腰硬聯合麻醉對高齡髖關節手術患者術后譫妄及血清NLR MLR PLR的影響

【摘要】 目的 探究腰硬聯合麻醉對高齡髖關節手術患者術后譫妄及血清中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil- lymphocyte ratio，NLR）、單核細胞與淋巴細胞比值（monocyte-lymphocyte ratio，MLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）的影響。方法 選取2022年1月—2024年5月上高縣中醫院收治的60例高齡髖關節手術患者為研究對象，根據不同麻醉方式分為對照組和觀察組，每組30例。對照組采用全身麻醉，觀察組采用腰硬聯合麻醉。對比2組不同時間點（手術開始時、術后拔管時、拔管后10 min）血壓、心率以及血氧飽和度，麻醉優良率，術后2 h、術后12 h、術后24 h疼痛情況，術后譫妄發生率和程度，術前及術后24 h NLR、MLR、PLR水平，不良反應發生情況。結果 手術開始時和拔管后10 min，2組血壓、心率水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后拔管時，觀察組血壓、心率水平低于對照組（Plt;0.05）。手術開始時、術后拔管時、拔管后10 min，2組血氧飽和度水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。觀察組麻醉優良率高于對照組（Plt;0.05）。術后2 h，2組疼痛評分對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后12 h、術后24 h，觀察組疼痛評分均低于對照組（Plt;0.05）。觀察組術后譫妄發生率低于對照組，程度輕于對照組（Plt;0.05）。術后24 h，觀察組血清NLR、MLR、PLR水平均低于對照組（Plt;0.05）。觀察組不良反應總發生率低于對照組（Plt;0.05）。結論 對高齡髖關節手術患者實施腰硬聯合麻醉可提高麻醉優良率，降低患者術后譫妄發生率，減輕術后疼痛，降低血清NLR、MLR、PLR水平，安全可靠，值得推廣。

【關鍵詞】 高齡髖關節手術；腰硬聯合麻醉；術后譫妄；中性粒細胞與淋巴細胞比值；單核細胞與淋巴細胞比值；血小板與淋巴細胞比值

文章編號：1672-1721（2024）26-0015-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R614

對于髖關節重度骨關節病以及股骨頸骨折等骨科疾病患者，臨床一般選擇髖關節置換術治療。高齡患者存在不同程度的神經系統功能和運動功能衰退情況，對麻醉的耐受性下降，術后譫妄的發生風險增加[1]。圍術期如何防治譫妄發生為麻醉醫師關注重點的問題之一。腰硬聯合麻醉為一種新型麻醉阻滯技術，可通過較少的局部麻醉藥物獲得最佳的麻醉阻滯效果。局部麻醉藥物中毒的發生率低，麻醉時間不受限制[2]。本研究旨在探究腰硬聯合麻醉對高齡髖關節手術患者術后譫妄及血清NLR、MLR、PLR的影響，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2024年5月上高縣中醫院收治的60例高齡髖關節手術患者為研究對象，根據不同麻醉方式分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男性20例、女性10例；年齡76～78歲，平均（76.71±0.22）歲。觀察組中男性19例、女性11例，年齡75～78歲，平均（76.08±0.28）歲。2組一般資料對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。患者及其家屬均悉知本研究并簽署知情同意書。

納入標準：（1）明確診斷為髖關節炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死[3]；（2）以單側髖作為手術部位；（3）術前麻醉分級評估結果為Ⅰ級—Ⅲ級；（4）年齡≥75歲；（5）配合度高。

排除標準：（1）存在其他系統嚴重疾病；（2）伴有精神疾病或認知障礙，影響術后測試；（3）存在手術禁忌或麻醉禁忌；（4）伴有凝血功能障礙；（5）存在中樞神經系統疾病；（6）伴有嚴重肝腎功能不全。

1.2 方法

2組均開展術前準備工作。麻醉前指導患者戒酒、禁食。患者入室后，為患者開放靜脈通路，根據患者實際情況給予乳酸林格液（陜西濟生制藥有限公司，國藥準字H20059425）300～500 mL。在整個麻醉期間需密切監測患者的生命體征，并給予患者面罩供氧。

