家庭醫(yī)生個(gè)性化指導(dǎo)對老年高尿酸血癥患者的影響

摘 要 目的：評價(jià)家庭醫(yī)生個(gè)性化指導(dǎo)對老年高尿酸血癥（HUA）患者的影響。方法：本研究納入體檢發(fā)現(xiàn)的198名老年無癥狀HUA患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組有100例，其中男性65例，女性35例，平均年齡（70.31±5.07）歲；對照組有98例，其中男性62例，女性36例，平均年齡（70.89±6.49）歲。試驗(yàn)組的家庭醫(yī)生由專科醫(yī)生進(jìn)行HUA規(guī)范化診療培訓(xùn)，根據(jù)患者的基本資料制定個(gè)性化指導(dǎo)包括健康教育、飲食和運(yùn)動指導(dǎo)、降尿酸藥物治療并定期電話、面訪等隨訪指導(dǎo)。對照組由門診醫(yī)生按照目前常規(guī)的健康指導(dǎo)、降尿酸藥物治療進(jìn)行管理，無定期隨訪。結(jié)果：干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組和對照組干預(yù)后血尿酸（UA）均較干預(yù)前有所下降，但試驗(yàn)組干預(yù)后的UA水平顯著低于對照組[（411.57±68.55）mmol/L比（431.75±70.05）mmol/L，P<0.05]。干預(yù)后試驗(yàn)組的空腹血糖、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、體重指數(shù)均明顯降低（P<0.05），對HUA的認(rèn)知及健康行為執(zhí)行情況顯著高于對照組，對家庭醫(yī)生的滿意度也顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生對老年無癥狀HUA患者開展個(gè)性化指導(dǎo)，可在降低UA的同時(shí)，有效改善HUA患者血糖、血壓、血脂、體重指數(shù)，降低發(fā)生痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，改善HUA患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞 高尿酸血癥；家庭醫(yī)生；個(gè)性化指導(dǎo)

中圖分類號：R589.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）10-0054-04

引用本文 謝麗鋒， 蘇朝霞， 李燕， 等. 家庭醫(yī)生個(gè)性化指導(dǎo)對老年高尿酸血癥患者的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（10）： 54-57.

基金項(xiàng)目：中國社區(qū)健康聯(lián)盟護(hù)理中心資助項(xiàng)目（N-PSBH2021-22）

Effect of individualized guidance of family doctors for elderly patients with hyperuricemia

XIE Lifeng， SU Zhaoxia， LI Yan， WANG Yi， LU Ying， CAO Gang

（General Practice Department of Zhujing Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201599， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of individualized guidance of family doctors on elderly patients with hyperuricemia（HUA）. Methods： A total of 198 elderly patients with asymptomatic HUA detected by physical examination were enrolled in this study， and divided into an experimental group and a control group with the random number table method. The experimental group had 100 cases， among them， there were 65 males and 35 females， and the average age was （70.31±5.07） years； the control group had 98 cases， among them， there were 62 males and 36 females， and the average age （70.89±6.49） years. In the experimental group， the family doctors were trained by specialists in the standardized diagnosis and treatment of HUA， and individualized guidance was formulated according to the basic data of patients， including health education， diet and exercise guidance， uric acid-lowering drug treatment， and regular follow-up guidance by telephone and face-to-face visits. The control group was managed by outpatient doctors according to the current routine health guidance and uric acid-lowering drug treatment， without regular follow-up. Results： After 6 months of intervention， uric acid（UA） decreased in both groups， but the UA level in the experimental group was significantly lower than that in the control group（411.57±68.55 μmol/L vs 431.75±70.05 μmol/L， P<0.05）. After intervention fasting plasma glucose， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， total cholesterol， low density lipoprotein and body mass index in the experimental group decreased significantly（P<0.05）， and the cognition of HUA and the implementation of health behaviors in the experimental group were significantly higher than those in the control group， and the satisfaction of family doctors was also significantly better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The individualized guidance provided by family doctors to elderly HUA patients can effectively improve blood glucose， blood pressure， blood lipids and body mass index， reduce the risk of developing gout， and improve the prognosis of HUA patients， while reducing UA.

