公平與效率:精細化管理驅動公立醫院成本控制的實踐與思考

摘 要：新醫改以來，我國醫療衛生事業取得顯著進步，但也面臨著醫療費用上漲、資源配置不合理等新挑戰。人口老齡化、醫療體制改革、醫療資源分布不均等宏觀因素，以及醫院內部資源浪費、管理水平不足等微觀因素，都凸顯了加強公立醫院成本控制的必要性。精細化管理是公立醫院實現成本控制的有效途徑。其核心在于：建立以患者為中心的精細化管理文化;完善內部控制體系，強化審計和風險評估;優化醫療流程，消除浪費，提高效率;應用大數據和人工智能技術，優化資源配置。同時，需平衡效率與公平，優化政府投入機制，引入適度市場機制，完善社會保障體系。

關鍵詞：公立醫院 精細化管理 成本控制 公平與效率

中圖分類號：F230文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）12-251-03

一、引言

自2009年以來，我國啟動了新一輪深化醫療改革，旨在解決“看病難、看病貴”等突出問題，努力建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。醫療改革的主要目標包括提高醫療服務的公平性和可及性，優化醫療資源配置，提升醫療服務質量和效率。然而，隨著經濟社會的發展和人民生活水平的提高，公眾對醫療服務的需求和期望不斷提升，公立醫院面臨醫療費用上漲、資源配置不合理、服務效率有待提高等多重挑戰。根據國家衛生健康委員會的數據，2010年至2020年，全國衛生總費用從19426億元增長到72337億元，年均增長率達10%以上。如何進一步提升公立醫院運營效率和服務質量成為深化醫療改革的重要任務，諸多學者指出通過對資源、流程、人員等要素的深入分析和優化，達到效率和效益的最大化。

由此起源于工業管理領域的精細化管理作為一種先進的管理理念和方法，被引入到提升公立醫院的運營效率和服務質量之中。在醫療改革和市場競爭日益激烈的背景下，諸多公立醫院積極引入精細化管理，細化各項管理措施，實現醫院運營的精確、高效和可持續發展。有鑒于此，本文旨在深入探討精細化管理在推動公立醫院成本控制中的作用機制，分析其如何通過優化資源配置、改進管理流程、提升服務質量等手段，實現醫院運營成本的有效控制。同時，研究將重點關注在實施成本控制的過程中，如何兼顧效率與公平，確保醫療服務質量不受影響，滿足公眾對醫療服務的需求，為醫院管理者提供實踐指導，為政策制定者提供決策參考。

二、現狀回顧：為何進行公立醫院成本控制

公立醫院作為提供基本醫療服務的主要機構，其運營效率和服務質量直接關系到公眾的健康福祉和社會的和諧穩定。在醫療費用不斷上漲的背景下，公立醫院的成本控制已成為我國政府和學術界關注的熱點問題。本文主要從以下兩個方面去分析公立醫院成本控制面臨的挑戰和機遇，即宏觀層面我國醫療衛生體系現狀，以及微觀層面公立醫院內部運營現狀，從而解答為何要利用精細化管理進行公立醫院成本控制。

（一）宏觀層面：我國醫療衛生體系現狀

首先，人口老齡化加劇，醫療服務需求增加。我國正面臨著嚴峻的人口老齡化挑戰。根據第七次全國人口普查數據，截至2020年底，我國65歲及以上人口已達1.9億，占總人口的13.5%。預計到2035年，這一比例將超過20%。數據顯示，2019年，我國老年人醫療費用占總醫療費用的50%以上。人口老齡化導致的醫療需求增加，加大了醫療費用的總體支出壓力，迫切需要加強公立醫院的成本控制，提高醫療資源的利用效率。其次，醫療體制改革深入推進，對醫院管理提出新要求。2017年，國務院發布《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，提出要建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。這對公立醫院的管理水平提出了更高的要求，需要在資源有限的情況下，提高服務質量，降低運營成本，實現可持續發展。最后，醫療資源配置不均衡，城鄉與區域差異明顯。根據國家衛生健康委員會發布的《2019年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，東部地區每千人口執業（助理）醫師數為3.18人，中部地區為2.43人，西部地區僅為2.31人。此外，城鄉差距也較為明顯，城市醫院集中了大量優質醫療資源，而農村基層醫療機構設施簡陋，人才短缺。這種資源配置的不均衡，導致大城市公立醫院人滿為患，資源緊張，運營成本高企。同時，資源的浪費和利用效率的低下也加劇了成本控制的難度。

（二）微觀層面：公立醫院內部運營現狀

首先，資源浪費現象突出，醫療資源利用效率低。根據河北省衛生健康委員會的統計，部分公立醫院的大型醫療設備利用率不足50%。重復檢查和過度用藥不僅增加了患者的經濟負擔，導致了醫療資源的浪費，提高資源利用效率，減少不必要的消耗，已成為公立醫院成本控制的關鍵。其次，過度醫療現象存在，加重患者負擔。據一項調查顯示，我國約有12%的醫療費用屬于過度醫療。過度醫療不僅加重了患者的經濟負擔，影響醫患關系，也導致了醫療資源的浪費，增加了醫院的運營成本。最后，管理水平有待提升，信息化程度不足。公立醫院的管理水平直接影響到成本控制的效果。目前，許多公立醫院的管理體制和機制不夠完善，存在管理層級多、決策效率低、績效考核機制不健全等問題。此外，信息化程度不足，醫院信息系統建設滯后，數據無法共享，影響了醫院的運營效率。據統計，我國公立醫院的信息化成熟度僅為50%左右。