對照組采用全身麻醉。為患者建立靜脈通路，麻醉誘導選擇0.5～1.0 μg/kg的右美托咪定（湖北億禾佳醫藥有限公司，國藥準字H20223096）、0.002～0.004 mg/kg的芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297）、0.1 mg/kg的維庫溴銨（河南省國藥醫藥集團有限公司，國藥準字H20067267）、1.0～2.5 mg/kg的丙泊酚（安徽華源醫藥集團股份有限公司，國藥準字H20051843）。術中結合患者情況追加適量的丙泊酚和維庫溴銨。給予患者七氟烷和芬太尼吸入維持麻醉。

觀察組采用腰硬聯合麻醉。為患者建立靜脈通路，患者取側臥位，于患者L2—3或L3—4間隙進行硬膜外穿刺。待穿刺成功后將腰麻針置入，直至可見腦脊液流出通暢時，給予患者質量分數0.5%的布比卡因（安徽華源醫藥集團股份有限公司，國藥準字H31022839）（2 mL質量分數0.75%的布比卡因+1 mL腦脊液或1 mL質量分數0.9%的氯化鈉注射液）注入，共1.5～2.5 mL。將腰麻針退出，向頭側位置置入硬膜外導管，深度為4 cm，結合手術情況適當追加質量分數0.5%的羅哌卡因（安徽華源醫藥集團股份有限公司，國藥準字H20203032）3～4 mL。

1.3 觀察指標

（1）比較2組不同時間點（手術開始時、術后拔管時、拔管后10 min）血壓、心率以及血氧飽和度水平。（2）麻醉優良率。優主要是指患者在術中未出現臟器牽拉痛，并且無自覺疼痛感，無惡心嘔吐和頭痛情況；良主要是指患者術中未出現臟器牽拉痛，伴有輕微惡心嘔吐或輕微疼痛感；差主要是指患者術中出現臟器牽拉痛，且伴有自覺疼痛，存在惡心嘔吐和頭痛情況[4]。麻醉優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.0%。（3）疼痛情況。選擇視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）對患者術后2 h、術后12 h、術后24 h的疼痛情況進行評估，完全不痛為0分，伴有難以忍受的疼痛為10分，由患者根據自身疼痛進行打分。

（4）術后譫妄發生率和程度。選擇譫妄分級評定量表（delirium rating scale-revised，DRS-R）和意識紊亂測評法（confusion assessment method，CAM）對患者術后7 d內譫妄的發生率和程度進行評估。DRS-R量表包含15個維度，選擇4級評分法進行評定，得分越高表示患者譫妄癥狀越嚴重。CAM量表主要評估患者術后知覺、思維和注意力情況，得分≥22分表示患者術后存在譫妄。（5）血清NLR、MLR、PLR水平。于術前及術后24 h采集患者安靜狀態下外周靜脈血，樣本靜置10 min后送往檢驗科開展全血細胞的檢測，測定患者血液中性粒細胞、單核細胞、血小板、淋巴細胞的水平，并計算NLR、MLR、PLR。（6）不良反應。記錄患者術后尿潴留、肺不張、躁動、嗜睡等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.00統計學軟件處理數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點血壓、心率及血氧飽和度水平

手術開始時和拔管后10 min，2組血壓、心率水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后拔管時，觀察組血壓、心率水平低于對照組（Plt;0.05）；手術開始時、術后拔管時、拔管后10 min，2組血氧飽和度水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 麻醉優良率

觀察組麻醉優良率高于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 疼痛情況

術后2 h，2組VAS評分對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后12 h、術后24 h，觀察組VAS評分均低于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.4 術后譫妄發生率和程度

