甲狀腺癌頸部淋巴結轉移評估及其對頸側區淋巴結清掃的研究進展

[摘要]"甲狀腺癌是常見的惡性腫瘤，常通過淋巴結轉移。手術是甲狀腺癌最主要的治療手段。術前超聲是常用檢查手段，CT、超聲聯合CT也越來越受重視，超聲聯合CT檢查的敏感度、特異性、準確度均高于單個檢查方法。頸側區淋巴結包括Ⅱ區、Ⅲ區、Ⅳ區和Ⅴ區，涉及范圍廣，若清掃過小或過大，均不利于患者。故準確的術前評估頸部淋巴結有利于手術方式及淋巴結清掃范圍的抉擇，進而有助于提高術后患者的生存率和生活質量。

[關鍵詞]"甲狀腺癌；頸部淋巴結轉移；頸側區淋巴結清掃；超聲；CT

[中圖分類號]"R653""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.032

1""前言

甲狀腺癌是內分泌系統中最常見的惡性腫瘤，其發病率和死亡率呈逐年上升趨勢[1]。甲狀腺癌可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中乳頭狀癌的發病率最高，超過90%[2]。淋巴結轉移在腫瘤進展中十分常見，并影響其局部復發風險和死亡率[3]。乳頭狀癌患者10年內頸側區淋巴結轉移率為3.7%～10.1%，復發率為12.5%[3]。

頸部淋巴結分區[4]：Ⅰ區，頦下區和頜下區淋巴結；Ⅱ區，頸內靜脈淋巴結上組；Ⅲ區，頸內靜脈淋巴結中組；Ⅳ區，頸內靜脈淋巴結下組；Ⅴ區，頸后三角區；Ⅵ區（中央區），氣管周圍淋巴結；Ⅶ區，胸骨上凹下至前上縱隔淋巴結。甲狀腺癌淋巴結一般先轉移至中央區（Ⅵ區），再轉移至頸側區，極少數轉至其他區[5]。少數淋巴結轉移不經過中央區，直接轉移至頸側區，該轉移方式稱為跳躍式轉移，發生率為1.6%～21.8%[6]。淋巴結轉移可影響臨床分期及治療方案，而目前甲狀腺癌最主要的治療方案是手術治療，故術前準確評估頸部淋巴結轉移對手術方式及淋巴結清掃范圍的選擇意義重大[7-8]。手術方式及淋巴結清掃范圍的選擇對患者預后、生活質量、復發等都有影響。手術范圍過小增加局部復發及轉移的概率，手術范圍過大則增加治療相關并發癥的概率，如甲狀旁腺功能減退、喉返神經損傷等[5]。頸側區淋巴結包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結，若將其清掃，手術范圍極廣，患者的生活質量隨之下降。因此，通過術前影像學手段對頸部淋巴結進行評估至關重要。目前，超聲是甲狀腺癌術前檢查最常用的方法，特異性也較高。研究顯示CT對發現甲狀腺癌頸部淋巴結轉移有重要價值[9]。本文將分別評估術前超聲、CT、超聲聯合CT的甲狀腺癌頸部淋巴結轉移特點，為術中是否行頸側區淋巴結清掃提供參考。

2""甲狀腺癌頸部淋巴結轉移評估

2.1""超聲

超聲具有操作方便、重復性好、無創、經濟、高效等優點。常規超聲下，正常的頸部淋巴結表現為：橢圓形或扁圓形；長徑5～20mm，短徑2～5mm，縱橫比gt;2；包膜光滑；淋巴結內血管分布為細小淋巴門型及無血流信號型；中央淋巴門結構清晰，皮髓質分界清晰通常呈低回聲[7]。而頸部轉移性淋巴結在超聲下的特征為：圓形或類圓形；縱橫比lt;2；淋巴結融合，形態不規則；血流信號；淋巴門結構消失或欠清，皮髓質結構消失或不清；點狀鈣化；囊性變，液化壞死；內部回聲不均勻或高回聲[10]。

