醫保審計對提升醫療服務質量的作用機制分析

【摘要】本文從醫保審計的作用機理入手，探討其如何通過資金效率、內部管理、透明度等方面促進醫療質量的提升，并通過虛擬案例分析了醫保審計在實際操作中的效果，提出了完善醫保審計機制的建議，以推動醫療服務質量的持續改進。

【關鍵詞】醫保審計；服務質量；資金效率；管理機制

隨著我國醫療保障制度的不斷完善，醫保基金的使用效率與醫療服務質量逐漸成為社會關注的焦點。目前，部分地區和醫療機構在醫保資金使用上存在過度醫療、重復檢查等現象，導致醫保資金浪費、醫療服務質量下降。為應對這些問題，醫保審計作為一種監督與管理工具，需要發揮日益重要的作用。通過對醫保資金流向及醫療行為的審查，醫保審計不僅能夠防范資金風險，還可推動醫療機構規范服務流程，提升醫療服務質量，進而促進醫療保障體系的健康運行。

一、醫保審計對提升醫療服務質量的作用機理

1.強化資金使用效率，促進醫療資源合理配置

醫保審計通過對醫保資金使用的監督和審查，能夠有效提升資金的使用效率。醫療資源的分配和利用在很大程度上依賴于資金的合理投放，而醫保資金作為醫療機構的重要收入來源，直接影響著醫療資源的配置。通過審計，醫保部門可以深入了解資金的具體流向，并識別出資金分配中存在的不合理現象。

在醫保審計的推動下，資金的合理使用能夠直接影響醫療機構的經營方式和服務模式。通過審計反饋，醫保機構不僅能發現資金使用中的問題，還能夠提出優化資源配置的建議和整改措施。審計結果將促使醫療機構改進內部流程，減少非必要的醫療服務，推動醫院向更加高效、科學的服務模式轉變。

2.推動醫療機構加強內部管理與規范服務行為

醫保審計不僅關注資金的使用，還對醫療機構的管理水平和服務質量進行監督。在審計過程中，醫療機構的管理制度、運營流程、服務規范都會受到嚴格審查，特別是涉及到醫保資金使用的部分。通過審計醫保部門能夠發現醫療機構內部管理中的不足之處，審計反饋將促使醫院加強內部管理，完善醫療制度，嚴格執行各項操作規范。

規范的服務行為不僅關系到醫保資金的合理使用，也直接影響醫療服務的質量。醫保審計通過對服務流程的審查，能夠督促醫療機構加強對醫護人員的管理，確保醫護人員按照科學、規范的診療流程為患者提供服務。這不僅可以提升醫療服務的專業性和安全性，還能有效減少醫療差錯的發生。

3.提高醫療服務的透明度與公信力

醫保審計不僅僅是對醫療機構的內部監督，也通過信息公開和透明化審計過程，提升了醫療服務的公信力。審計結果的公開有助于增加社會公眾對醫療機構的信任。透明的醫保資金使用和服務過程，使得社會能夠通過公開數據了解醫療機構的運行狀況，減少因信息不對稱而產生的質疑和誤解。

透明的審計機制不僅對患者有益，也促使醫療機構提升自身的合規性和服務水平。在外部監督壓力下，醫療機構需要更加規范地進行服務和資金使用，以免在審計過程中暴露問題。審計結果公開后，醫療機構也會面臨來自社會的監督和輿論壓力，迫使其不斷改進和完善自身服務。這種透明化的審計模式，不僅是對醫保資金的有效監督手段，也為醫療服務質量的提升提供了強有力的外部驅動力。

4.促進醫療服務質量的持續改進

醫保審計通過不斷的反饋機制和整改要求，促使醫療機構的服務質量得以持續改進。在審計過程中，發現的問題和不足并非能一次性解決，而是通過定期的再審計和跟蹤機制，形成問題發現與解決的閉環。這種持續性的審計反饋機制使得醫療機構不僅僅是為了應對審計，而是真正將審計結果作為改進管理和提升服務的依據。通過對審計問題的持續整改，醫療機構的服務質量將得以長期提升。這種持續改進機制不僅體現在管理層面的優化上，還能夠促使醫療機構不斷創新服務模式，提升服務效率，確保了醫療服務質量不會因短期的管理壓力而有所松懈，而是能夠在長期內穩步提升，惠及廣大患者。

二、醫保審計在醫療服務質量提升中的完善路徑

1.加強醫保審計制度的建設與執行

完善醫保審計制度是確保審計工作高效執行的基礎。只有在健全的法律法規體系支持下，醫保審計才能具備權威性和規范性，確保審計結果的公正與合理。因此，需要進一步加強相關法律體系的建設，明確醫保審計的操作流程和權責劃分。同時，強化審計制度的執行力也是關鍵，只有嚴格執行，制度才能發揮實際效果，確保醫保資金合理使用的同時，也推動了醫療服務的規范化發展。

