終末期肺癌病人預立醫療照護計劃接受現狀及影響因素

Status quo and influencing factors of advance care planning acceptance in end-stage lung cancer patients

CHEN Yushan，QIU JingClinical Oncology School of Fujian Medical University/Fujian Cancer Hospital，Fujian 350014 ChinaCorresponding Author CHEN Yushan，E-mail：1020207167@qq.com

Keywords end-stage lung cancer;advance care planning;attitude toward death;sense of meaning in life;nursing

摘要 目的：調查終末期肺癌病人對預立醫療照護計劃（ACP）的接受現狀及影響因素。方法：選取2020年1月—2023年6月在某三級甲等腫瘤專科醫院住院治療的終末期肺癌病人385例，采用一般資料調查表、病人ACP接受程度調查問卷、死亡態度描繪量表、生命意義感量表進行調查，采用多重線性逐步回歸分析ACP接受度的影響因素。結果：終末期肺癌病人ACP接受度評分為（59.23±10.45）分；多重線性逐步回歸分析顯示，文化程度、家庭人均月收入、病程、復發、死亡態度、生命意義感是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素（Plt;0.05）。結論：終末期肺癌病人ACP接受度處于中等以上水平，文化程度、家庭人均月收入、病程、復發、對待死亡態度、生命意義感是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素，臨床護理人員應根據終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素制定相應的護理干預措施，促進終末期肺癌病人ACP的實施。

關鍵詞 終末期肺癌;預立醫療照護計劃;死亡態度;生命意義感;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.17.028

2022年國家癌癥中心數據顯示，每年肺癌新發82.81萬例，死亡65.70萬例，新發人數及死亡人數均居我國惡性腫瘤之首。肺癌發病隱匿，早期常無明顯癥狀，發展至終末期無法根治，臨床預計生存期不超過6個月［1］。研究表明，65%～85%的惡性腫瘤病人臨終前未接受過生前預囑也沒有人與其談及臨終治療意愿［2-3］。預立醫療照護計劃（advance care planning，ACP）是一個多方參與溝通后病人進行意愿表達的過程，以維護病人自主權和個人意愿為核心，鼓勵病人就個人價值觀、人生經驗及未來醫療照護意愿等一系列問題進行溝通。ACP注重病人自主決策且提倡“自然死”“尊嚴死”［4-5］，是安寧療護的重要內容，也是高質量姑息照護的核心指標之一［6］。目前，國內尚無關于終末期肺癌病人ACP接受度相關研究。本研究對終末期肺癌病人的ACP接受現狀及影響因素進行調查，為臨床護理干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2023年6月在某三級甲等腫瘤專科醫院住院治療的終末期肺癌病人作為研究對象。根據Kendall［7］樣本量粗略估計法，取問卷條目數的5倍，并考慮10%脫落率，計算樣本量為385例。納入標準：1）原發性肺癌終末期；2）預計生存時間≥3個月；3）意識清醒可配合完成研究；4）簽署知情同意書。排除標準：1）合并腫瘤其他臟器轉移的病人；2）合并認知、溝通障礙或既往有精神疾病史；3）合并其他重要臟器功能不全；4）病人正在參與其他干預性研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表

根據研究目的，在參考相關文獻的基礎上，由研究者自行設計，包括年齡、文化程度、婚姻狀況、有無子女、病程等10個條目。

1.2.1.2 病人ACP接受程度調查問卷（Patient′s Advance Care Planning Acceptance Questionnaire，ACPQ）

由任小靜等［8］于2018年編制，主要用于調查病人ACP的接受程度［9］。包括病人對ACP的態度、對ACP的感受和關于ACP的打算3個維度，共19個條目，采用Likert 5級評分法，1、2、3、4、5分分別代表“非常不同意”“不同意”“不知道”“同意”“非常同意”，總分為19～95分，得分越高，表明病人對ACP的接受度越高。問卷的Cronbach′s α系數為0.908。