惡性腫瘤具有無限增殖能力，既可通過大量增殖取代正常細胞和結構，如淋巴門結構被取代，表現為淋巴門結構消失或欠清，也可通過大量增殖使原有的橢圓形結構變成圓形或類圓形、縱橫比變小等。此外，惡性腫瘤常表現為浸潤性生長，若腫瘤生長突破包膜，則表現為包膜邊界不清，形態不規則；若由皮質浸潤至髓質，則表現為皮髓質結構消失或不清等；若浸潤至鄰近淋巴結，則表現為淋巴結融合等。由于腫瘤細胞生長速度快，所需營養和氧氣也隨之增多，因此腫瘤區產生大量新生血管，故超聲下常表現為血流信號改變。若血液供應不足，則導致局部液化壞死，即囊性變。若腫瘤細胞生長不平衡，發生梗死，則導致鈣鹽沉積，此外某些腫瘤細胞自身也會分泌一些物質導致鈣化形成[11-13]。了解正常頸部淋巴結和甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的超聲特征及其形成原因，有助于綜合評估淋巴結狀態，進而為術前超聲評估提供參考價值。

2.2""CT

CT的抗干擾能力強，不受氣體和骨骼影響，具有空間分辨能力，有利于探查氣管食管后方、咽旁、咽后間隙、縱隔等區域的淋巴結及其組織間隙，也有利于呈現淋巴結的數目、大小、位置、密度、范圍等，還能輔助穿刺活檢等[14]。正常頸部淋巴結在CT下表現為扁圓性或類圓形小結節、邊緣光滑、內部密度均勻；而頸部轉移性淋巴結在CT下則表現為圓形或類圓形、縱橫比lt;2、包膜邊界不清、血流豐富、顆粒狀鈣化、形態不規則、囊變壞死區等[15]。兩者在CT下表現不同，與腫瘤細胞增殖、浸潤性生長、血管形成等生物學特征有關[16]。

普通CT可觀察淋巴結大小、數目、位置、形態等，優點是價格便宜、速度快等；而增強CT是在靜脈內注射造影劑，增加病變組織與正常組織之間的對比度，分辨出轉移與非轉移淋巴結，并發現CT平掃不能顯示的病灶，明確其邊界和范圍，有利于鑒別良惡性及觀察血運情況等[17]。增強CT掃描包括平掃和動脈期、靜脈期、延遲期的掃描。劉文華等[18]認為靜脈期CT值影響頸部淋巴結轉移，動脈期CT的敏感度和特異性較靜脈期高，表明研究不同時期的增強CT圖像有一定價值。

2.3""超聲聯合CT

超聲和CT對評估甲狀腺癌頸部淋巴結轉移各有其利弊。超聲是主觀成像手段，受操作者的經驗和技術影響較大，此外，超聲抗干擾能力較弱，空間分辨率低，且由于氣管上有甲狀腺附著，超聲對中央區淋巴結的敏感度相對較低[19]。而CT是客觀成像手段，不受操作者的經驗和技術影響，但若轉移性淋巴結直徑小于CT掃描層間隔時易漏診[20]。此外，CT具有一定的輻射性，會延遲術后碘放射治療，且CT較超聲昂貴，故被部分患者拒絕[21]。多項研究在術前分別利用超聲、CT、超聲聯合CT診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移并與術中病理診斷進行對比，發現聯合診斷的特異性和敏感度均高于單獨診斷[22-23]。

3""頸側區淋巴結清掃

目前，頸側區淋巴結清掃包括全頸側區淋巴結清掃和選擇性頸側區淋巴結清掃。全頸側區淋巴結清掃手術的范圍較大，包括Ⅱ區、Ⅲ區、Ⅳ區、Ⅴ區，即鎖骨上緣、二腹肌后方、頸前肌外側緣、頸深筋膜淺面、胸鎖乳突肌內面、胸鎖乳突肌后緣等結構。清掃時要小心謹慎，注意保護重要的神經，如副神經、面神經下頜緣支、頸叢神經、頸交感干、膈神經和臂叢等[24]。頸側區淋巴結中，最常見的轉移區域是Ⅲ區及Ⅳ區，而Ⅱ區和Ⅴ區轉移率則相對較低[25]。但并不是所有的甲狀腺癌頸部淋巴結都通過此通路轉移，部分淋巴結會發生跳躍性轉移[6]，這成為支持選擇性頸側區淋巴結清掃的理由。跳躍轉移在甲狀腺癌中并不少見，易發生于沒有明確邊界、大小1.0cm、位于上極和甲狀腺外擴張的腫塊[26]。

