超聲在2型糖尿病周圍神經病變中的研究進展

[摘要]"糖尿病周圍神經病變被認為是2型糖尿病患者最復雜、最嚴重的并發癥之一，其病情隱匿且極難治療，嚴重影響患者的生活質量。早期診斷并評估2型糖尿病患者的周圍神經病變情況對患者預后具有重要價值。隨著超聲設備及診療技術的不斷進步，常規二維超聲可觀察神經的形態和結構及其毗鄰關系，為臨床提供診療依據。近年來，超聲彈性成像、超聲造影、超微血管成像等超聲新技術逐步應用于神經系統疾病研究中。現將超聲在2型糖尿病周圍神經病變研究進展進行綜述，以期指導臨床實踐。

[關鍵詞]"2型糖尿病；周圍神經病變；超聲彈性成像技術；超聲造影技術；超微血管成像技術

[中圖分類號]"R587.2；R445.1""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.024

2型糖尿病（type"2"diabetes"mellitus，T2DM）患者的持續高血糖水平引起細胞損害是周圍神經病變的主要病因。血糖過高激發氧化反應與炎癥，導致神經水腫、微血管變性，進而引起神經組織缺血和神經纖維硬化。糖尿病周圍神經病變（diabetic"peripheral"neuropathy，DPN）起病隱匿，臨床癥狀與病情嚴重程度并不成正比，極大增加患者致殘或截肢的可能[1]。因此，早期診斷DPN并評估DPN對成功管理糖尿病和積極預防相關嚴重并發癥均具有重要價值。目前，DPN診斷金標準為神經電生理檢查，但其臨床應用存在局限性[2]。隨著超聲成像技術的快速發展，其在周圍神經病變中的應用價值逐步提高[3]。近年來，超聲彈性成像、超聲造影（contrast-enhanced"ultrasound，CEUS）、超微血管成像（superb"micro-"vascular"imaging，SMI）等超聲新技術的聯合應用可為臨床診療提供更全面的信息。本文就超聲技術在DPN診斷中的研究價值進行綜述。

1""常規二維超聲在DPN中的應用

既往文獻應用常規二維超聲觀察患者的下肢脛神經、腓腸神經、腓總神經及上肢正中神經形態并測量其橫截面積（cross-sectional"area，CSA），結果均發現DPN組患者的神經CSA較非DPN組大，非DPN組患者的神經CSA較正常對照組大[4-6]。病變神經表現為纖維內徑增粗、回聲降低，內部“篩狀”結構不清晰，神經外膜增厚且與周圍結構界限模糊化。這些形態學變化均與DPN病理特征相吻合，常規二維超聲可作為評估周圍神經形態學的重要診斷方法。

歐陽倩等[7]嘗試利用超聲觀察到的神經形態改變進行量化評估，建立神經超聲評分（即DCEC評分），評分指標包括神經顯影清晰度（definition，D）、CSA、內部回聲（echogenicity，E）和卡壓（compre-"ssion，C），繪制受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）定義DCEC評分的截斷值；當DCEC評分≥14.5分時，其診斷DPN的敏感度為81.0%、特異性為80.0%、準確度為80.8%，證實DCEC評分可有效診斷DPN。但也有研究認為，DCEC評分診斷DPN的最佳截斷值為12.5分（敏感度為69.7%，特異性為71.1%）[8]。然而，DCEC評分需綜合分析多根神經，檢查耗時長，且分析單根神經時腓總神經及橈神經的DCEC評分無明顯差異[7]。因此，本文認為該方法更適用于多發性神經病變評估，目前該方向研究較少，如何提高檢查效率及簡化評分仍需進一步研究。

2""超聲彈性成像技術在DPN中的應用

超聲彈性成像技術是近年來超聲領域新的應用熱點，用于評估內外部刺激作用于檢查部位后的彈性改變。T2DM患者高血糖水平可引起微血管變性，神經組織缺血，神經纖維的外膜、束膜及內膜發生纖維化，神經機械應力改變，外周神經硬度增加。超聲彈性成像可定性、定量分析且多次重復評估神經硬度，反映病變程度。目前，用于DPN評估的超聲彈性成像技術包括應變彈性成像（strain"elastography，SE）、聲輻射力脈沖（acoustic"radiation"force"impulse，ARFI）彈性成像、剪切波彈性成像（shear"wave"elastography，SWE）技術。

