預(yù)防性使用小劑量甲氧明對(duì)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低血壓的預(yù)防效果

【摘要】 目的 探討預(yù)防性使用小劑量甲氧明對(duì)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的預(yù)防效果。方法 選取2020年1月—2022年8月于新干縣婦幼保健院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)的94例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，以信封法隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，各47例，所有產(chǎn)婦均在L3—L4腰麻聯(lián)合硬膜外下進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。研究組在蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅哌卡因12 mg后，即刻靜脈注射甲氧明1 mg并維持3 μg/（kg·min）泵注至術(shù)畢；對(duì)照組在蛛網(wǎng)膜下腔注射腰麻藥物后不預(yù)防性使用甲氧明。若產(chǎn)婦術(shù)中血壓值較基礎(chǔ)血壓值下降gt;20%或收縮壓（systolic blood pressure，SBP）lt;90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），即刻靜脈注射甲氧明1 mg。記錄2組腰麻前（T0）、腰麻后5 min（T1）、腰麻后10 min（T2）、腰麻后15 min（T3）和術(shù)畢（T4）的SBP、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR），統(tǒng)計(jì)2組低血壓等麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較2組臍血pH值和新生兒阿普加（Apgar）評(píng)分情況。結(jié)果 T1、T2時(shí)間點(diǎn)研究組SBP、DBP明顯低于T0（Plt;0.05）；T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)研究組HR與T0對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組SBP、DBP低于T0（Plt;0.05）；T2、T3時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組HR明顯高于T0（Plt;0.05）；T2、T3時(shí)間點(diǎn)研究組SBP、DBP明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05）；T3時(shí)間點(diǎn)研究組HR低于對(duì)照組（Plt;0.05）；研究組術(shù)中低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（Plt;0.05）；2組臍血pH值和新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性使用小劑量甲氧明，能有效穩(wěn)定產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和預(yù)防低血壓發(fā)生，且對(duì)新生兒健康狀況無不良影響，值得臨床尤其是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；腰硬聯(lián)合麻醉；甲氧明；低血壓；血流動(dòng)力學(xué)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）25-0023-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書分類號(hào)：R717

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉具有操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果迅速、鎮(zhèn)痛效果滿意、骨骼肌松弛完善、麻醉用藥量小、安全性相對(duì)較高等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前剖宮產(chǎn)術(shù)首選的臨床麻醉方案。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的交感神經(jīng)阻滯作用可引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，易引起術(shù)中低血壓、惡心嘔吐等麻醉不良反應(yīng)[1-2]，若處理不當(dāng)可影響手術(shù)順利完成和母嬰健康。目前臨床主要采取容量預(yù)充等預(yù)防低血壓或出現(xiàn)低血壓后給予升壓藥物如麻黃素等處理，但實(shí)際應(yīng)用效果不理想。甲氧明作為一種單純的α1受體興奮劑，作用于周圍血管的α腎上腺素受體，可以起到促進(jìn)血管收縮、溫和升壓和防止HR失常的作用，有利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，近些年在剖宮產(chǎn)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉中的應(yīng)用逐漸得到重視。有Meta分析[3]指出，預(yù)防性使用甲氧明是否能明顯降低術(shù)中低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚需大量研究作證。預(yù)防性使用甲氧明是否會(huì)引起心動(dòng)過緩、高血壓等麻醉不良反應(yīng)尚不明確。本研究探討預(yù)防性使用小劑量甲氧明在腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，觀察其對(duì)術(shù)中低血壓的預(yù)防效果和用藥安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年8月于新干縣婦幼保健院產(chǎn)科進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的94例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，以信封法隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，各47例。對(duì)照組年齡20～40歲，平均（27.43±4.36）歲；術(shù)前體質(zhì)量54.12～80.05 kg，平均（64.70±4.81）kg；分娩孕周37～41周，平均（39.17±1.38）周；初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anest-hesiologists，ASA）分級(jí)，Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)8例；剖宮產(chǎn)原因，胎兒臀位或橫位27例，高齡因素（≥35歲）9例，胎兒過大6例，產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)5例。研究組年齡21～39歲，平均（28.10±3.47）歲；術(shù)前體質(zhì)量57.01～78.63 kg，平均（64.35±4.70）kg；分娩孕周37～41周，平均（39.20±1.43）周；初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)10例；剖宮產(chǎn)原因，胎兒臀位或橫位25例，高齡因素（≥35歲）10例，胎兒過大7例，產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)5例。2組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、分娩孕周、ASA分級(jí)和剖宮產(chǎn)原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：足月宮內(nèi)單胎妊娠；年齡20～40歲，溝通和表達(dá)能力均可；對(duì)剖宮產(chǎn)麻醉方案、研究方案知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；行急診剖宮產(chǎn)；既往椎管內(nèi)麻醉禁忌史或局部麻醉藥物過敏史；合并心肝肺腎等臟器器質(zhì)性病變；出現(xiàn)妊娠期高血壓、前置胎盤、妊娠貧血、妊娠期糖尿病等妊娠期并發(fā)癥。