1.2.1.3 死亡態度描繪量表（Death Attitude Profile-Revised，DAP-R）［10］

采用唐魯等［11］漢化的量表，包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受5個維度，共32個條目，采用 Likert 5級計分法，“非常不同意”計1分，“非常同意”計5分，維度條目均分越高，表示研究對象越傾向該維度的死亡態度，其中死亡恐懼、死亡逃避屬于負向態度，自然接受、趨近接受、逃離接受屬于正向態度。量表的Cronbach′s α系數為0.875，折半系數為 0.864，具有良好的信效度。

1.2.1.4 生命意義感量表（Meaning in Life Questionnaire，MLQ）

采用劉思斯等［12］于2010年漢化修訂的MLQ中文版（C-MLQ）。量表包括存在生命意義和尋找生命意義2個維度，共9個條目，采用7級計分法，“完全不同意”計1分，“完全同意”計7分，條目2為反向計分，總分為9～63分，得分越高，表示生命意義感水平越高，量表的Cronbach′s α系數為0.71，2個維度的Cronbach′s α系數分別為0.81和0.72，量表具有良好的信效度。

1.2.2 資料收集方法

2020年1月—2023年6月，收集終末期肺癌病人的一般資料、ACP接受程度調查問卷、死亡態度描繪量表、生命意義感量表等資料。研究者使用標準的、統一的語言為病人解釋調查內容及注意事項，每份問卷回收時均認真檢查病人填寫內容有無明顯錯誤及遺漏，盡量保證調查結果的有效性。本研究共發放問卷391份，回收有效問卷385份，有效回收率為98.47%。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 25.00統計軟件進行數據分析。服從正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）描述，行t檢驗及方差分析；采用多重線性回歸對ACP接受度的影響因素進行分析，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 終末期肺癌病人ACP接受度、死亡態度描繪量表、生命意義感量表得分情況（見表1）

2.2 終末期肺癌病人ACP接受度與死亡態度、生命意義感的相關性（見表2）

2.3 終末期肺癌病人ACP接受度影響因素的單因素分析（見表3）

2.4 終末期肺癌病人ACP接受度影響因素的多重線性回歸分析

將單因素分析和Pearson相關分析中有統計學意義的變量納入多重線性逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），自變量賦值情況見表4。線性回歸分析結果顯示，文化程度、經濟收入、病程、是否復發、死亡態度、生命意義感均是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素。見表5。

3 討論

3.1 終末期肺癌病人ACP接受度處于中等以上水平

隨著醫學水平的不斷提升，生命終末期的病人仍然可以通過先進的醫學技術延續生命，生命末期病人生存質量及尊嚴問題也逐漸得到關注，諸多研究者倡導即使在生命終末期，病人本人的治療意愿及醫療決策也應該得到尊重［13-15］。ACP是指個體在意識清醒且有決定能力的情況下，對自己將來喪失表達能力且面臨無好轉可能的情境時，表達自己對醫療照護及臨終的治療意愿。有研究表明，ACP的實施在保證臨終病人自主決策權的同時，也能提高其終末期生存質量，還能避免違反病人意愿造成的過度醫療，可節約醫療成本［16］。受傳統文化及社會倫理的影響，國內ACP的應用并不廣泛，相關的法律政策也不健全，導致其在國內實施存在一定的阻礙。本研究結果顯示，終末期肺癌病人ACP接受度得分為（59.23±10.45）分，處于中等以上水平，低于高茜等［17］對323例食管癌病人ACP準備度調查結果（81.70±15.69）分及韓帥麗等［18］對200例老年腦卒中病人預立醫療照護計劃準備度調查結果（78.7±10.6）分，可能與ACP的普及、地域及文化差異有關。對ACP態度、感受及關于ACP打算3個維度得分相近，提示護理人員可以通過這3個維度的干預提高終末期肺癌病人對ACP的接受度。受中國傳統文化影響，家屬大多數對“死亡”“臨終”“遺愿”等話題有抵制態度，認為與病人討論此類話題不吉利，甚至選擇對病人隱瞞真實病情，取代病人本人的決策意愿成為替代決策者。有學者指出，讓病人參與治療決策是必要的，不說服病人決策或不替病人決策應該成為醫患決策共識［19］。在醫療決策過程中，應重點關注病人本體意愿，糾正病人及家屬對ACP的錯誤認知，幫助家屬與病人之間坦誠溝通，鼓勵病人表達自己真實治療意愿，讓家屬真正了解病人的生命意愿并對此表示理解與支持，提升其面對死亡的能力。