三、實踐設計：何以開展精細化管理

精細化管理作為一種先進的管理理念和方法，已被證明在公立醫院的成本控制和效率提升中具有顯著作用。通過以患者為中心，消除浪費、持續改進，公立醫院可以在有限的資源下，提高服務質量和運營效率。結合我國公立醫院的實際情況，應積極引入精細化管理，制定切實可行的實踐路徑，推動醫院管理的現代化和精細化。具體而言，需要著重從以下幾點入手：

首先，全員培訓，建立精益文化。精細化管理強調要從患者角度出發，確定哪些服務和流程真正為患者創造價值。為此，公立醫院要從管理者轉變為服務者，從兩個方面著手：一是開展成本管理知識培訓，提高員工的成本意識和管理能力。相關研究表明，醫務人員的成本意識直接影響醫院的成本控制效果。通過系統的成本管理知識培訓，使員工了解醫院的運營成本構成、成本控制的重要性以及自身在成本管理中的角色和責任，可以有效提升其成本意識。二是提供專業技能培訓，提高醫務人員的診療水平，減少醫療差錯和資源浪費。醫務人員的專業技能水平直接關系到醫療質量和患者安全。通過提高醫務人員的專業技能，可以有效減少醫療差錯，降低不必要的成本支出。

其次，內部控制，健全制度保障。精細化管理的一個關鍵原則在于通過完善的內部控制體系，確保醫院各項業務活動的規范性、有效性和透明性。為此，公立醫院要從三個方面著手：一是完善財務管理、采購管理、物資管理等制度，明確職責和流程。通過制度的完善，公立醫院能夠建立起規范、有序的管理體系，確保各項業務活動有章可循，有據可依，減少因制度缺失或不健全導致的管理漏洞。二是設立審計部門負責對醫院各項業務和財務活動進行審計，定期公布審計結果，接受員工和社會的監督。三是建立風險評估機制，定期檢查內部控制的執行情況，防范舞弊和浪費。這不僅有助于防范財務風險、運營風險和合規風險，而且可以提高醫院的管理水平和運營效率。

再次，優化流程，實現流程流動。精細化管理的關鍵之一在于優化流程，實現流程流動。為此，公立醫院需要從三方面入手：一是全面梳理診療流程和管理流程，識別冗余和低效環節。對醫院的各項診療流程（如門診、急診、住院、手術等）進行全面、細致的梳理。通過實地觀察、數據收集、員工訪談等方式，了解每個流程的具體步驟、耗時和資源使用情況。不僅關注臨床診療流程，還應梳理醫院的管理流程，如藥品供應、物資采購、人力資源管理等。這些后臺流程的效率直接影響醫療服務的質量和成本。二是簡化流程，減少患者等待時間，提升服務效率。通過5S管理（整理、整頓、清掃、清潔、素養），營造整潔有序的工作環境，提高工作效率，減少差錯率，對存在重大效率問題的流程，進行重新設計和再造。通過簡化步驟、減少中間環節，實現流程的最優化。三是采用看板管理、快速改進等工具，持續改進工作流程。

最后，數據驅動，優化資源配置。在數字時代，公立醫院精細化管理的核心在于運用數據驅動，優化資源配置。為此，公立醫院應從以下兩方面著手：一是建立完善的信息化系統，包括電子病歷系統（EMR）、財務管理系統和物資管理系統，以提高管理效率和決策支持能力。利用這些系統提供的數據，可以支持成本分析、績效評估等決策，減少手工操作，降低差錯率，提高醫務人員的工作效率，從而實現精細化管理的目標。二是應用大數據和人工智能技術，實施數據挖掘和預測分析。通過分析患者行為、資源使用情況，可以發現成本控制的關鍵環節，預測醫療需求和成本變化，提前做好預算和資源準備。這種前瞻性的管理模式，可以幫助醫院更有效地應對挑戰，優化資源配置，提高醫療服務的質量和效率。

四、思考建議：如何平衡效率與公平

效率指資源的有效利用，最大化產出，最小化投入。在醫院管理中，意味著以最少的資源提供高質量的醫療服務。公平指醫療服務的可及性和公平分配，確保不同社會群體都能獲得適當的醫療服務。兩者既有可能相互促進，也可能存在矛盾。公立醫院承擔著保障全民健康的社會責任，既要提高運營效率，又要維護醫療服務的公平性。在公立醫院實施精細化管理，既要提高效率，控制成本，又要確保醫療服務的公平性，這是一個復雜而具有挑戰性的問題。如何在開展精細化管理的過程中平衡政府投入、市場機制和社會保障，找到效率與公平的最佳平衡點，實現公立醫院的可持續發展，更好地服務于全民健康，是公立醫院實施精細化管理的根本立足點。因為過度追求成本控制可能導致醫療質量下降，影響患者權益。同時，引入市場機制提高效率，但可能忽視弱勢群體的需求。并且精細化管理強調數據和效率，可能忽視人文關懷和患者的個體需求。

