帶狀皰疹后遺神經痛發病機制與治療研究進展

2024-12-31 00:00:00鄭慶虎賴平倫憲鵬王維堯張美紅李彬陳禎祥

醫學美學美容 2024年20期

[摘要] 帶狀皰疹后遺神經痛是帶狀皰疹后一種反復疼痛的后遺癥，病程可持續多年。臨床帶狀皰疹后遺神經痛患者主要特征是單側神經性疼痛，會對患者的生活和心理造成嚴重影響。目前，關于帶狀皰疹后遺神經痛的發病機制尚未完全明確，可能與中樞神經、精神因素、周圍神經發生病理性病變等因素相關。因此，臨床無特效治療方法，整體治療效果相對較差。本文從帶狀皰疹后遺神經痛發病機制入手，并對治療現狀作一綜述。

[關鍵詞] 帶狀皰疹后遺神經痛；發病機制；周圍神經病變

[中圖分類號] R752.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）20-0187-04

Research Progress on Pathogenesis and Treatment of Postherpetic Neuralgia

ZHENG Qinghu， LAI Ping， LUN Xianpeng， WANG Weiyao， ZHANG Meihong， LI Bin， CHEN Zhenxiang

（Department of Dermatology， No.988 Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force， Zhengzhou 450042， Henan， China）

[Abstract] Postherpetic neuralgia is a sequelae of recurrent pain after herpes zoster， and the course of disease can last for many years. The main feature of patients with clinical postherpetic neuralgia is unilateral neuropathic pain， which will have a serious impact on the patient’s life and psychology. At present， the pathogenesis of postherpetic neuralgia is not completely clear， which may be related to factors such as central nervous system， mental factors， and pathological lesions of peripheral nerves. Therefore， there is no specific clinical treatment method， and the overall treatment effect is relatively poor. This article starts with the pathogenesis of postherpetic neuralgia and reviews the current status of treatment.

[Key words] Postherpetic neuralgia； Pathogenesis； Peripheral neuropathy

帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia）是帶狀皰疹最常見的并發癥，會嚴重影響患者的生活質量和健康。西醫治療帶狀皰疹后遺神經痛以抗驚厥藥物、抗抑郁藥，以及包括利多卡因和辣椒素在內的局部療法及阿片類藥物。上述方法雖具有一定的療效，但仍未找到一種長期控制疾病的方法。故，明確帶狀皰疹后遺神經痛發病機制，給予針對性治療是當前臨床研究的重點問題之一。雖然目前帶狀皰疹后遺神經痛相關發病機制研究較多，但無統一定論[1]。有研究顯示[2]，帶狀皰疹后遺神經痛患者神經系統受到損傷，且在急性發作期可表現為炎性水腫、出血。分析認為，帶狀皰疹后遺神經痛患者神經系統的損傷可能與水痘-帶狀皰疹病感染相關，同時神經元細胞會顯著減少，且會出現膠原化現象。基于此，帶狀皰疹后遺神經痛其發病機制可能與多種因素相關，具體還需要臨床不斷研究證實。本文對帶狀皰疹后遺神經痛發病機制、治療方式進行綜述，以期為臨床治療帶狀皰疹后遺神經痛提供新的方向。

1 帶狀皰疹后遺神經痛發病機制

1.1 周圍神經發病機制

1.1.1周圍神經炎癥研究顯示[3]，機體抵抗力下降，例如感冒、勞累疲乏的狀態下，水痘-帶狀皰疹病毒容易復蘇，并且會進行大量繁殖。同時該病毒會沿著周圍神經纖維到達相應皮膚，發生炎性反應，隨著皮膚、外周神經發生炎癥反應，相應的感覺神經也會發生炎癥、出血性壞死現象，嚴重時會發生神經元缺失或壞死[4]。盛宇俊等[5]對持續低水平水痘-帶狀皰疹病毒表達的帶狀皰疹后遺神經痛患者給予抗病毒治療，結果顯示患者疼痛（VAS）評分顯著降低。但帶狀皰疹后遺神經痛治療后，外周神經節仍然可能伴有炎癥。究其原因可能是由于神經恢復和愈合過程中，可能發生了重塑，造成愈合后的神經元結構、功能改變，因此神經損傷即使愈合后仍然可能存在疼痛。