3.2 終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素

3.2.1 文化程度

線性回歸分析顯示，文化程度是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素，文化程度越高，ACP接受度越高，與陳穎珍等［20］研究結果一致。一方面，文化程度越高的病人，對自身需求及自我價值定位越準確，在醫療決策活動中，具有良好的判斷力；另一方面，文化程度越高的病人，對知識的接受和理解能力越強，越有利于接受醫護人員傳遞的有關ACP知識，并充分理解及運用。提示臨床工作人員對學歷低的終末期肺癌病人進行ACP干預時應采用通俗易懂、易理解的方式，如圖片、影音視頻、方言播放等，使病人易于接受，鼓勵病人通過多途徑學習、了解相關知識，達到理想效果。

3.2.2 家庭人均月收入

線性回歸分析結果顯示，經濟收入是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素，經濟收入越高，ACP接受度越高。家庭人均月收入越高的病人家庭，接觸到的醫療信息途徑更廣泛多樣，對生命尊嚴感和醫療自主權意識更強，ACP倡導的維護病人自主決策權，更容易被接受。相反，家庭人均月收入低的病人，受傳統文化觀念影響大，忌諱談論關于死亡的話題，病人對ACP的知信行中行為不足。提示臨床工作人員應重點關注家庭人均月收入水平低的病人，在治療過程中加強與病人及家屬的溝通，制定經濟、適宜、有效的治療方案，并制定干預措施，調整病人對待死亡的態度，鼓勵其以平和的心態，面對疾病的自然進展過程。

3.2.3 病程

線性回歸分析結果顯示，病程是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素，病程越長，ACP接受度越高，與尹曉彤等［21］的研究結果一致。病程越長的病人，承受疾病本身及疾病治療的痛苦更多，身體及心理負擔逐漸增加，對其所患疾病的認知及預后更明確，經過長時間的心理預防機制建設，能夠以較平穩的心態看待及接受ACP。提示臨床護理人員應重點關注病程較長的病人，進行ACP相關知識的普及時，對接受度較高的病人根據病人意愿進行ACP干預。

3.2.4 是否復發

線性回歸分析結果顯示，是否復發是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素（Plt;0.01），復發的病人ACP接受度更高。復發的病人比首診的病人承受更多的生理和心理痛苦，更容易聯想到死亡，會對臨終階段治療及護理產生預先規劃，能夠意識到ACP的重要性。提示護理人員應引導病人正確看待疾病的復發，做好疾病自我管理，予以生命回顧法、死亡教育等干預措施，幫助病人理性看待死亡，促進ACP的實施。

3.2.5 死亡態度

線性回歸分析結果顯示，死亡態度是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素。分析原因，能夠正視死亡現實的病人，由于已經意識到死亡是生命終結的自然過程，是每個人都要面對的自然生存規律，因此對ACP的接受度更高。提示臨床護理人員在實施ACP時，應注意把握時機，幫助病人做出符合人生價值和意愿的ACP，推動ACP的應用。

3.2.6 生命意義感

線性回歸分析結果顯示，生命意義感是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素，生命意義感越高的病人ACP接受度越高。杜新艷等［22］研究提出，尋找生命的意義，可以幫助病人重新思考人生目標和意義，對自己的生命進行全面的省視，可改善其對死亡的消極狀態。當病人發現并意識到生命有意義的時候，對抗疾病所產生的負性情緒也會隨之減少，能以平靜、平和的心態接受與死亡相關的內容和事件［20］，從而體現出較高的ACP接受度。

4 小結

終末期肺癌病人ACP接受度處于中等以上水平，文化程度、家庭人均月收入、病程、復發、對待死亡的態度、生命意義感均是終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素，臨床護理人員應根據終末期肺癌病人ACP接受度的影響因素制定相應的護理干預措施，促進終末期肺癌病人ACP的實施。

參考文獻：

［1］ 王利彩.家庭臨終關懷對終末期肺癌患者生活質量和負面情緒的影響［J］.河南醫學研究，2020，29（19）：3622-3624.