2.1""SE技術

SE技術依據操作者施加壓力促成檢測區域組織移位，通過比較檢測部位與鄰近組織的應變性并測定其彈性指數。Ishibashi等[9]采用SE技術評估DPN患者的脛神經硬度，結果發現DPN組患者的脛神經硬度較非DPN組高，同時觀察到隨著病情進展，脛神經硬度呈上升趨勢。因此，SE技術可定性評估周圍神經損傷，但該技術無法定量評估神經硬度，且在檢查時依賴操作者手法，當受檢神經位置較深、操作者無法精準加壓時，成像效果欠佳，存在一定誤差。

2.2""ARFI彈性成像技術

近年來，ARFI彈性成像技術中的聲觸診組織成像定量技術逐步應用于評估周圍神經彈性的研究中。袁彩娣等[10]應用該技術測得DPN組患者的脛神經剪切波速度平均值較非DPN組增加，當ROC曲線下面積為0.781±0.026時，其對DPN診斷的敏感度及特異性最高（分別為51.3%、96.9%），診斷閾值為2.275m/s，對DPN篩查具有重要參考價值。該技術無需使用機械壓力，可多點重復測量神經剪切波速度值。

2.3""SWE技術

SWE技術通過測量瞬時脈沖在體內產生剪切波傳播，計算組織彈性值，反映組織硬度。SWE測得的彈性指標包括剪切波最大傳導速度（maximum"velocity，Vmax）、剪切波平均傳導速度（mean"velocity，Vmean）、最大彈性模量（maximum"elasticity"modulus，Emax）、平均彈性模量（mean"elasticity"modulus，Emean）和最小彈性模量（minimum"elasticity"modulus，Emin）等。胡文文[11]將SWE技術聯合常規二維超聲應用于DPN患者的正中神經研究，結果發現DPN組患者的神經厚度、彈性值高于非DPN組和正常對照組；非DPN組患者的神經厚度與正常對照組比較差異無統計學意義，但彈性參數相比升高，這一結果意味著糖尿病患者神經組織硬化在明顯臨床癥狀出現之前已存在。DPN早期是與痛覺及自主神經病變相關的神經小纖維受累，而神經電生理檢查對大的有髓纖維病變敏感，這導致部分存在臨床末梢神經病變癥狀的患者被漏診，而SWE技術可彌補這一不足，有助于發現DPN亞臨床病變。

關于各項彈性指標的診斷價值，陳雅麗等[12]研究認為，脛神經Emax的診斷效能優于其他指標，這與Jiang等[13]的研究結果有較大差異。后者研究結果顯示，脛神經Emean、Emin較Emax有更高的準確性。但也有學者研究認為，單獨應用SWE技術評估脛神經彈性時，當Emean截斷值為71.3kPa時，診斷DPN最敏感（68.3%），ROC曲線下面積較高（0.712）；當SWE技術聯合多倫多臨床評分系統診斷DPN時，其最有效的參數是Emax，其敏感度為100.00%，特異性為95.24%[14]。

SWE技術是否可判斷神經病變程度，有學者將研究對象分為DPN輕癥組（無潰瘍）和重癥組（有潰瘍），比較兩組SWE參數（Emax、Emean、Vmax、Vmean）的差異，結果發現重癥組患者的脛神經及腓總神經SWE參數值顯著高于輕癥組，ROC曲線分析提示SWE參數對輕重癥DPN有中等診斷效能，可作為重點觀察指標[15]。該研究發現腓腸神經對DPN病變的輕重程度無區分作用，筆者分析可歸因于DPN早期是無髓鞘的感覺神經損傷，而運動神經髓鞘較厚，發生損害晚于感覺神經。

相比SE技術，SWE技術可定量分析神經硬度，能在亞臨床階段盡早發現神經病變，且不受操作者差異影響，重復性好，是目前超聲彈性成像中使用最為廣泛的技術。但該技術也存在一定的局限性，不同神經、受試者的不同體位、不同觀測位置、不同骨骼產生的硬化偽影等均對彈性測值存在一定影響，需要進一步探索，以期建立規范化的測量標準及周圍神經正常彈性值的參考范圍，提高研究的可靠性和再現性[16]。

