一例鼻腔鼻竇毛霉菌感染合并多處并發癥的治療及護理體會

李仕芬 龔順敏

關鍵詞：毛霉菌;鼻竇炎;護理;

1.臨床資料：患者 男 ， 50歲，因“ 反復頭痛半年余，患糖尿病十余年”，未規律降血糖治療，初發癥狀為右眼眶周圍紅腫，伴發熱，在當地診所治療無效，于一月后轉入我院，因糖尿病酮癥收住內分泌科。

患者入院后積極控制血糖，消除酮癥，因右眼眶腫脹、發熱、視力下降請我科及眼科會診，診斷為眶蜂窩織炎可能，完善CT、MRI，并行鼻腔分泌物培養后診斷為真菌性鼻-鼻竇炎，后轉入我科。生命體征：T 37.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP：135/86mmHg，體重：51kg，血糖：25.6mmol/L，尿酮：++++.主訴反復頭痛半年余，伴右眼眶周圍紅腫及發熱加重20天。

護理體檢——眼睛：右眼眶腫脹，視物不清，左眼模糊，視力范圍： ?0.3—1.0m 。鼻腔：外鼻無畸形，右側鼻腔見大量黃色干痂和膿性鼻涕、有臭味。 頸部淋巴結：腫大。四肢：活動自如。二便：正常。BI評分：80 ， Morse評分：40分。

輔助檢查：鼻竇CT提示：右側全組鼻竇炎，竇腔有鈣化斑， 鼻腔分泌物培養示：可見真菌

手術治療：全麻下行功能性內窺鏡鼻竇手術。術中開放右側全組鼻竇，切除右側中鼻甲，下鼻甲，行右側眶減壓術，切除部分眶紙樣板，切開右側眶筋膜;藥物治療：術中術后使用抗真菌藥物，其次主要選用兩性霉素B，這個藥物的治療效果較為顯著，在使用過程中，有些要求和注意事項：藥物需儲存在2-8℃的保鮮層冷藏，輸注過程中需要避光，輸注劑量由小逐漸增大，劑量由0.5mg/kg/d逐漸加大到2mg/kg/d，頻率為Bid，平均每兩天復查血常規和血生化，注意監測血鉀和肌酐值的變化，糾正電解質紊亂是控制病情發展的基礎。糾正電解質紊亂。

護理方法：術前護理和術后護理。

術前護理按照常規的護理方法，術前準備：術前1天清潔鼻腔，剪除鼻毛;術前8小時禁食水，用洗必泰漱口。

術后護理有以下八種方法：

（1）.體位：術后平臥6h后取半臥位;

（2）.飲食護理：糖尿病飲食。由于患者患糖尿病有十余年，且未規律降糖治療，根據醫囑給予患者監測血糖，頻率為：三餐前、三餐后及睡前，每天七次，為了避免開放性損傷，減輕患者痛苦，我們采用了這種方法—瞬感掃描儀進行血糖監測，完全替代了手扎式測血糖，可準確、無限次的監測和記錄血糖值，隨時調整攝入量、胰島素用量，同時也減輕了護士的工作量。

（3）.3.鼻腔沖洗：術后第3天開始使用生理海水沖洗鼻腔， 沖洗液渾濁，有豆渣樣物質沖出，量多，重度臭味。沖洗頻率由每天一次改為每天兩次。術后第五天隔日在鼻內鏡下清理鼻腔1次。局部使用曲安奈德鼻噴劑噴鼻，每天一次，目的是抗過敏;復方薄荷液滴鼻，每日4～5次，每次3-4滴，其目的是潤滑鼻腔。

（4）.4.電解質監測：根據醫囑監測電解質變化。

①白蛋白：20g/l（35-55），遵醫囑給予輸注人血白蛋白，升高白蛋白的同時利于患者創口的恢復;②血鉀： ?2.4mmol/l（3.5-5.5），遵醫囑給予口服氯化鉀液;③肌酐：238umol/l （53-133），減少兩性霉素用量;④CRP：38.11mg/L（0.8-8），提示有感染。

