新型交叉頰面管對第二前磨牙拔除后的支抗效果評估

摘要：目的 評價新型交叉頰面管（XBT）關閉上頜第二前磨牙拔牙間隙支抗控制的臨床效果。方法 選取15例牙列中重度擁擠、骨性Ⅰ類、上頜第二前磨牙缺失或臨床檢查難以保留的青少年患者，應用生理性支抗技術，減數上頜第二前磨牙，解除擁擠、內收前牙。治療前后拍攝頭顱側位片并進行頭影測量，觀察與磨牙支抗和前牙內收相關的骨性、牙性指標變化。結果 所有患者治療結束后牙齒排列整齊，咬合關系良好，側貌改善。治療前后，骨性指標∠SNA、∠SNB、∠ANB和垂直向高度∠MP-SN變化差異無統計學意義（P＞0.05）。牙性指標上下頜中切牙角度∠U1-SN、∠U1-NA、∠L1-MP、∠L1-NB減小，∠U1-L1增大（P＜0.05）；上切牙切緣點遠中移動（P＜0.05），上切牙根尖點和上頜磨牙位置無明顯改變。結論 應用新型交叉頰面管有利于青少年患者關閉上頜第二前磨牙拔牙間隙的支抗控制。

關鍵詞：正畸支抗；青少年；新型交叉頰面管；第二前磨牙拔除

中圖分類號：R783.5 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20240487

Evaluation of the anchorage effect of a new cross buccal tube in the treatment of second premolar extraction

ZHANG Xinyun1， HAN Yichen1， JIANG Hao2， ZHANG Mingcan1△

1 Department of Orthodontics， Binhai New Area Tanggu Stomatology Hospital， Tianjin 300450， China;

2 Department of Stomatology， Tianjin Fifth Central Hospital

△Corresponding Author E-mail： zmcfirst@126.com

Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of using a new cross buccal tube （XBT） to close the extraction gap of the maxillary second premolar and control the anchorage. Methods Fifteen adolescent patients with moderate to severe crowding， skeletal Class Ⅰ， missing maxillary second premolars or difficult to retain during clinical examination were selected. PASS orthodontic technique was used to reduce the number of maxillary second premolars to relieve crowding and retract the anterior teeth. Before and after treatment， head lateral images were taken and cephalometric measurements were taken. Changes of bone and dental indexes related to molar anchorage and anterior adduction were observed. Results After treatment， teeth of all patients were arranged neatly， the occlusion relationship was good and the profile was improved. Before and after treatment， there were no significant changes in bone indicators such as ∠SNA， ∠SNB and ∠ANB （P＞0.05）. There was no significant change in vertical height ∠MP-SN （P＞0.05）. The angle of the upper and lower central incisors， ∠U1-SN， ∠U1-NA， ∠ L1-MP and ∠L1-NB decreased significantly， while ∠U1-L1 increased significantly （P＜0.05）. The upper incisor margin point moving towards the distal （P＜0.05）， and there was no significant change in the position of the upper incisor root apex and first molar （P＞0.05）. Conclusion The application of the new cross buccal tube is beneficial for adolescent patients to control the occlusion of the extraction gap of the maxillary second premolar.

Key words： orthodontic anchorage procedures; adolescent; new cross buccal tube; second premolar extraction

牙列擁擠是臨床常見的錯畸形，對于牙列中重度擁擠或切牙唇傾的患者，減數第一前磨牙常是治療首選［1］。但是，此類患者中有些人的第一前磨牙無異常，第二前磨牙先天缺失或由于各種原因難以保留，導致治療中無法選擇理想的拔牙牙位，而磨牙需要更強的支抗控制，以便解除牙列擁擠和內收前牙。傳統加強支抗方法（如口外弓）舒適性較低，種植體輔助支抗存在脫落等風險［2］。本研究使用生理性支抗（physiologic anchorage spee-wire system，PASS）矯治技術，應用新型交叉頰面管（cross buccal tube，XBT）和低摩擦自鎖托槽輔助增強矢狀向控制，通過分析矯治前后的頭影測量數據，探究應用新型交叉頰面管關閉第二前磨牙拔牙間隙的支抗控制效果，以期為正畸治療提供一種可行的增強支抗控制方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2021年8月就診于天津市濱海新區塘沽口腔醫院正畸科的青少年患者15例，其中男7例，女8例，年齡10～14歲，平均（12.0±1.5）歲。納入標準：均角，骨性Ⅰ類，磨牙關系中性，上下牙列中重度擁擠，上頜第二前磨牙缺失或臨床檢查難以保留，頭影測量顯示切牙長軸角度大于正常范圍，上頜強支抗需求，下頜強、中支抗需求，牙周組織健康，顳下頜關節無異常［3］。所有患者或其家屬均簽署知情同意書，并經濱海新區塘沽口腔醫院倫理委員會論證通過。