1.1.2神經傳導異常研究發現[6]，水痘-帶狀皰疹病毒感染后，外周神經組織會發生壞死、炎癥反應，并且造成相應神經節發生病理性改變，而未受損的神經纖維、脊髓疼痛信號會形成新的連接通路，以發生中樞突觸。因此，神經傳導異常、失神經支配都是造成帶狀皰疹后遺神經痛的主要原因。帶狀皰疹后遺神經痛發生時，初級神經纖維受損，周圍神經干發生炎癥應激反應，隨著炎癥應激損傷的加劇，受損神經活躍度升高，降低了外周神經受損感受器閾值，從而會發生觸覺異常疼痛情況。解卉等[7]的研究中也進一步證實了以上結論，帶狀皰疹患者病變部位皮膚存在神經支配紊亂現象，且神經軸突顯著減少。故，神經性疼痛程度與神經支配失神可能導致帶狀皰疹后遺神經痛發生。

1.1.3電生理改變帶狀皰疹患者神經鞘相應的絕緣作用丟失，容易引發多個軸突神經沖動，造成較大范圍內神經沖動，出現感覺異常狀況，影響患者的生活質量。金鑫等[8]研究中指出，帶狀皰疹患者電壓門控通道中鈉離子相關基因增加。同時王健等[9]的研究中對帶狀皰疹患者與健康者進行比較，結果顯示病毒感染患者背根神經節內電壓門控通道內鈉離子水平顯著高于健康者（P<0.05）。由此可見，臨床治療帶狀皰疹后遺神經痛可選擇離子阻滯劑，以抑制電壓門控通道中鈉離子表達，阻滯鈉離子相關信息傳遞，從而控制病情進展，減輕神經病理性疼痛。同時該機制的研究也為帶狀皰疹后遺神經痛治療提供了新的方向。

1.1.4外周神經敏化姚傳玉等[10]的研究中回顧分析帶狀皰疹后遺神經痛患者臨床資料，發現其伴隨一定的炎癥反應，隨著炎癥的出現，神經元會釋放神經激肽A、P物質，增加傷害性感受器刺激敏感度，且神經軸新生的軸突也會向周圍神經元自發放電，從而導致外周神經敏化。李星等[11]通過對帶狀皰疹后遺神經痛患者進行研究，發現非疼痛性傳入纖維會通過瞬目反射進行評估，且可通過激光誘發電位判斷疼痛傳入纖維的情況，而帶狀皰疹后遺神經痛患者傳入纖維的激光誘發電位均降低，提示其對疼痛敏感度增強。與健康人群比較，帶狀皰疹后遺神經痛患者瞬目反射延遲，傳入纖維結構和功能均發生改變[12-14]。因此，帶狀皰疹后遺神經痛與疼痛和非疼痛傳入纖維發生改變密切相關。

1.2 中樞神經發病機制帶狀皰疹患者機體感覺神經會自發放電，主要是因為皰疹病毒復制誘發了神經元中的興奮性，形成突觸。但該突觸不是非化學突觸，是電偶聯。因此，該機制也可能是帶狀皰疹引起后遺神經痛的重要機制。同時帶狀皰疹患者中樞神經系統形態會發生變化，且帶狀皰疹后遺神經痛患者還出現了脊髓后角萎縮。有研究顯示[15]，可能是因為帶狀皰疹后遺神經痛患者神經纖維、神經元纖維炎性浸潤，淋巴細胞浸潤與神經節細胞發生退行性改變。由此可見，帶狀皰疹后遺神經痛患者會出現特異性的脊髓后角萎縮。