（5）.5.眼部護理：因患者上下眼瞼閉合不嚴，右眼眶紅腫皮溫高，伴疼痛，視物模糊，分泌物增多。護理方法：請眼科協助會診處理，每天睡前給與紅霉素軟膏涂擦，紗布覆蓋。

（6）. 6.淺靜脈留置針護理：合理運用血管也成了該病人的護理的一項重點。該病人在住院前已在外院行靜脈輸液1月余，體表血管較差，住院期間靜脈輸入兩性霉素B，每天靜脈輸液頻率BID，且該藥物刺激性強，較長時間使用會沿血管走向出現條索狀紅，血管彈性降低增加穿刺的難度。給病人帶來痛苦較大，因此需保護血管行深靜脈穿刺，但因患者及家屬拒絕行深靜脈置管，故此行淺靜脈留置;

4.并發癥觀察：病情觀察：1、失明：患者在住院期間視力逐漸由模糊→無光 感→失明;2、肺部感染：咳嗽，咳痰，體溫持續在39.5-40C°;3、酮癥酸中毒：患者尿酮++; 4、高尿酸血癥：右足部大拇指出現紅腫，疼痛。

3.護理：要嚴密觀察病情變化，及時發現患者的不良反應，采取有效的護理措施，保證治療順利進行。 現將護理體會介紹如下[5]：

a術前準備：術前1天清潔鼻腔剪除鼻毛。術前 10小時禁食水，用洗必泰漱口;

b術后護理（體位）：術后半臥位。可減少頭部血流對鼻腔傷口的壓力，減輕疼痛及出血;利于鼻腔傷口滲血從口內流出，便于觀察術后滲血量;使膈肌下降利于呼吸;

c靜脈輸液護理： 藥物治療是治療的重中之重。順利進行藥物治療的前提是保護好外周靜脈。由于患者輸液時間不可預期，因此預見性的保護外周靜脈對預防靜脈炎起著重要作用。選取靜脈時選擇較粗靜脈，以確保用藥速度，給予留置靜脈留置針。;

?d 并發癥的觀察：手術并發癥有鼻出血、眶內并發癥和顱內并發癥。較常見的是鼻出血，多由于手術中止血不徹底，手術后精神緊張及疼痛致血壓升高使術中已關閉的血管再度開放。要經常巡視病房，認真觀察患者血壓及精神狀態，告訴患者鼻腔有少量出血是正常現象，若出血較多或自口中吐出血塊時應檢查鼻腔是否有活動性出血，必要時在鼻內鏡下重新檢查處理。手術當日前額及鼻部給予涼毛巾冷敷，可刺激血管收縮，減少滲血和疼痛;眼部并發癥，常見有視力模糊、失明、眼眶水腫、眼球運動障礙。術后應仔細觀察有無眼痛、視力下降、復視、眼眶周圍瘀血腫脹，眼球有無突出及活動受限，有無瞳孔散大及對光反射消失。如有異常應及時通知醫生，應及時抽出鼻腔紗條，緩解眶內及視神經內的壓力，同時按摩眼球，緩解血腫對視網膜中動脈的壓迫，輔助激素、脫水劑、神經營養藥。

4.討論 ? 真菌性鼻及鼻竇炎（fungal rhinosinusitis，FRS）根據有組織內有無真菌浸潤分為侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（invasive FRS，lFRS）和非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（non.IFRS NIFRS）。IFRS進一步分為慢性IFRS、肉芽腫性IFRS和急性（暴發性）lFRS。國內也有IFRS的報道。IFRS特別是急性IFRS進展迅速，死亡率較高，預后關鍵在于迅速明確診斷并給予包括手術和抗真菌藥物為主的系統治療[3]。

參考文獻

①孔維佳.耳鼻咽喉科學.第五版.北京：人民衛生出版社，2002.46

②劉收厚.上頜竇曲霉菌病的內窺鏡手術治療.山東大學基礎醫學院學報，2003;17（3）：150～151