首先，優化政府投入機制，保障基本醫療服務的公平性。政府應根據公立醫院的功能定位和服務范圍，承擔相應的投入責任，確保基本醫療服務的公益性和公平性。建立多元化投入機制，除了財政撥款，還可以探索政府購買服務、設立專項基金等多種方式，拓寬資金來源渠道。科學合理分配資金，根據醫院的規模、服務量、技術水平等因素，制定科學的資金分配方案，避免資源浪費。加強資金監管，建立健全資金監管機制，確保資金使用效益，防止出現挪用或浪費的情況。通過優化政府投入機制，為公立醫院提供必要的資金支持，使其更好地履行社會責任，保障人民群眾的基本醫療服務權益。

其次，引入適度市場機制，激發公立醫院內在活力。在堅持公益性的前提下，引入適度的市場競爭機制，可以激發醫院和醫務人員的內在活力。推進醫院內部管理改革，建立現代醫院管理制度，完善績效考核機制，激發醫務人員的工作積極性和創造性。鼓勵醫院開展特色服務，支持醫院發展優勢學科和特色專科，形成差異化競爭優勢，滿足多元化醫療需求。加強醫療服務監管，建立健全醫療服務質量評價體系，加強對醫療服務的監管，保障醫療安全和服務質量。通過引入市場機制，促進公立醫院精細化管理，提高運營效率和服務質量，更好地滿足人民群眾的醫療需求。

最后，完善社會保障體系，確保醫療服務的可及性和公平性。社會保障體系是確保醫療服務公平可及的重要保障。擴大醫療保險覆蓋面，逐步實現全民醫保，將更多的人群納入醫保保障范圍，減輕群眾醫療負擔。提高醫療保障水平，提高醫保報銷比例，降低個人自付費用，尤其是對重大疾病、慢性病等提供更有力的保障。完善醫療救助制度，對低收入家庭等弱勢群體提供醫療救助，保障其基本醫療需求。通過完善社會保障體系，確保所有人群都能享受到基本的醫療衛生服務，促進社會公平正義。

五、未來展望

展望未來，為了在公立醫院中更好地實施精細化管理，平衡效率與公平，應從以下幾個方面積極探索和實踐：一是對不同地區、不同類型的公立醫院進行廣泛的實地調研和案例研究，收集精細化管理在實際應用中的數據和反饋。重點分析精細化管理對醫院運營效率、服務質量、成本控制以及醫療服務公平性的實際影響。通過比較和分析，識別精細化管理在不同情境下的優勢和不足，為政策制定者和醫院管理者提供科學依據，指導精細化管理的持續改進。

二是運用經濟學、社會學、管理學等多學科的理論和方法，深入探討在不同情境下醫療服務效率與公平的最佳平衡點。構建綜合性的分析模型，研究影響效率和公平的關鍵因素及其相互作用機制。通過定量和定性的研究方法，揭示精細化管理在不同環境和制度下的作用，為實現效率與公平的協調發展提供理論支持和實踐指導。

三是積極應用大數據、人工智能、物聯網等新興技術，開發和推廣兼顧效率與公平的醫院管理工具和方法。通過數據挖掘和智能分析，精準識別患者需求和資源使用情況，優化醫療流程和資源配置。建立智能化的信息系統，實現對醫療服務全過程的精細化管理，提高服務質量和患者滿意度。同時，加強對技術應用的規范管理，確保數據安全和患者隱私，避免技術鴻溝導致新的不公平。

未來，公立醫院在推進精細化管理的過程中，應以全球視野和創新思維，積極借鑒國內外的先進經驗，注重實踐與理論的融合。通過跨學科的研究和新技術的應用，探索效率與公平的最佳平衡，構建高效、公平、可持續的醫療服務體系。只有這樣，才能更好地滿足人民群眾日益增長的健康需求，提升全民健康水平，為實現健康中國的宏偉目標貢獻力量。

參考文獻：

[1] 李丹，吳煥兵，張在忠，等.醫院實施精細化管理的認識誤區與對策[J].中國醫院管理，2015，35（09）：75-76.

[2] 胡希家，馮芳齡，葉向明，等.公立醫院高質量發展與精細化管理的因應之策——“高質量發展下的公立醫院精細化管理研討會”綜述[J].衛生經濟研究，2024，41（08）：91-93.

[3] 劉懿婕.國家臨床重點專科精細化管理提高行政效能實踐與思考[J].中國醫院，2024，28（06）：91-93.

[4] Kaplan， R. S.， & Porter， M. E. （2011）. The big idea： how to solve the cost crisis in health care. Harvard Business Review，89（09）：46-52.

[5] Cutler， D. M.， & Morton， F. S. （2012）. Hospitals， market share， and consolidation. JAMA，310（18）：1964-1970.