淺談城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行機(jī)制問題與優(yōu)化方向

【摘要】城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋近十億人口，是我國基本醫(yī)保制度的主體，也是多層次醫(yī)保體系建設(shè)的根本所在。優(yōu)化居民醫(yī)保的征繳體系，切實(shí)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率，不僅能夠?yàn)閺V大參保群眾提供更加穩(wěn)定的醫(yī)保預(yù)期，而且可以為醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展提供更廣闊的空間。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 優(yōu)化征繳體系 醫(yī)保基金管理

引言

醫(yī)保征繳是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的源頭性基礎(chǔ)性工作，事關(guān)基金安全、地方財(cái)政和社會穩(wěn)定。從2003年開始試行新型農(nóng)村合作醫(yī)療算起，我國居民醫(yī)保制度實(shí)踐已經(jīng)走過了21年歷程，經(jīng)歷了 2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療建制、2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建制、2016 年起城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度開始整合發(fā)展等三個階段。最初試點(diǎn)地區(qū)按照個人繳費(fèi)10元、政府補(bǔ)貼20元的標(biāo)準(zhǔn)籌資，當(dāng)時(shí)所能提供的保障更具象征意義。此后，隨著我國醫(yī)療健康水平飛速提升，醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)生了翻天覆地的改變，在硬設(shè)備與軟服務(wù)共同升級的大環(huán)境下，個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼均持續(xù)攀升。2023年，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到380元，人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到不低于 640元，醫(yī)保報(bào)銷水平也持續(xù)提升，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)確實(shí)大幅減輕，到2024年，各級財(cái)政繼續(xù)加大對居民醫(yī)保參保繳費(fèi)補(bǔ)助力度，同時(shí)，居民個人繳費(fèi)增幅適當(dāng)降低，財(cái)政補(bǔ)貼和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別較上年增加30元和20元，達(dá)到每人每年不低于670元和400元。充分認(rèn)識到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作的重大意義，站在防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)、保障制度可持續(xù)、服務(wù)人民健康的政治高度、戰(zhàn)略高度和全局高度，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)依法覆蓋全民，是關(guān)系群眾切身利益的重大民生工程。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳現(xiàn)狀

截至2022年底，全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）人數(shù)98349萬人，居民醫(yī)保基金收入10128.90億元，支出9353.44億元；截至2023年底，居民醫(yī)保參保96294萬人，居民醫(yī)保基金收入10569.71億元，支出10457.65億元。居民醫(yī)保參保人數(shù)下降2055萬人。而職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)這邊，截至2023年底，參保37095萬人，比上年增加852萬人，其中出現(xiàn)了1203萬人的參保缺口，這與各省各地方實(shí)際醫(yī)保基金形勢基本一致。以湖北省地區(qū)的松滋市為例，近年來，松滋市的參保總?cè)藬?shù)逐年下降，但在個人繳納標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)上漲的政策維持下，與人口外流的城鎮(zhèn)人口形勢相比，基金收入還是保持著逐年穩(wěn)步遞增。

（一）政府優(yōu)惠政策淡出

早些年間，受精準(zhǔn)扶貧、脫貧攻堅(jiān)等政策照顧，部分較為貧困的群眾得到了當(dāng)?shù)卣⒋澹ㄉ鐓^(qū)）特殊關(guān)照，為其免費(fèi)購買醫(yī)保或者優(yōu)惠購買醫(yī)保。近年來，隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的不斷深入，對于穩(wěn)定脫貧人口逐漸開始引入資助參保漸退政策，2022年、2023年、2024年分別按不低于當(dāng)?shù)?021年個人繳費(fèi)資助標(biāo)準(zhǔn)的80%、50%、30%給予資助，2025年不再享受資助參保政策。

（二）籌資機(jī)制有調(diào)整空間

根據(jù)現(xiàn)行政策，居民基本醫(yī)保普遍采取按照人頭定額繳費(fèi)的方式，即無論個人有無收入或者收入高低，均按照統(tǒng)一規(guī)范的金額標(biāo)準(zhǔn)繳納保費(fèi)，這一做法在制度創(chuàng)立初期確實(shí)簡便易行，但實(shí)際上收入越高者的實(shí)際繳費(fèi)負(fù)擔(dān)相對越低，反之亦然。特別是身處農(nóng)村地區(qū)的中青年人群，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)本就繁重，連續(xù)上漲的醫(yī)保費(fèi)用致使其參保意愿不斷削弱，在僥幸心理的驅(qū)使下，認(rèn)為自己年輕力壯，患病幾率很小，最終選擇脫保。加之部分居民確實(shí)存在連續(xù)參保數(shù)年而未患病的情況，認(rèn)為用不上醫(yī)保、沒有必要花“冤枉錢”。