KEY WORDS hyperuricemia； family doctor； personalized guidance

流行病學(xué)調(diào)查顯示高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）患病率逐年增高[1]，血尿酸（uric acid，UA）濃度與痛風(fēng)的發(fā)生具有較強(qiáng)的線性關(guān)系[2]。許多證據(jù)表明，HUA和痛風(fēng)是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是過早死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[3]。但目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對社區(qū)老年人血UA的規(guī)范化管理方面存在不足，社區(qū)老年人對HUA和痛風(fēng)的認(rèn)識也存在著較大的問題[4]。本研究旨在評估家庭醫(yī)生個(gè)性化指導(dǎo)對老年無癥狀HUA患者的干預(yù)效果，為今后的臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

從上海市金山區(qū)朱涇社區(qū)老年（≥60歲）健康體檢人群中隨機(jī)抽取5個(gè)村、居委會共210例符合HUA診斷的無癥狀患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組各105例。研究過程中，試驗(yàn)組失訪5人，對照組失訪7人，故本研究最終納入198例對象：試驗(yàn)組100例，其中男性65例，女性35例，平均年齡（70.31±5.07）歲；對照組98例，其中男性62例，女性36例，平均年齡（70.89±6.49）歲。兩組性別和平均年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合HUA診斷的老年體檢人群；（2）知情同意且溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）心力衰竭、肝腎功能衰竭者；（3）患者及家屬不配合者。

HUA診斷根據(jù)《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》定義：當(dāng)體溫為37 ℃，血清單鈉尿酸鹽的飽和溶解度404.5 μmol/L，日常飲食下非同日2次血尿酸>420 μmol/L[5]。

1.2 方法

試驗(yàn)組：由上級醫(yī)院專科醫(yī)生對試驗(yàn)組家庭醫(yī)生進(jìn)行HUA規(guī)范化診療的培訓(xùn)，家庭醫(yī)生根據(jù)健康信息調(diào)查結(jié)果對患者資料做基本分析，針對患者健康信息尋找引發(fā)UA水平異常升高的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行針對性干預(yù)，如發(fā)放《高尿酸血癥防治手冊》、開展講座講解常見食物嘌呤含量并進(jìn)行飲食指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者保證每天飲水量在2 000～3 000 mL，尿量每天達(dá)2000 mL、鼓勵(lì)HUA患者堅(jiān)持適量運(yùn)動，建議每周至少進(jìn)行30 min/d中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，運(yùn)動中應(yīng)當(dāng)避免出汗過多和劇烈運(yùn)動[5]。每月上半月開展門診或上門隨訪，下半月開展電話隨訪，監(jiān)督患者飲食、運(yùn)動等執(zhí)行情況，提醒規(guī)范服藥和規(guī)律復(fù)查。若隨訪過程中出現(xiàn)病情控制不佳或藥物不良反應(yīng)時(shí)家庭醫(yī)生可通過“醫(yī)聯(lián)體”進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。對照組：由全科醫(yī)生按照目前常規(guī)的健康指導(dǎo)，由患者自由選擇門診醫(yī)生，無定期隨訪。試驗(yàn)組和對照組患者均根據(jù)病情接受常規(guī)藥物治療和用藥指導(dǎo)，參考《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》進(jìn)行降尿酸藥物治療，降尿酸藥物主要為苯溴馬隆、非布司他。兩組患者干預(yù)前后分別進(jìn)行問卷調(diào)查，對比患者對HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)及危害的知曉情況，飲食、運(yùn)動、遵醫(yī)囑等健康行為的執(zhí)行情況，以及對家庭醫(yī)生的滿意度。

本研究已通過倫理委員會倫理審核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者血液指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、UA、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、右側(cè)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、右側(cè)舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。試驗(yàn)組患者在家庭醫(yī)生個(gè)性化指導(dǎo)后UA、FPG、SBP、DBP、TC、LDL-C、BMI與干預(yù)前比較均有不同程度的下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。對照組干預(yù)后UA與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。干預(yù)后試驗(yàn)組UA、FPG、SBP、TC、LDL-C、 BMI與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），TG和HDL-C的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后HUA認(rèn)知、健康行為及對家庭醫(yī)生滿意度對比