1.2 方法 通過正畸專科檢查，15例患者中5例減數上頜第二乳磨牙，10例減數上頜第二前磨牙，下頜減數第一前磨牙進行矯正。使用XBT頰面管（浙江杭州新亞醫療科技股份有限公司）以及自鎖托槽（GAC，美國Dentsply公司），治療開始時將0.012英寸（1英寸=2.54 cm）NiTi絲入上頜-25°XBT頰管的后傾管中，維持磨牙的后傾狀態。逐步更換到0.018英寸NiTi絲，此時NiTi絲仍然入后傾管以維持磨牙的后傾。隨后粘接第一前磨牙和第二磨牙的托槽，上頜弓絲從0.018英寸NiTi圓絲更換至0.018英寸澳絲，下頜逐步更換0.016×0.022、0.017×0.025、0.018×0.025英寸NiTi方絲和不銹鋼方絲，上頜弓絲上增加生理性spee氏曲度，下頜增加反spee氏曲度，關閉縫隙階段將第一磨牙、第二磨牙連結成為一個整體，進一步增強支抗。所有患者均未使用口外弓、種植體輔助支抗等增強支抗手段。

1.3 數據測量及分析 治療前后均由同一位醫生拍攝頭顱側位片，每項指標測量3次，取平均值。使用Uceph軟件進行矯治前后頭影的測量。選取12項指標進行測量分析，包括①骨性測量指標：∠SNA（由蝶鞍中心、鼻根點和上牙槽座點構成的角），∠SNB（由蝶鞍中心、鼻根點和下牙槽座點構成的角），∠ANB（由上牙槽座點、鼻根點和下牙槽座點構成的角），∠MP-SN（下頜平面與前顱底平面交角）。②牙性測量指標：∠U1-L1（上頜中切牙長軸與下頜中切牙長軸交角），∠U1-NA（上頜中切牙長軸與鼻根點-上牙槽座點連線交角），∠U1-SN（上頜中切牙長軸與SN平面相交的下內角），∠L1-MP（下頜中切牙長軸與下頜平面相交的上內角），∠L1-NB（下頜中切牙長軸與鼻根點-下牙槽座點連線交角），UM-RL距（上頜第一磨牙近中頰尖至RL的距離），U1E-RL距（上切牙切緣點至RL的距離），U1A-RL距（上切牙根尖點至RL的距離）。測量指標示意見圖1。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用[x] ±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 矯治效果 15例患者的平均治療時間（19.3±1.2）個月。矯治結束后所有患者牙齒排列整齊，咬合關系良好，側貌改善。頭影測量結果顯示，矯治后骨性指標∠SNA、∠SNB、∠ANB和垂直向高度∠MP-SN變化差異無統計學意義（P＞0.05）。牙性指標矯治后上下頜中切牙角度∠U1-SN、∠U1-NA、∠L1-MP、∠L1-NB減小，∠U1-L1增大（P＜0.05），上下切牙內收；上切牙切緣和根尖向遠中平均移動4.75 mm和0.34 mm，其中U1E-RL距減小（P＜0.05），U1A-RL距差異無統計學意義（P＞0.05），切牙移動方式主要為傾斜移動；上頜磨牙位置UM-RL距差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 典型病例 患者，女，12歲，主訴牙齒不齊，閉唇費力，突面型，上下牙列均存在中重度擁擠，前牙唇傾，上頜第二前磨牙先天缺失，拔除上Ⅴ下4，采用XBT頰面管、GAC自鎖托槽矯治后上下頜牙齒排列整齊，覆" 覆蓋正常，雙側磨牙及尖牙關系均為中性，中線對正，矯正前后面像、口內像及影像學變化見圖2—5。

3 討論

對于正畸矯治設計中拔牙牙位的選擇，一般認為靠前拔牙主要解決牙弓前段的擁擠和前突問題，有些情況下能在不增加其他輔助支抗手段下盡可能解決前牙段問題，而靠后拔牙有利于磨牙的移動，在調整頜間關系和糾正長寬高不協調上具有優勢［4］。許天民等［5］研究發現，拔除第一前磨牙可明顯減小前牙突度和傾斜度，而拔除第二前磨牙后的軟組織改變則與不拔牙矯治相近。與拔除第二前磨牙相比，拔除第一前磨牙會對面部輪廓產生更大的影響［6］。另有研究分析26例拔除第二前磨牙患者切牙和磨牙的位置變化后發現，相對于治療后咬合面，上下頜切牙切緣舌向平均移動3.3 mm和2.9 mm，上下頜第一磨牙近中平均移動3.2 mm和3.4 mm，前牙和后牙幾乎相等地占據了拔牙空間［7］。本研究選擇的病例上頜在解除擁擠內收前牙時均需要較強的矢狀向支抗控制，治療前后頭影測量顯示，與上下切牙唇傾度有關的指標在矯治后發生了明顯變化，∠U1-L1增大，∠U1-SN與∠L1-MP減小，上下前牙的唇傾度得到明顯改善。本研究結果顯示，上切牙切緣點向遠中平均移動了4.75 mm，上第一磨牙頰尖向近中平均移動了0.77 mm，表明上頜在XBT頰管備抗下拔牙間隙大部分用于前牙內收，磨牙近中移動占拔牙間隙1/3以下，符合正畸強支抗的要求。