［2］ KIERNER K A，HLADSCHIK-KERMER B，GARTNER V，et al.Attitudes of patients with malignancies towards completion of advance directives［J］.Supportive Care in Cancer，2010，18（3）：367-372.

［3］ HOUBEN C H M，SPRUIT M A，GROENEN M T J，et al.Efficacy of advance care planning：a systematic review and Meta-analysis［J］.Journal of the American Medical Directors Association，2014，15（7）：477-489.

［4］ 趙學紅，孫建萍.預先指示干預的現狀與研究進展［J］.中國實用護理雜志，2019，35（1）：73-78.

［5］ 王心茹，繩宇.預立醫療照護計劃在腫瘤患者中的應用進展［J］.中華護理雜志，2019，54（2）：306-310.

［6］ 鄧仁麗，王守碧，張江輝，等.中西文化視野下預立醫療照護計劃在醫療衛生體系中的植入［J］.中國護理管理，2019，19（3）：321-325.

［7］ KENDALL M G.Rankcorrelation methodsf［J］.Br J Psychol，1990，25（1）：86-91.

［8］ 任小靜，趙素琴.患者預立醫療照護計劃接受程度調查問卷的編制及信效度檢驗［J］.中華現代護理雜志，2018，24（22）：2633-2637.

［9］ 吳麗娜，姜桂春，朱曉平，等.癌癥患者預立醫療照護計劃接受程度影響因素研究［J］.中華現代護理雜志，2020，26（36）：5046-5051.

［10］ WONG P T P，REKER G T，GESSER G.The death attitude profile-revise：a multidimensional measure of attitude toward death［M］//Death anxiety handbook：research，instrumentation and application.Washington DC：Aylor and Francis，1994：121-148.

［11］ 唐魯，張玲，李玉香，等.中文版死亡態度描繪量表用于護士群體的信效度分析［J］.護理學雜志，2014，29（14）：64-66.

［12］ 劉思斯，甘怡群.生命意義感量表中文版在大學生群體中的信效度［J］.中國心理衛生雜志，2010，24（6）：478-482.

［13］ 袁華君，段功香，何枚美，等.癌癥終末期病人救護意愿的質性研究［J］.全科護理，2022，20（2）：244-248.

［14］ 鄭紅玲，諶永毅，成琴琴，等.終末期患者預立醫療照護計劃中溝通模式的研究進展［J］.中國護理管理，2021，21（1）：145-150.

［15］ 陽佩，張春華.臨終患者預先護理計劃實踐研究現狀［J］.現代臨床護理，2021，20（3）：79-84.

［16］ 周雯，倪平，毛靖.患者臨終決策意愿的研究現況［J］.護理學雜志，2016，31（1）：107-109.

［17］ 高茜，胡建萍.食管癌病人預立醫療照護計劃準備度調查及影響因素分析［J］.循證護理，2022，8（17）：2352-2356.

［18］ 韓帥麗，李紅月，甘麗芬，等.老年腦卒中患者預立醫療照護計劃狀況及影響因素研究［J］.現代臨床護理，2021，20（5）：16-21.

［19］ 趙麗華，屈歡，李嬌嬌，等.晚期癌癥患者的替代決策者姑息照護決策沖突的調查研究［J］.中華護理雜志，2022，57（14）：1683-1690.

［20］ 陳穎珍，鄔麗滿，李紅霞，等.晚期癌癥患者預立醫療照護計劃接受現狀及影響因素分析［J］.護理實踐與研究，2022，19（21）：3192-3197.

［21］ 尹曉彤，朱藍玉，王幽，等.中青年癌癥患者預立醫療照護計劃接受度現狀及影響因素研究［J］.中華護理雜志，2022，57（7）：834-840.

［22］ 杜新艷，劉俊霞，檀碧波.癥狀干預聯合靈性照護對惡性腫瘤蕈狀創口的效果研究［J］.中國全科醫學，2019，22（14）：1707-1711.

（收稿日期：2023-10-09；修回日期：2024-07-30）

（本文編輯張建華）