3""CEUS技術在DPN中的應用

DPN患者持續的高血糖水平引起血管壁增厚、管腔閉塞，從而引起循環障礙和神經組織缺血[1]。CEUS技術采用聲諾維為血池造影劑，依靠記錄微血管內造影劑的通過時間及信號強度，檢測微循環狀態。有研究將CEUS技術用于評估糖尿病DPN模型兔的坐骨神經血流情況，揭示隨著糖尿病病程的進一步發展，兔坐骨神經的血供逐漸減少，表明CEUS技術可評估DPN患者的微血管損傷[17]。靳麗嘉等[18]將二維超聲、CEUS聯合SWE技術用于評估DPN患者的脛神經，研究發現在多種測量參數中，以脛神經CSA、造影峰值強度和彈性平均值對DPN獨立診斷效能最高，ROC曲線下面積分別為0.733、0.775和0.876，三者聯合診斷曲線下面積高達0.948，敏感度為83.78%，特異性為97.50%。該學者進一步擴大樣本規模，并運用Logistic回歸模型篩選出適用于診斷DPN的CEUS及SWE的定量參數[19]。研究發現脛神經的造影達峰時間、造影峰值強度、彈性平均值是DPN發生的獨立相關因素。造影達峰時間延長、造影峰值強度的下降提示血管狹窄較嚴重，彈性平均值綜合最大值與最小值的診斷效果更高，多種方法聯合應用可提高診斷價值。CEUS檢查受操作者主觀因素的影響較大，其可靠性有待考證，目前該方向的研究較少。

4""SMI技術在DPN中的應用

SMI技術基于三維壁濾波，采用自動調整算法剔除組織運動的干擾，消除不必要的背景噪聲，可偵測到小血管中微細的血流信號，實現高分辨率顯示和定量測量。Chen等[20]將SMI技術應用于腕管綜合征患者中，發現該技術的神經微細血流顯示率顯著高于能量多普勒超聲和彩色多普勒超聲。楊夢[21]將SMI聯合SWE技術應用于DPN患者的脛神經彈性及神經血流灌注評估，研究表明DPN組患者的脛神經楊氏模量值顯著高于非DPN組。本文分析認為，當神經內膜壓力升高、彈性下降時，毛細血管發生閉塞缺血，神經血流灌注減少。SMI聯合SWE技術可為臨床診斷DPN提供新的參考依據，其與CEUS相比，SMI技術為非侵入性檢查，具有更高的分辨率和幀頻。然而，該技術易受檢查者手法影響；其次神經外膜周圍出現星點狀血流信號，如何區分是神經外膜的增生血管還是周圍軟組織微血流，這會干擾對神經血流灌注實際情況的判斷。目前，關于SMI技術用于DPN診療方面的報道較少，缺乏標準量化評估，需要進一步研究證實。

5""小結

綜上，超聲技術在評估DPN的研究中具有較高的臨床價值。對那些單一檢查方法難以做出準確診斷的病例或超聲成像表現不典型或處于DPN的亞臨床期，聯合使用多種超聲技術可優勢互補，增強診斷的可靠性并量化分析神經損傷程度的準確性。超聲彈性成像、CEUS和SMI等新技術的應用為臨床診療提供更全面的信息，具有良好的應用前景。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] HOLMAN"N，"YOUNG"R"J，"JEFFCOATE"W"J."Variation"in"the"recorded"incidence"of"amputation"of"the"lower"limb"in"England[J]."Diabetologia，"2012，"55（7）："1919–1925.

[2] CIRAKLI"A，"ULUSOY"E"K，"EKINCI"Y."The"role"of"electrophysiological"examination"in"the"diagnosis"of"carpal"tunnel"syndrome："Analysis"of"2516"patients[J]."Niger"J"Clin"Pract，"2018，"21（6）："731–734.

[3] 吳斌洪."高頻超聲在周圍神經術后再生修復的應用[J]."實用醫學影像雜志，"2021，"22（5）："449–451.

[4] 雷志輝，"王少特，"劉欣."高頻超聲對2型糖尿病周圍神經病變患者腓總神經的臨床觀察[J]."臨床超聲醫學雜志，"2018，"20（8）："564–566.

[5] SENARAI"T，"PRATIPANAWATR"T，"YURASAKPONG"L，"et"al."Cross-sectional"area"of"the"tibial"nerve"in"diabetic"peripheral"neuropathy"patients："A"systematic"review"and"Meta-analysis"of"ultrasonography"studies[J]."Medicina"（Kaunas），"2022，"58（12）："1696.