《甲狀腺癌診療規范（2018年版）》[27]建議頸側區清掃的最小范圍是Ⅱa、Ⅲ、Ⅳ區，總范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區。頸側區淋巴結清掃的術式包括開放手術、腔鏡輔助頸側區淋巴結清掃術、經胸乳或全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術、經口入路腔鏡甲狀腺癌頸側區淋巴結清掃術和達芬奇機器人輔助手術等。研究發現利用腔鏡方式清掃頸側區轉移性淋巴結的并發癥發生率較開放手術低[28]。但由于手術范圍空間狹窄、病灶周圍血管和神經豐富、腔鏡和達芬奇機器人有清掃盲區等原因，開放手術仍是最常見的手術方案[29]。

4""甲狀腺癌頸部淋巴結轉移與頸側區淋巴結清掃的關聯性

根據臨床分期，甲狀腺癌患者可分為臨床頸側區淋巴結陽性（cN+）和臨床未提示頸側區淋巴結陽性（cN0）。對cN+患者，目前公認需行頸側區淋巴結清掃，而對cN0患者，是否行預防性頸側區淋巴結清掃仍未達成共識[29]。徐金鍇等[30]研究表明，預防性頸側區淋巴結清掃可降低cN0患者的局部復發率，并減少因淋巴結轉移導致的再次手術。但有研究得出相反的結論。若甲狀腺癌患者術后發現頸側區淋巴結轉移，則需二次手術。組織粘連不僅直接導致手術困難，還會使原有解剖結構變得復雜難辨，間接導致二次手術困難，進而引起更多的并發癥，如喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷等[5]。因此，手術范圍過小可能降低患者生存率和提高復發率；手術范圍過大則增加并發癥發生率和降低患者生存質量。因此，準確評估術前頸側區轉移性淋巴結對手術方案的制定具有重要意義。

頸側區淋巴結清掃中，Ⅱ區和Ⅴ區的淋巴結轉移率相對較低，且Ⅱ區和Ⅴ區的位置靠后及范圍較大，清掃此區淋巴結不僅加大手術范圍，且易產生并發癥，進而降低患者生活質量。有學者發現大多數Ⅱ區頸部轉移性淋巴結陽性患者，Ⅲ區和Ⅳ區也有轉移[31]；認為Ⅳ區淋巴結陰性的患者可避免Ⅴ區淋巴結清掃[32]。邵長秀等[33]研究發現中央區淋巴結轉移數目越多，頸側區淋巴結轉移率越高。但僅通過中央區淋巴結轉移數量決定是否行頸側區淋巴結清掃是不可取的，因此術前評估對頸側區淋巴結清掃十分重要[34]。

5""小結

甲狀腺癌一般經正規治療后預后較好，但若發生頸部淋巴結轉移，則預后較差。目前，是否需行預防性頸側區淋巴結清掃仍存在爭議。若清掃，手術范圍廣，增加并發癥發生率，進而降低患者生活質量；若不清掃，會遺漏部分轉移性頸部淋巴結，影響患者遠期生存。超聲和CT是甲狀腺癌術前檢查的常用影像學方法。若利用超聲和CT對甲狀腺癌頸部淋巴結轉移進行術前評估，進而決定是否需行頸側區淋巴結清掃，不僅可為臨床醫生術式選擇提供寶貴的思路，還將提高甲狀腺癌患者的生活質量并延長其生存時間。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–29）

（修回日期：2024–07–11）

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