2.提升醫保審計人員的專業素養與能力

審計人員的專業素養和能力直接影響著醫保審計的質量與效率。醫保審計涉及到醫療、財務、政策等多個領域，因此審計人員不僅要掌握醫保政策和財務審計的基本技能，還需具備對醫療服務質量的敏銳判斷能力。通過定期的專業培訓和知識更新，可以幫助審計人員更好地適應醫療行業的快速變化。與此同時，審計人員需要時刻保持客觀、公正的態度，確保審計工作的透明性與公正性。

3.構建多元化的醫保審計監督機制

多元化的醫保審計監督機制能夠彌補傳統政府主導審計中的不足。引入社會監督及第三方審計等外部力量，能夠擴大審計的覆蓋面，增強審計的獨立性和公正性。這種多元化的審計模式為審計工作的全面性提供了保障，也增強了公眾對醫保資金使用透明度的信心。

4.推動醫療機構與醫保部門的協同合作

醫療機構與醫保部門的協同合作是確保審計工作順利開展的關鍵。審計工作不僅僅是醫保部門的職責，醫療機構也應積極配合，通過及時提供準確的醫療數據和服務信息，幫助審計人員更好地評估資金的使用和醫療服務質量。同時，醫保部門應在審計過程中與醫療機構保持密切溝通，及時反饋審計結果，幫助醫療機構發現潛在問題。通過這種協同合作機制，醫療機構能夠在審計的推動下優化管理流程，提升醫療服務的質量。

三、案例分析

1.案例背景

某市經濟發達，醫保基金覆蓋廣泛，年醫保結算金額超過50億元。然而，隨著醫療需求的增長，醫保資金使用中出現過度醫療、重復治療和違規報銷等問題，導致醫保基金浪費和醫療服務質量下降。為此，市醫保局在2022年啟動了針對全市醫療機構的專項醫保審計，目標是提升醫保資金使用效率，規范醫療行為，改善醫療服務質量。

2.審計流程

市醫保局成立專項審計小組，針對本市的10家公立醫院和5家私立醫院進行重點審計。審計小組通過醫保系統數據篩查，發現了異常波動的費用項目，隨后開展實地審計，核查病歷和醫保報銷記錄，確保每筆報銷與實際醫療服務相符。此外，審計還包括走訪醫院財務部門，核實醫保資金的具體流向和使用情況。審計小組利用大數據分析技術，重點篩查了住院費用異常的案例，并對這些案件進行深入調查。

3.數據來源

審計所使用的數據來自市醫保結算系統，涵蓋了全市醫療機構過去3年的醫保費用報銷數據。通過與醫院內部病歷和處方系統對接，審計小組核對了超過3000份病歷，確保醫保報銷的合理性。同時，審計團隊通過患者問卷調查，收集了500名住院患者的反饋，評估醫療服務的實際效果。

4.調查方法

審計工作采用了定量與定性分析相結合的方式。通過大數據篩查識別異常報銷行為，并通過現場審查進行實地核查。審計小組還引入了第三方獨立審計機構，確保數據分析的公正性和準確性。同時，通過患者的回訪調查，了解實際醫療服務過程中的問題與不足，確保審計的全面性。

5.取得效果

此次審計節省了1.2億元醫保資金，發現并糾正了20多起過度醫療和違規報銷行為，審計覆蓋的醫療機構醫療成本下降了10%，患者滿意度提升了15%。醫院在整改后，住院天數平均減少了10%，重復檢查和不必要治療的發生率降低了20%。同時，通過公開審計結果，醫療服務的透明度和患者信任度顯著提升。

四、總結

通過對醫保審計機制的深入分析和實踐案例的探討，本文揭示了醫保審計在提升醫療服務質量中的關鍵作用。醫保審計不僅通過規范醫保資金的使用，減少過度醫療和違規報銷，還推動了醫療機構的內部管理優化，提升了服務質量。同時，審計的透明化和社會監督機制增強了醫療服務的公信力和患者的信任感。實踐表明，醫保審計可以顯著提升資金使用效率、改善醫療資源配置，并促使醫療機構不斷提高服務水平。因此，進一步完善醫保審計制度和強化審計人員的專業能力，對于促進醫療服務質量的持續提升具有重要意義。

········參考文獻·····················

[1]劉雁斌.醫保基金使用管理中存在的風險及應對[J].中國市場，2023（35）：183-186.

[2]葉晉奇，嚴曉明，鄧曉暉，等.基于醫保基金監管視角的醫院內部審計數據藍圖設計[J].中國當代醫藥，2023（24）：152-155.

[3]丁楊軍，錢鋼.基于大數據的醫保審計優化路徑研究[J].衛生經濟研究，2023（5）：47-50.

（作者單位：呼和浩特市第一醫院）