觀察組術后譫妄發生率低于對照組，譫妄程度輕于對照組（Plt;0.05），見表4。

2.5 血清NLR、MLR、PLR水平

術后24 h，觀察組血清NLR、MLR、PLR水平均低于對照組（Plt;0.05），見表5。

2.6 不良反應發生情況

觀察組不良反應總發生率低于對照組（Plt;0.05），見表6。

3 討論

髖關節骨折為老年人的常見骨折類型。若采用保守治療，患者需要長期臥床，可增加深靜脈血栓、胃腸道功能紊亂、肺部感染等并發癥發生風險，影響患者預后[5]。目前臨床對于髖關節骨折一般選擇手術方式治療。其中，髖關節置換術應用率十分高，成功率較高，約95%以上患者的人工髖關節使用壽命在10年以上，能使終末期退行性髖關節炎患者的生活質量得到改善，還能恢復患者髖關節功能。術后譫妄為髖關節置換術常見的并發癥。根據文獻報道，術后譫妄發生率為5%～61%，而引起該并發癥的原因較多，包括麻醉藥物、麻醉方式和疼痛等。高齡患者常合并多種慢性基礎性疾病，而麻醉方式能夠對患者預后造成直接影響，故選擇安全有效的麻醉方式十分重要[6-7]。

研究認為，有效的麻醉方式對于保障手術成功十分重要。臨床以往一般選擇全身麻醉，能夠維持手術過程中患者的血流動力學穩定，改善患者手術體驗，預防患者術后出現腰背部疼痛情況，對于椎管內麻醉困難、脊柱嚴重退變者更為有利。全身麻醉需要應用較大劑量的麻醉藥物，容易影響患者的神經功能，特別是高齡患者容易引起患者認知功能障礙[8]。腰硬聯合麻醉為椎管內麻醉，能夠減少麻醉藥物用量，控制麻醉平面，避免創傷性刺激向中樞神經的傳導，縮短麻醉起效時間，還能避免因單純蛛網膜下腔阻滯麻醉、全身麻醉對患者血流動力學造成的影響，彌補阻滯不全的缺點，避免患者生命體征的大幅波動。目前，臨床尚未明確髖關節術后患者發生譫妄的機制，但大多認為其發生與炎癥反應有密切聯系。研究表示，手術會對人體內環境的穩定造成一定影響，導致機體免疫級聯反應被激活，使得機體出現大量的炎癥介質，從而引發中樞神經系統炎癥反應，最終誘發譫妄[9]。臨床試驗表明，譫妄的發生與手術麻醉方式存在密切關聯；術后譫妄可延長患者住院時間，增加患者經濟壓力，與患者術后短期、遠期的病死率均呈現正相關性。

淋巴細胞、單核細胞和中性粒細胞為臨床常用的血液學檢測指標。有研究表明，NLR、MLR、PLR水平與機體炎癥狀態存在密切的聯系。研究認為，髖部骨折易導致機體出現全身炎癥反應，可激活體內大量的炎癥相關細胞。中性粒細胞一旦被激活，容易導致髓過氧化物酶、蛋白水解酶、氧的釋放，進而對血腦屏障造成破壞，損傷大腦，導致細胞凋亡的速度加快，誘發譫妄。血小板能夠促進多種炎癥介質的釋放與合成，導致炎癥反應加重[10]。單核細胞主要來源于人體骨髓中的造血干細胞，在免疫反應中具有重要作用。當機體出現疾病或炎癥反應時，MLR水平會出現相應的變化。本研究中，術后24 h，觀察組血清NLR、MLR、PLR水平均低于對照組（Plt;0.05），說明腰硬聯合麻醉能夠改善高齡髖關節手術患者機體炎癥狀態。

本研究中，觀察組的各項指標均優于對照組（Plt;0.05）。究其原因，腰硬聯合麻醉操作簡單，主要通過在椎管的蛛網膜下腔或硬膜外腔注入麻醉藥物阻滯患者的脊神經，使該神經所支配的相應區域產生麻醉效果，不會對人體循環功能和呼吸功能造成影響，可避免氣管插管過程中出現不良反應[11]。

綜上所述，對高齡髖關節手術患者實施腰硬聯合麻醉可提高麻醉優良率，降低患者術后譫妄發生率，減輕術后疼痛，降低血清NLR、MLR、PLR水平，且安全性高，值得推廣。

參考文獻

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（編輯：徐亞麗）