1.2 方法

2組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)前均禁食禁飲6 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦SBP、DBP、HR（連續(xù)3次測(cè)量取平均值作為基礎(chǔ)值）和血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）等生命體征，鼻導(dǎo)管中流量吸氧。囑產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，行L3—L4腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，將手術(shù)床偏向左側(cè)，防止仰臥位導(dǎo)致低血壓綜合征。

研究組在L3—L4穿刺成功后，于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格10 mL∶75 mg）12 mg，即刻靜脈注射甲氧明[遠(yuǎn)大制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021934，規(guī)格1 mL∶10 mg）1 mg，隨后維持3 μg/（kg·min）泵注至剖取出新生兒。

對(duì)照組在L3—L4穿刺成功和蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅哌卡因12 mg后，不預(yù)防性使用甲氧明。

2組術(shù)中密切監(jiān)測(cè)SBP，當(dāng)產(chǎn)婦術(shù)中血壓監(jiān)測(cè)值較基礎(chǔ)血壓值下降gt;20%或SBPlt;90 mmHg時(shí)，即刻緩慢靜脈注射甲氧明1 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)期間密切監(jiān)測(cè)生命體征，記錄2組T0、T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP和HR值。統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中低血壓以及惡心嘔吐、心率過緩等常見麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況，SBPlt;90 mmHg、DBPlt;60 mmHg為低血壓，HRlt;60次/min為心率過緩。測(cè)量2組新生兒臍血pH值。記錄新生兒1 min、5 min的Apgar評(píng)分，Apgar評(píng)分lt;7分為新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較以重復(fù)測(cè)量方差分析，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦SBP、DBP及HR水平比較

T1、T2時(shí)間點(diǎn)研究組SBP、DBP明顯低于T0（Plt;0.05）；T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)研究組HR與T0對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組SBP、DBP低于T0（Plt;0.05）；T2、T3時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組HR明顯高于T0（Plt;0.05）；T2、T3時(shí)間點(diǎn)研究組SBP、DBP明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05）；T3時(shí)間點(diǎn)研究組HR低于對(duì)照組（Plt;0.05），見表1。

2.2 2組產(chǎn)婦術(shù)中低血壓及相關(guān)麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究組術(shù)中出現(xiàn)2例輕度低血壓，即刻靜脈注射甲氧明1 mg后血壓均逐漸趨于平穩(wěn)。對(duì)照組術(shù)中出現(xiàn)8例低血壓，其中6例經(jīng)即刻靜脈注射甲氧明1 mg后血壓逐漸趨于平穩(wěn)，2例經(jīng)重復(fù)追加甲氧明1 mg后血壓恢復(fù)。研究組術(shù)中低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（Plt;0.05）；2組惡心嘔吐、心率過緩發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 2組產(chǎn)婦臍血pH值和新生兒Apgar評(píng)分比較

2組臍血pH值和新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

近些年我國(guó)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(shì)，但基層地區(qū)剖宮產(chǎn)率仍較高[4]。椎管內(nèi)麻醉術(shù)中低血壓是困擾剖宮產(chǎn)醫(yī)師的臨床難題，常引發(fā)產(chǎn)婦惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)。低血壓引起胎兒胎盤灌注降低，可出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、神經(jīng)發(fā)育受損及酸中毒等不良后果，嚴(yán)重危害母嬰健康。剖宮產(chǎn)低血壓的傳統(tǒng)防治方法包括盡力避免仰臥位綜合征發(fā)生，控制麻醉平面，抬高右側(cè)手術(shù)床使子宮左傾改變體位[5]。預(yù)防性輸入晶體液或補(bǔ)充膠體液或升壓藥物被認(rèn)為安全有效的干預(yù)策略，但實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)輸入大量晶體液預(yù)防低血壓效果并不理想，反而增加產(chǎn)婦肺水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大量補(bǔ)充膠體液可引起血液過度稀釋，不利于組織細(xì)胞氧的供需平衡，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙。麻黃堿是用于預(yù)防剖宮產(chǎn)麻醉術(shù)中低血壓的傳統(tǒng)升壓藥物。臨床研究發(fā)現(xiàn)，麻黃堿在糾正低血壓的同時(shí)，可通過胎盤屏障增加胎兒HR和心肌氧耗，升高臍血pH值，不利于胎兒健康[6]，因此其臨床應(yīng)用受到一定限制。