1.3 免疫因素發病機制曹鑫意[16]研究發現，帶狀皰疹患者容易發生免疫損傷介導疾病，例如機會性感染、自身免疫性疾病等，尤其是高齡、免疫功能紊亂的患者后遺神經痛發生率更高。魏冉等[17]的報道指出，帶狀皰疹后遺神經痛患者T淋巴細胞亞群（CD4+、CD4+/CD8+）水平顯著下降。由此可見，帶狀皰疹后遺神經痛的發生與免疫系統密切相關，參與后遺神經痛形成。

2 帶狀皰疹后遺神經痛的治療

帶狀皰疹后遺神經痛臨床治療的主要目標為緩解疼痛癥狀，減輕患者的痛苦，改善患者的生活質量。但當前多項研究顯示，臨床治療方法的選擇需要考慮個體體質、生活環境、病因等因素，且臨床治療是一個漫長、持續的過程。

2.1 抗病毒治療抗病毒治療是當前臨床治療帶狀皰疹后遺神經痛的常用方法，常見的藥物有阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋等。阿昔洛韋是第一代抗皰疹治療藥物，臨床研究證實需要持續大量給藥才能發揮一定作用，可見其生物吸收率低、半衰期短，在臨床應用中具有一定的局限性[18]。同時采用阿昔洛韋治療帶狀皰疹后遺神經痛的相關研究結論存在差異，其有效性、安全性備受爭議。伐昔洛韋屬于第二代核苷類抗病毒藥物，生物吸收率高，且在機體內酶的作用下，藥物可最大化轉化為阿昔洛韋。而泛昔洛韋是新型抗病毒藥物，在生物利用度、半衰期方面具有顯著的優勢，可通過少次給藥實現相對較理想的臨床效果。泛昔洛韋進入機體后主要發生三磷酸化反應，選擇抑制病毒中的DNA聚合酶，從而可針對性抑制病毒合成，從而實現良好的抗水痘-帶狀皰疹病毒作用。

2.2 抗抑郁藥抑郁藥物種類不同，其作用機制也存在差異。采用抗抑郁藥物治療帶狀皰疹后遺神經痛，主要作用于大腦下行傳導束中的5-HT（5-羥色胺）和去甲腎上腺素，通過調節神經遞質濃度，以改善脊髓通路中的痛覺信號。金雨穎等[19]的研究中采用抗抑郁藥物阿米替林治療帶狀皰疹后遺神經痛，結果顯示患者疼痛評分降低，總有效率高達90.00%以上。趙學軍等[20]結果發現，抗抑郁藥帕羅西汀可有效提高帶狀皰疹后神經痛的療效。該結論表明抗抑郁藥治療帶狀皰疹后遺神經痛具有一定的臨床效果，可減輕患者痛苦，改善患者生活質量。因此，采用抗抑郁藥物治療后遺神經痛具有一定的臨床療效。

2.3 止痛藥孫國華等[21]對帶狀皰疹后遺神經痛患者采用神經妥樂平治療，結果顯示治療2 d后疼痛顯著減輕，5 d后基本痊愈，表明神經妥樂平治療帶狀皰疹后遺神經痛效果顯著，且起效快速，可縮短鎮痛時間。而陳志龍等[22]選取64例帶狀皰疹后遺神經痛患者為研究對象，結果發現經卡馬西平治療患者的總有效率高于采用阿司匹林治療的患者，且疼痛評分降低（P<0.05），表明相對抗病毒治療，止痛藥可有效緩解患者疼痛。但是卡馬西平是癲癇治療藥物，可能會有較大的不良反應。因此，臨床應該如何科學合理選擇還需要不斷地研究證實。

2.4 皮質類固醇激素皮質類固醇激素在機體內的作用是復雜的，主要屬于腎上腺皮質合成與分泌的范疇。有研究發現[23]，皮質類固醇激素具有抗炎和免疫抑制劑的作用，可通過抑制病毒損傷通路，一定程度保護神經纖維、神經節，從而減輕帶狀皰疹后遺神經痛。但是也有學者認為[24]，皮質類固醇激素應用過程中會對機體免疫系統產生抑制，從而增加病毒轉移風險。鐘征明等[25]研究指出，聯合應用中等劑量潑尼松對帶狀皰疹神經痛緩解疼痛具有積極的影響。因此，皮質類固醇激素單純或聯合治療帶狀皰疹神經痛或劑量的選擇還需要臨床不斷探究證實，以獲得最佳的治療效果。

