nIPPV序貫通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)兒撤機(jī)方案中的應(yīng)用研究

張志剛，張家杰，賴寶添，羅榮杰

（中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院新生兒科，廣東 東莞 523110）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生兒科常見的危重癥之一，隨著早期nCPAP呼吸支持及肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用的推廣，機(jī)械通氣的情況已明顯減少，但仍有嚴(yán)重NRDS患兒需有創(chuàng)通氣過渡。由于長時(shí)間機(jī)械通氣可導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，臨床上提倡盡量縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間［1］。本院臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分患兒在未達(dá)到常規(guī)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即可成功撤機(jī)，可進(jìn)一步縮短機(jī)械通氣時(shí)間。分析可能與本院采用nIPPV序貫通氣有關(guān)，撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)或有優(yōu)化空間。基于此，本研究選取2017年1月至2019年12月于本院NICU接受常頻通氣的NRDS患兒118例作為研究對(duì)象，旨在探究nIPPV序貫通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）早產(chǎn)兒撤機(jī)方案中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2019年12月于本院NICU接受常頻通氣的NRDS患兒118例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=65）和對(duì)照組（n=53）。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1～2。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患兒家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 兩組RDS分級(jí)比較Table 2 Comparison of RDS classification between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合應(yīng)用機(jī)械通氣指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腦損傷；肺動(dòng)脈高壓；宮內(nèi)感染；嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；遺傳代謝性疾病和免疫系統(tǒng)疾病；先天性膈疝、氣管食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂等先天畸形；機(jī)械通氣前氣漏、肺不張。

1.2 方法兩組入院后均予機(jī)械通氣，肺表面活性物質(zhì)氣管內(nèi)注入，防治感染、改善循環(huán)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。

1.2.1 呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)兩組均采用經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣。參照《新生兒機(jī)械通氣常規(guī)》[2]設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)初調(diào)值：吸氣峰壓（PIP）15～25 cmH2O；呼氣末正壓（PEEP）3～5 cmH2O；吸氧濃度（FiO2）40%～60%；呼吸頻率（RR）20～40次/min；吸氣時(shí)間（Ti）0.5 s。根據(jù)脈搏血氧飽和度監(jiān)測、血?dú)夥治觥⑿仄{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，pH值7.35～7.45，氧分壓（PaO2）50～80 mmHg。

1.2.2 撤機(jī)指征兩組均通過SIMV模式撤機(jī)，對(duì)照組按照《新生兒機(jī)械通氣常規(guī)》撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)呼吸機(jī)參數(shù)PIP≤10～15 cmH20，PEEP 2～4 cmH20，RR≤10次/min，F(xiàn)iO2≤40%，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常時(shí)撤機(jī)。觀察組適當(dāng)放寬撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，呼吸機(jī)參數(shù)PIP≤18～20 cmH20，PEEP 4～6 cmH20，RR≤20～30次/min，F(xiàn)iO2≤40%，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常時(shí)提前撤機(jī)。

1.2.3 撤機(jī)后呼吸支持方式兩組拔管后均使用nIPPV序貫通氣過渡，視呼吸及血氧飽和度情況調(diào)整參數(shù)，逐漸過渡到nCPAP通氣和間斷低流量給氧至停氧成功。nIPPV初始參數(shù)設(shè)定[3]：PIP 20～25 cmH20，PEEP 6 cmH20，F(xiàn)i0221%～40%，RR 40次/min。根據(jù)患兒呼吸情況和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)，維持呼吸平穩(wěn)，PaO260～80 mmHg，PaCO240～50 mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）90%～95%。

1.2.4 nIPPV輔助呼吸失敗指標(biāo)[4]①頻繁呼吸暫停，即可自行恢復(fù)的呼吸暫停≥3次/h，或24 h內(nèi)出現(xiàn)1次需氣囊-面罩正壓通氣的呼吸暫停，咖啡因或氨茶堿治療無緩解；②低氧血癥，即FiO2＞40%，PaO2＜50 mmHg；③急性進(jìn)展的高碳酸血癥，即pH＜7.25，PaCO2＞60 mmHg；④nIPPV過程中呼吸困難進(jìn)行性加重、上氣道損傷或阻塞、氣胸。

當(dāng)出現(xiàn)上述任一情況時(shí)，nIPPV治療失敗，需重新氣管插管機(jī)械通氣。

1.2.5 撤除nIPPV標(biāo)準(zhǔn)[5]當(dāng)nIPPV參數(shù)FiO2＜30%，PIP＜14 cmH2O，PEEP＜4 cmH2O，RR＜15次/min時(shí)，臨床癥狀和血?dú)饨Y(jié)果在可接受范圍內(nèi)，維持病情平穩(wěn)至少12 h。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時(shí)間，撤機(jī)成功率，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣漏發(fā)生率，撤機(jī)后呼吸暫停發(fā)生率和支氣管肺發(fā)育不良（BPD）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以[n（%）]表示，以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間為（37.45±18.04）h，明顯短于對(duì)照組的（70.36±20.03）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組撤機(jī)成功率及無創(chuàng)通氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和通氣后氣漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；撤機(jī)后，兩組呼吸暫停發(fā)生率和BPD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組呼吸支持效果及通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the effect of respiratory support and the incidence of ventilation complications between the two groups