（三）地方政策差異性明顯

當(dāng)前報(bào)銷政策對異地醫(yī)保報(bào)銷政策存在差異化對待，報(bào)銷起付線和報(bào)銷比例受到的限制會更多，很多外出務(wù)工人群在接觸到務(wù)工地區(qū)醫(yī)保的優(yōu)惠政策后，會與戶籍地醫(yī)保政策比較形成心理落差，最終綜合考慮個人發(fā)展問題不得已放棄了在戶籍地參保，轉(zhuǎn)而在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)參保。另外，受異地就診差異性政策影響，部分群眾會將基本醫(yī)保的參保需求向商業(yè)型保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生“保重不保輕”的思想，從而選擇花大價(jià)錢去購買商業(yè)重疾險(xiǎn)，忽視基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（四）數(shù)據(jù)系統(tǒng)更新滯后

2024年度湖北省醫(yī)療保障局統(tǒng)計(jì)，湖北省與其他省份存在4.56萬人居民醫(yī)保的參保數(shù)據(jù)重疊，這也直接影響了各轄區(qū)參保人員信息的準(zhǔn)確性，干擾了參保人員核定以及征繳任務(wù)分配。

據(jù)調(diào)查了解，很多縣市區(qū)在進(jìn)行轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保征收時(shí)，出于工作習(xí)慣、便利性考慮以及歷史遺留等原因，依舊采用的是當(dāng)?shù)氐莫?dú)立收繳系統(tǒng)，而這些地方自制的征繳系統(tǒng)雖然在短期內(nèi)能夠快速核定統(tǒng)計(jì)人員信息，解決集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)任務(wù)繁重的難題，但是由于系統(tǒng)軟件設(shè)備版本較為落后，更新速度慢，在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換銜接上存在瑕疵，并不能與其他部門的人員信息進(jìn)行及時(shí)交換，導(dǎo)致在后續(xù)的醫(yī)保參保人員基數(shù)核定的過程中出現(xiàn)信息數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的情況，一定程度上影響了各地區(qū)的任務(wù)分配與落實(shí)。

二、醫(yī)保現(xiàn)行機(jī)制的思考與建議

（一）關(guān)于醫(yī)保籌資機(jī)制的分層性

在醫(yī)保征繳過程中，很容易讓群眾詬病的便是繳費(fèi)無用論，在問題分析中也提到，很多中青年人群因?yàn)槌Ｄ昀U費(fèi)但用不上導(dǎo)致對繳納醫(yī)保產(chǎn)生抵觸情緒。針對這一情況，若能夠?qū)︶t(yī)保的繳費(fèi)模式進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)一步細(xì)化推進(jìn)分層保障，用差異化的減負(fù)機(jī)制和費(fèi)用補(bǔ)償政策，或能較好地維護(hù)群眾參保的積極性。

為解決“找人難、籌資難、動員難、激勵難、共享難”的問題，實(shí)現(xiàn)“權(quán)力與義務(wù)對等、激勵與約束并重、服務(wù)與管理共促”的三大目標(biāo)，2024年7月26日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）。《指導(dǎo)意見》明確了兩個激勵機(jī)制和兩個等待期，不僅對連續(xù)參保居民醫(yī)保大病患者提出了激勵機(jī)制，同時(shí)對斷保居民醫(yī)保參保患者看病就醫(yī)制定了一定約束。參考國家層面提出了新政策、新思路，結(jié)合個人醫(yī)保使用實(shí)際，可以借鑒車險(xiǎn)等商業(yè)性保險(xiǎn)的運(yùn)營模式，對參保群眾醫(yī)保報(bào)銷狀況、繳費(fèi)年限以及繳費(fèi)的連續(xù)性來核定該居民今年的繳費(fèi)額度，例如針對連續(xù)繳費(fèi)居民醫(yī)保達(dá)到5年的，在本年度的基礎(chǔ)醫(yī)保額度上下浮10%；連續(xù)繳費(fèi)10年，則下浮25%；連續(xù)繳費(fèi)15年，下浮50%，以此類推。同時(shí)將連續(xù)繳費(fèi)年限與報(bào)銷比例進(jìn)行一定程度的掛鉤，讓長期堅(jiān)持繳納醫(yī)保的群眾能夠真切體會到醫(yī)保給就醫(yī)問診帶來的底氣。