干預(yù)后試驗(yàn)組對HUA的認(rèn)知及健康行為執(zhí)行情況顯著高于對照組，對家庭醫(yī)生的滿意度也顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

3 討論

HUA在發(fā)病初期因無明顯癥狀常無法引起患者的重視。國內(nèi)外研究表明，HUA不僅是痛風(fēng)的病理生理基礎(chǔ)，同時(shí)也與高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、心腦血管疾病、腎臟疾病密切相關(guān)[6-10]。目前社區(qū)醫(yī)生對于HUA的規(guī)范化診治仍有欠缺。北京月壇地區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示全科醫(yī)護(hù)人員HUA規(guī)范化診治的掌握率為73%，并且只有46.4%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到進(jìn)行HUA健康教育的重要性；過去一年內(nèi)僅45.2%的醫(yī)護(hù)人員曾參與對轄區(qū)居民開展的，以HUA為主題的健康教育講座[11]。該研究顯示社區(qū)居民對于HUA防治知識的知曉率僅約33.2%，并且有95.5%的居民有進(jìn)一步了解HUA健康知識的需求[11]。中國高尿酸血癥與痛風(fēng)指南建議所有的HUA患者控制體重、規(guī)律運(yùn)動；限制酒精及高嘌呤、高果糖飲食的攝入；鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水；不推薦也不限制豆制品（如豆腐）的攝入[5]。本研究邀請上級醫(yī)院專科醫(yī)生對試驗(yàn)組的家庭醫(yī)生進(jìn)行HUA規(guī)范化診療培訓(xùn)，家庭醫(yī)生根據(jù)HUA患者的基本信息制定了不同的干預(yù)方案，如開展健康講座及飲食和運(yùn)動指導(dǎo)，并定期隨訪。對照組由全科醫(yī)生按照目前常規(guī)的健康指導(dǎo)，由患者自由選擇門診醫(yī)生，無定期隨訪。兩組患者根據(jù)診療指南合理應(yīng)用降尿酸藥物及其他合并癥（如高血壓、糖尿病、高脂血癥）的藥物治療。結(jié)果顯示試驗(yàn)組和對照組干預(yù)后UA水平下降均較干預(yù)前有所下降，但試驗(yàn)組干預(yù)后的UA水平下降比對照組更加顯著，這與其他相關(guān)研究結(jié)果一致[12]；且試驗(yàn)組的FBG、SBP、TC、LDL-C、BMI均低于對照組，對HUA的認(rèn)知以及健康行為執(zhí)行情況顯著高于對照組，對家庭醫(yī)生的滿意度也顯著優(yōu)于對照組，其主要原因?yàn)樵囼?yàn)組的家庭醫(yī)生通過健康教育改善了HUA患者的疾病認(rèn)知水平；通過飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)改善了其生活方式；通過合理的應(yīng)用藥物改善了HUA患者血尿酸、血糖、血壓、血脂等指標(biāo)。由于社區(qū)老年HUA患者因?qū)τ贖UA的危害性和嚴(yán)重程度認(rèn)識不足而遵醫(yī)行為較差，主動就醫(yī)率較低[13]。本研究通過定期面訪或電話隨訪有效提高了HUA患者的規(guī)范治療及遵醫(yī)行為，提高了患者對家庭醫(yī)生的滿意度。

綜上所述，經(jīng)過家庭醫(yī)生對老年HUA患者采取個(gè)性化指導(dǎo)，可在降低尿酸的同時(shí)，有效改善HUA患者血糖、血壓、血脂、BMI，預(yù)防HUA進(jìn)展為痛風(fēng)，改善HUA患者的預(yù)后。家庭醫(yī)生是我國社區(qū)慢性病防治的主要負(fù)責(zé)人，家庭個(gè)性化指導(dǎo)方案在社區(qū)診療中具有實(shí)用的價(jià)值。

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