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征是早產(chǎn)兒常見危重癥，由于肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致肺泡萎陷，引起進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)病率高，如處理不當(dāng)易導(dǎo)致不良預(yù)后，病死率高。治療首選方案為分娩后立即在產(chǎn)房開始NCPAP通氣，氣管內(nèi)注入早期肺表面活性物質(zhì)[6]。但部分嚴(yán)重NRDS早產(chǎn)兒經(jīng)上述處理后病情繼續(xù)進(jìn)展或因頻發(fā)呼吸暫停，需氣管插管、機(jī)械通氣。早產(chǎn)兒長時(shí)間有創(chuàng)通氣易并發(fā)肺部壓力傷和容量傷，氣漏和BPD風(fēng)險(xiǎn)增高，并可能發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），影響遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。因此，需在維持良好血?dú)獾那疤嵯拢M量下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)并盡早撤機(jī)。《新生兒機(jī)械通氣常規(guī)》要求患兒達(dá)到較低呼吸機(jī)參數(shù)條件才能撤機(jī)，如希望在此基礎(chǔ)上更早撤機(jī)，需上調(diào)撤機(jī)參數(shù)水平。一方面應(yīng)考慮如何優(yōu)化調(diào)整撤機(jī)參數(shù)；另一方面是撤機(jī)后選擇何種呼吸支持方式，保障撤機(jī)成功。

目前國內(nèi)很多NICU習(xí)慣在撤機(jī)后采用NCPAP或低流量吸氧過渡。與有創(chuàng)通氣比較，NCPAP所能維持的氣道壓力較低，低流量吸氧不提供氣道正壓。為避免拔管后氣道壓力驟降導(dǎo)致肺泡萎陷，再度引發(fā)呼吸困難，導(dǎo)致撤機(jī)失敗，撤機(jī)前患兒需適應(yīng)較低的氣道壓力。另外，極早產(chǎn)兒、超早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，撤機(jī)后易出現(xiàn)呼吸暫停，撤機(jī)前需適應(yīng)低通氣頻率，以激發(fā)自主呼吸運(yùn)動(dòng)。基于上述原因，《新生兒機(jī)械通氣常規(guī)》要求撤機(jī)前達(dá)到較低的呼吸機(jī)參數(shù)水平較為合理，但提早拔管后應(yīng)考慮如何維持理想的氣道壓力和通氣頻率。

nIPPV是在nCPAP的基礎(chǔ)上給予間歇正壓的一種無創(chuàng)呼吸支持模式，通過產(chǎn)生與自主呼吸同步且較高的氣道壓力激發(fā)呼吸運(yùn)動(dòng)，正壓產(chǎn)生的氣體可有效進(jìn)入下氣道，產(chǎn)生較高的平均氣道壓，促進(jìn)肺泡充盈。相對(duì)于nCPAP或低流量吸氧而言，nIPPV可為患者提供更高的氣道正壓，近年來越來越多的NICU用于撤機(jī)后的呼吸支持[8-10]，可提高撤機(jī)成功率。但目前普遍采用的做法只是常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)，nIPPV作為過渡，至于在序貫nIPPV通氣的情況下是否可更早拔管，國內(nèi)尚無相關(guān)研究報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間為（37.45±18.04）h，明顯短于對(duì)照組的（70.36±20.03）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組撤機(jī)成功率及無創(chuàng)通氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和通氣后氣漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；撤機(jī)后，兩組呼吸暫停發(fā)生率和BPD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明機(jī)械通氣的NRDS早產(chǎn)兒，當(dāng)呼吸機(jī)壓力和呼吸頻率已降至nIPPV能維持的水平，但未達(dá)常規(guī)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可提前拔管并序貫nIPPV通氣，可明顯縮短患兒有創(chuàng)通氣時(shí)間，撤機(jī)成功率高，不延長無創(chuàng)通氣時(shí)間，不增加呼吸暫停、BPD等并發(fā)癥。至于撤機(jī)參數(shù)是否可進(jìn)一步優(yōu)化，仍需臨床深入研究、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。另外由于本研究病例數(shù)有限，暫未發(fā)現(xiàn)優(yōu)化方案在減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣漏等并發(fā)癥有明顯優(yōu)勢(shì)，還需在日后的臨床工作中進(jìn)一步觀察總結(jié)。

綜上所述，新生兒呼吸窘迫綜合征患兒可適當(dāng)提前撤機(jī)并予nIPPV序貫通氣過渡，不增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。