在實(shí)際醫(yī)保使用過程中，我們也了解到，有不少長期不愿繳納醫(yī)保的人員在患病需要就醫(yī)時(shí)，又希望臨時(shí)辦理醫(yī)保，得到政府的幫扶。但根據(jù)政策規(guī)定，在非集中繳費(fèi)期進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的，須經(jīng)過半年的等待期后才可使用醫(yī)保。這也導(dǎo)致患者既不愿再去補(bǔ)繳醫(yī)保，也無法及時(shí)得到醫(yī)保政策幫扶。針對這類情況，一方面應(yīng)該秉持治病救人的理念去積極利用醫(yī)保政策幫扶困難群眾，另一方面也需要全面維護(hù)政策的穩(wěn)定性與權(quán)威性。可以通過完善補(bǔ)繳機(jī)制來推進(jìn)此類問題：按照斷繳的次數(shù)、年限等，設(shè)定合理且高于正常征繳額度的補(bǔ)繳金額，并進(jìn)行公示審核，甚至可以通過連續(xù)繳納協(xié)議等方式，約束投機(jī)取巧行為，填補(bǔ)政策漏洞。在保證醫(yī)保權(quán)威的情況下，盡可能讓沒有及時(shí)參加醫(yī)保的群眾既得到幫扶，又能正確認(rèn)識醫(yī)保的重要性，同時(shí)又在一定程度上減輕醫(yī)保基金池的負(fù)擔(dān)。

另外，可從醫(yī)療保障的出發(fā)點(diǎn)立足，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會保障功能，進(jìn)一步細(xì)化對于低收入人群、常年患病因病致貧群體的醫(yī)保繳費(fèi)優(yōu)惠政策傾斜。建立好醫(yī)療行為跟蹤機(jī)制，根據(jù)參保人員近年來的醫(yī)保報(bào)銷病種、額度、頻次智能評定該人員下一年度的醫(yī)保繳費(fèi)減免額度，為真正需要醫(yī)保的群眾免去看病就醫(yī)的急難愁盼。

（二）關(guān)于基金監(jiān)管體系的共擔(dān)性

醫(yī)保基金安全的維護(hù)強(qiáng)調(diào)政府、社會和市場共建、共治、共享。當(dāng)前，醫(yī)保基金的監(jiān)管停留在醫(yī)保部門定期主動督辦、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被動接受檢查階段，群眾對于醫(yī)保基金的監(jiān)管還屬于旁觀者，社會層面“基金安全共維護(hù)”的理念雖在宣傳，但實(shí)際群眾的參與感并不強(qiáng)，沒有真正形成全民參與的醫(yī)保基金防護(hù)網(wǎng)。充分發(fā)動群眾參與到基金安全的監(jiān)管中來，一方面可以提升群眾對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)可度，另一方面可以讓醫(yī)保基金的健康運(yùn)行使用得到更有效的保障。

鑒于此，可將群眾參與基金監(jiān)管與自身的醫(yī)保使用緊密結(jié)合起來，讓群眾參與維護(hù)基金安全帶來的好處具象化。在醫(yī)保基金的統(tǒng)籌監(jiān)管中引入信用分值積分制度，為每一位參保群眾設(shè)置醫(yī)保信譽(yù)分，讓基金監(jiān)管成為一項(xiàng)在社會層面廣泛開展的活動。群眾可通過舉報(bào)欺詐騙保的行為、轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)保政策宣傳鏈為自己積累積分；對違規(guī)使用醫(yī)保的行為作出相應(yīng)處罰的同時(shí)也會扣除一定量的醫(yī)保積分，核算醫(yī)保積分可對本人以及家人下一年度的繳費(fèi)額度給予一定程度的優(yōu)惠，也會對醫(yī)保的政策報(bào)銷比例產(chǎn)生一定程度的影響。該制度也可以與階梯式醫(yī)保繳費(fèi)制度相結(jié)合，把積極參加醫(yī)保事業(yè)的推廣與監(jiān)管視為一種公益行為，來為連續(xù)多年積極參保、支持醫(yī)保的群眾提供更多的醫(yī)保繳費(fèi)優(yōu)惠，不斷提升群眾在醫(yī)保中的獲得感，才能讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)綿綿發(fā)力久久為功。

（三）關(guān)于醫(yī)保與商保的協(xié)同性

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)核心是“保基本”，堅(jiān)持盡力而為、量力而行；商業(yè)保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的有效銜接和補(bǔ)充，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在互補(bǔ)關(guān)系，是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分。由于商業(yè)保險(xiǎn)由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和投保人雙方自愿締結(jié)商保合同，政府并不承擔(dān)兜底責(zé)任，其層出不窮的保險(xiǎn)形態(tài)也讓很多有需求的居民因?yàn)椴涣私狻⒉环判模瑢Υ送鴧s步，從而錯失了很多適合的就醫(yī)優(yōu)惠措施。隨著我國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)，為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，不斷滿足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求，基本醫(yī)保為商業(yè)保險(xiǎn)留下了越來越充足的市場空間。在做好基本醫(yī)保服務(wù)基礎(chǔ)上，如果更好地鼓勵和支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，是我國多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)的重大課題。