2.5 神經營養藥臨床應用的神經營養藥可為神經細胞生長分裂提供多種營養物質，從而不斷促進神經髓鞘的完整性，以逐漸修復病毒損傷的神經。維生素B1是臨床常用神經營養藥可參與機體多個生化代謝通路，對受損神經細胞再生和修復具有積極的作用。史海軍等[26]的研究中納入80例帶狀皰疹后遺神經痛患者，對照組給予文拉法辛治療，觀察組在此基礎上予以肌肉注射維生素B6，治療1個月后觀察組患者臨床疼痛顯著減輕，且起效時間短于對照組（P<0.05）。由此可見，維生素治療帶狀皰疹后遺神經痛具有一定的臨床效果，值得臨床加以應用。

2.6 神經阻滯療法解小麗等[27]研究發現，神經阻滯治療可降低帶狀皰疹后遺神經痛患者疼痛評分，提高睡眠質量。張輝等[28]研究顯示，帶狀皰疹后遺神經痛應用超聲引導下胸椎旁神經阻滯的治療效果較佳。再次表明神經阻滯治療帶狀皰疹后遺神經痛具有一定的療效，可通過阻滯周圍神經傳導、病毒轉運以及交感神經節軸突作用，以減輕患者的疼痛和痛覺過敏實現治療目標。

2.7 物理治療胡霞[29]的研究中分別采用阿昔洛韋與阿昔洛韋+紅外線治療儀治療帶狀皰疹后遺神經痛，結果顯示聯合治療患者止痛時間短，且疼痛評分更低，可見阿昔洛韋+紅外線治療儀可獲得良好的治療效果，且起效快速，可促進疼痛快速緩解，減輕患者的痛苦。由于紅外線照射產生的溫熱效應，可促進局部血液循環，恢復機體免疫功能，增強吞噬細胞能力，抑制痛覺神經纖維的興奮性，從而降低疼痛敏感度，實現一定程度的止痛效果。同時紅外線照射可抑制局部炎癥，改善局部組織影響，快速消除局部皮膚腫脹等情況。因此，物理治療也是帶狀皰疹后遺神經痛的有效方法。

2.8 中醫治療中醫治療帶狀皰疹后遺神經痛的方法較多，可采用針灸、中成藥、中藥湯劑等方法，且不同治療方法臨床療效存在差異。唐毅等[30]的研究中采用針刺聯合自制穴位貼治療帶狀皰疹后遺神經痛，結果顯示患者疼痛顯著減輕。針刺局部可阻斷神經纖維之間的沖動傳導，且聯合穴位貼，局部給藥吸收良好，同時治療安全性良好，可作為臨床治療有效方法之一。白雪等[31]采用血府逐瘀湯聯合刺絡放血治療帶狀皰疹后遺神經痛，治療總有效率為89.12%。總之，中醫治療帶狀皰疹后遺神經痛可取得一定的臨床療效。

3 總結

帶狀皰疹后遺神經痛發病機制尚未完全明確，可能機制為水痘-帶狀皰疹病毒再激活后觸發炎癥免疫反應，神經免疫細胞激活，釋放促炎因子并趨化外周細胞至神經系統以及神經電生理改變、傳導異常等多種機制相互作用，形成級聯瀑布效應，使神經炎癥持續發生，從而維持神經病理性疼痛。以上可能發病機制為臨床治療提供了新的方向，但是無統一治療標準，缺乏個性化的治療方法。今后，臨床仍然要繼續積極研究帶狀皰疹后遺神經痛發病相關機制，以期為臨床有效治療提供參考依據。

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