本研究所選病例均為青少年患者，除關閉間隙引起的機械性支抗喪失，在生長過程中也存在生理性支抗的喪失。由于牙列的生長發育及牙周韌帶的牽引，磨牙會出現前傾型的近中移動［8］。因此對于青少年患者尤其需要強支抗控制，治療開始時就應該采取支抗控制措施。使用XBT頰面管矯治開始的第１根弓絲插入后傾管中磨牙就受到一個持續輕微的后傾力，在弓絲入主管后繼續增加生理性spee氏曲度，整個治療周期都在維持磨牙的后傾狀態［9］。因此治療后磨牙雖有近中移動，但是磨牙始終處于后傾狀態的整體運動，也減少了支抗的丟失。重疊圖顯示生長發育期的患者上下頜均可見向前下方的生長，但是磨牙在后傾力的維持下整體未發生明顯近中傾斜，提示支抗控制效果良好。

在牙齒拔除后，牙弓中剩余的牙齒會自發移動，在內外力的作用下以建立新的平衡，這種調整被稱為“生理漂移”［10］。影響生理漂移的因素很多，其中由于上頜骨的多孔性，與下頜相比，發生生理漂移速度可能更快［11］。牙列擁擠對尖牙在水平和垂直方向上的漂移有積極影響，前牙擁擠越嚴重，尖牙在擠壓下遠中傾斜、遠中移動越快，青少年人群有更明顯的漂移現象［12］。Alexander［13］主張推遲下牙弓的托槽粘接，利用自然漂移來緩解前部擁擠，這意味著戴上固定矯治器后牙齒沿著弓絲滑動的阻力將影響尖牙向后滑動，但是建議上牙列盡快佩戴固定的矯治器來控制磨牙，使上頜磨牙受到一個力或力矩來抵抗這種向前漂移的趨勢。XBT頰管可以防止磨牙從第1根細NiTi弓絲向前漂移。同時在低摩擦的情況下誘導尖牙沿著弓絲向后滑動，就可以更快地緩解前部擁擠，而不用尖牙向后結扎，從而減少支抗消耗。對于上頜初始擁擠度大的青少年患者，雖然是拔除第二前磨牙，上頜尖牙在唇肌和自鎖托槽低摩擦力的作用下發生遠中漂移，提高了矯治效率。因此建議患者在治療的同時也進行唇肌功能訓練，但是對于成年患者是否能得到類似的治療效果，還需要進一步研究。

關于PASS矯治對垂直方向控制的研究并不多。有研究顯示，Ⅰ類患者拔除第一和第二前磨牙治療后的垂直向變化沒有顯著差異，拔除第二前磨牙使磨牙向前移動來閉合咬合這種理念是無效的［14］。拔除第二前磨牙并不意味下頜平面角一定減小，若不進行垂直向支抗控制，磨牙在間隙關閉時伸長會導致下頜骨順時針旋轉。常見的垂直向支抗控制裝置有橫腭桿、J鉤、舌力介導器、種植釘等［15］。XBT頰管加載在磨牙上的后傾力矩使磨牙后傾直立，有助于消除后牙支點，同時尖牙早期遠中移動為前牙排齊和壓低提供了空間，能夠防止上前牙唇傾和伸長，能更好地控制上前牙的位置［16］。對于下頜磨牙而言，拔除前磨牙以后，下頜第一、二磨牙在搖椅弓的作用下發生遠中直立，可防止在關閉間隙時磨牙發生近中傾斜，使遠中牙尖早接觸從而加大面高。對于下頜需要前牙壓低及磨牙直立的患者，下頜磨牙可選擇具有虛擬開口的頰管，使下頜磨牙占據主導力矩［17］。本研究下頜平面角平均增加0.48°，并且所選病例為均角病例，下頜輕微后旋影響不大。但有研究指出PASS矯治系統僅適用于輕中度高角、無需絕對壓低磨牙的病例。對于需要絕對壓低磨牙者還需配合額外的垂直向控制手段，例如種植支抗改善（牙合）平面和面下1/3高度［18］。

綜上，青少年患者使用新型交叉頰面管在治療開始階段就應進行生理性支抗預備，這將有利于關閉第二前磨牙拔牙間隙過程的支抗控制。應用新型交叉頰面管有望成為正畸治療過程中增強后牙支抗的手段。

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（2024-04-18收稿 2024-05-19修回）

（本文編輯 胡小寧）