例如，推進(jìn)建立長護(hù)險(xiǎn)制度，可以在一定程度上幫助解決老齡化、慢病化、少子化疊加背景下的長期護(hù)理難題，滿足龐大且剛性的專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求。目前，全國已有49個城市開展了長期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)。解決失能老人照護(hù)問題是一個系統(tǒng)工程，通過政府部門對護(hù)理保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)，與服務(wù)單位的配套措施落實(shí)，多措并舉為失能老人享受更專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的照護(hù)服務(wù)，擁有更有尊嚴(yán)、更有質(zhì)量的晚年生活。

此外，建立健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍也更加廣泛，可以覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)未能覆蓋的部分，為參保者提供更加全面的醫(yī)療保障。在宜昌和荊州地區(qū)，目前分別推行了宜昌市民保和荊州惠民保，其購買方式都是通過在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期自愿補(bǔ)充購買，進(jìn)一步提高參保人員的醫(yī)療報(bào)銷額度，為醫(yī)保基金庫和參保人員的醫(yī)療費(fèi)用都起到風(fēng)險(xiǎn)抵御和矛盾化解的重要作用。

（四）關(guān)于醫(yī)保宣傳推廣的延展性

基本醫(yī)保的推廣宣傳，雖然各地都在持續(xù)進(jìn)行，上至各級政府各相關(guān)部門、下至村組社區(qū)網(wǎng)格，都印制有相應(yīng)的政策手冊以及宣傳海報(bào)，但此類宣傳模式收效并不理想，甚至過于頻繁的廣告式宣傳會導(dǎo)致一部分群眾反感。關(guān)于醫(yī)保的宣傳，不應(yīng)當(dāng)僅局限于醫(yī)保參保繳費(fèi)的宣傳，更要將核心向醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)領(lǐng)域縱深推進(jìn)。在實(shí)地調(diào)研中，我們也確實(shí)發(fā)現(xiàn)不少群眾卡在了報(bào)銷的最后一環(huán)，鑒于此，提升具體報(bào)銷業(yè)務(wù)的流程指引，也成為當(dāng)下提升群眾對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的重要抓手。例如，針對參保群眾在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出現(xiàn)異地轉(zhuǎn)診、慢病辦理、生育補(bǔ)貼等醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的疑難雜癥，在醫(yī)保業(yè)務(wù)窗口針對性設(shè)置專人引導(dǎo)、專題宣傳，讓醫(yī)保政策在落地生效時(shí)能走上“高速通道”，切實(shí)解決群眾看病醫(yī)保報(bào)銷的“最后一公里”。

（五）建立“一人一檔”參保信息庫

以現(xiàn)有國家參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，以人為中心，以家庭為單位，保障（需求）為導(dǎo)向，建立全國統(tǒng)一的全民參保登記庫，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（統(tǒng)一采集口徑：數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元）、統(tǒng)一數(shù)據(jù)構(gòu)架（人、單位：社會組織、家庭）、統(tǒng)一數(shù)據(jù)來源（衛(wèi)健、公安、民政、人社、稅務(wù)、教育等），統(tǒng)一應(yīng)用路徑（一地采集、全國調(diào)用、復(fù)用，系統(tǒng)內(nèi)、外部）。建立完備的全民參保登記庫，人員數(shù)據(jù)信息比對、摸清參保底數(shù)、找準(zhǔn)擴(kuò)面重點(diǎn)、加大醫(yī)保宣傳力度，將更有針對性、可實(shí)施性。對于未參保的人員，也可根據(jù)戶籍地轄區(qū)進(jìn)行篩選推送，及時(shí)督促當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進(jìn)行參保繳費(fèi)的宣傳，進(jìn)一步深化推進(jìn)醫(yī)療保障參保全覆蓋。同時(shí)基于大數(shù)據(jù)驅(qū)動，醫(yī)保監(jiān)管的業(yè)務(wù)模式、服務(wù)模式創(chuàng)新也將更加契合信息化時(shí)代的社會需求，支撐起不同場景下的應(yīng)用服務(wù)。

通過建立“一人一檔”參保信息庫，提供更加公平優(yōu)質(zhì)、更加便捷可及的服務(wù)提供基礎(chǔ)支撐，讓人民群眾享有更加穩(wěn)定、更可持續(xù)的保障預(yù)期。

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