甲氧明是一種人工合成、高選擇性α1受體激動(dòng)藥，對(duì)α2和β受體幾乎不產(chǎn)生作用，對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)低血壓具有積極作用。臨床對(duì)甲氧明的最佳給藥方式、給藥劑量及安全性等仍尚未明確，其效果和安全性有待進(jìn)一步探究[7-8]。本研究顯示，研究組于腰麻藥物注入后即刻靜脈注射小劑量甲氧明1 mg，靜脈注射后約1～2 min即可起效，持續(xù)作用時(shí)間約15 min，隨后以3 μg/（kg·min）泵注至術(shù)畢，這種給藥方式能維持平穩(wěn)的血藥濃度，使得升壓效果更穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)間點(diǎn)研究組SBP、DBP明顯低于T0（Plt;0.05）；T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)研究組HR與T0對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組SBP、DBP低于T0（Plt;0.05）；T2、T3時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組HR明顯高于T0（Plt;0.05）。由此可知，研究組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定。T2、T3時(shí)間點(diǎn)研究組SBP、DBP明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05），T3時(shí)間點(diǎn)研究組HR低于對(duì)照組（Plt;0.05），研究組術(shù)中低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（Plt;0.05），與張海青等[9]報(bào)道相符，表明研究組預(yù)防性使用小劑量甲氧明后，術(shù)中血壓波動(dòng)整體上更趨于穩(wěn)定，升壓效果較好，能較好預(yù)防術(shù)中低血壓發(fā)生。分析原因，剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性使用小劑量甲氧明，可收縮小動(dòng)脈，增加全身血管阻力和升高主動(dòng)脈舒張壓力，起到溫和、確切的升壓效果，有助于提高冠狀動(dòng)脈灌注壓和心肌血流。有報(bào)道[10]指出，甲氧明對(duì)心肌不產(chǎn)生興奮作用，預(yù)防性使用甲氧明可通過升壓放射性減緩HR，起到減少心肌氧耗和保護(hù)心肌的作用。本研究顯示，2組臍血pH值和新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。分析原因，對(duì)照組出現(xiàn)低血壓時(shí)即刻給予甲氧明，能迅速發(fā)揮藥效，在新生兒娩出前糾正低血壓，不影響臍血pH值；小劑量甲氧明的血藥濃度平穩(wěn)，升壓作用溫和，用藥安全性較好。

綜上所述，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性使用小劑量甲氧明，能有效預(yù)防術(shù)中低血壓發(fā)生，使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且用藥安全性好，對(duì)新生兒健康狀況影響較小。

參考文獻(xiàn)

[1] 包衛(wèi)萍.低劑量甲氧明結(jié)合腰-硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2021，36（8）：1732-1735.

[2] KLIMEK M，ROSSAINT R，VAN DE VELDE M，et al.Combined spinal-epidural vs.spinal anaesthesia for caesarean section：meta-analysis and trial-sequential analysis[J].Anaesthesia，2018，73（7）：875-888.

[3] 陳紫君，黃瀚.去甲腎上腺素與去氧腎上腺素防治剖宮產(chǎn)術(shù)分娩椎管內(nèi)麻醉所致低血壓的Meta分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2021，17（2）：171-180.

[4] 劉興會(huì)，馬宏偉，張彥.控制剖宮產(chǎn)率從減少陰道分娩并發(fā)癥做起[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2022，38（8）：769-772.

[5] 高華萍，劉文值，李衛(wèi)，等.腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)注去氧腎上腺素與麻黃堿對(duì)母嬰的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2017，38（4）：431-435.

[6] 周婕姝，羅東.序貫法測(cè)定甲氧明持續(xù)泵注預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓的半數(shù)有效量[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，46（2）：223-226.

[7] 肖晗冰，郭小瑋，劉天雨，等.甲氧明的不同給藥方式對(duì)新生兒酸堿平衡和產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2020，49（7）：82-86.

[8] 王運(yùn)潔，黃勝，許開敢，等.不同泵注速度靜脈泵注甲氧明防治剖宮產(chǎn)術(shù)低血壓的效果[J].廣西醫(yī)學(xué)，2021，43（2）：231-233.

[9] 張海青，鮑永新，閆作麗，等.小劑量鹽酸甲氧明對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中孕婦血流動(dòng)力學(xué)及新生兒血?dú)庵笜?biāo)的影響[J].臨床藥物治療雜志，2021，19（4）：39-43.

[10] 郭雪梅.不同時(shí)機(jī)靜脈預(yù)先泵注甲氧明在腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)中對(duì)低血壓的防治作用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2020，41（10）：2481-2482.