[6] RANJAN"T，"CHANDAK"S，"MALHOTRA"A，"et"al."Role"of"high-resolution"ultrasonography"in"the"evaluation"""of"the"tibial"and"median"nerves"in"diabetic"peripheral"neuropathy[J]."J"Ultrason，"2022，"22（91）："e209–e215.

[7] 歐陽倩，"吳香花，"林雨嬋，"等."糖尿病周圍神經病超聲診斷評分[J]."中國神經精神疾病雜志，"2019，"45（4）："197–201.

[8] HUANG"H，"TANG"C，"LI"M，"et"al."Sensitivity"and"specificity"of"high"frequency"ultrasound"score"（DCEC）"in"diabetic"peripheral"neuropathy[J]."J"Diabetes"Metab"Disord，"2022，"21（2）："1459–1467.

[9] ISHIBASHI"F，"TANIGUCHI"M，"KOJIMA"R，"et"al."Elasticity"of"the"tibial"nerve"assessed"by"sonoelasto-"graphy"was"reduced"before"the"development"of"neuro-"pathy"and"further"deterioration"associated"with"the"severity"of"neuropathy"in"patients"with"type"2"diabetes[J]."J"Diabetes"Investig，"2016，"7（3）："404–412.

[10] 袁彩娣，"黃立堅，"章華，"等."糖尿病周圍神經病變患者的脛神經聲觸診組織成像定量技術[J]."現代實用醫學，"2021，"33（5）："628–629，"692.

[11] 胡文文."剪切波彈性成像技術在2型糖尿病性周圍神經病變的研究[D]."長沙："湖南師范大學，"2017.

[12] 陳雅麗，"徐振宏，"陳嬌虹."剪切波彈性成像對2型糖尿病患者脛神經病變的初步研究[J]."神經損傷與功能重建，"2018，"13（9）："453–455.

[13] JIANG"W，"HUANG"S，"TENG"H，"et"al，"Diagnostic"performance"of"two-dimensional"shear"wave"elastogra-"phy"for"evaluating"tibial"nerve"stiffness"in"patients"with"diabetic"peripheral"neuropathy[J]."Eur"Radio，"2019，"29（5）："2167–2174.

[14] WANG"F，"ZHENG"M，"HU"J，"et"al."Value"of"shear"wave"elastography"combined"with"the"Toronto"clinical"scoring"system"in"diagnosis"of"diabetic"peripheral"neuropathy[J]."Medicine"（Baltimore），"2021，"100（35）："e27104.

[15] 李艷飛，"王晶，"陳定章，"等."下肢神經剪切波彈性成像對不同程度糖尿病周圍神經病變的診斷效能分析[J]."陜西醫學雜志，"2022，"51（9）："1102–1105.

[16] 陳梅俏，"劉衛勇，"葉磊，"等."剪切波彈性成像對于評估中國人群2型糖尿病患者脛神經病變的Meta分析[J]."中國現代醫生，"2021，"59（11）："1–5，"9.

[17] 何英，"向茜，"王紅，"等."超聲造影評價兔坐骨神經糖尿病周圍神經病變實驗研究[C]."北京："中國超聲醫學工程學會第七屆全國肌肉骨骼超聲醫學學術會議，"2009："1.

[18] 靳麗嘉，"唐一植."多模態超聲成像可診斷糖尿病患者的周圍神經病變[J]."分子影像學雜志，"2020，"43（3）："404–409.

[19] 靳麗嘉，"唐一植，"陳鵬，"等."基于Logistic回歸模型篩選CEUS及SWE診斷2型糖尿病周圍神經病變的定量參數[J]."河北醫學，"2022，"28（9）："1550–1554.

[20] CHEN"J，"CHEN"L，"WU"L，"et"al."Value"of"superb""microvascular"imaging"ultrasonography"in"the"diag-"nosis"of"carpal"tunnel"syndrome："Compared"with"color"Doppler"and"power"Doppler[J]."Medicine"（Baltimore），"2017，"96（21）："e6862.

[21] 楊夢."剪切波彈性成像聯合超微血流顯像技術在糖尿病周圍神經病變的應用價值[D]."石家莊："河北醫科大學，"2022.

（收稿日期：2024–08–23）

（修回日期：2024–12–01）