爆烈樣頭痛

頭痛非常常見，幾乎每個人都經歷過，但是突然出現爆烈樣頭痛是什么原因呢？爆烈樣頭痛通常令人無法忍受，劇烈而且持續，患者經常伴有惡心、嘔吐等癥狀，嚴重時會出現意識喪失，被描述為“一生中最嚴重的頭痛”。這就是蛛網膜下腔出血，占所有腦卒中的5%-10%。

什么是蛛網膜下腔出血

首先我們先來了解一下什么是蛛網膜下腔。人腦有三層腦膜覆蓋，最外一層是硬腦膜，中間一層是蛛網膜，最里面一層是軟腦膜。蛛網膜下腔是蛛網膜與軟腦膜之間的腔隙，其中充滿腦脊液，起到保護大腦的作用。蛛網膜下腔有腦血管及腦神經穿行，如果腦底部或腦表面的大血管破裂，血液流入蛛網膜下腔，就會出現一系列的臨床癥狀。蛛網膜下腔出血是神經科較為危急的疾病，死亡率非常高，相關數據顯示，顱內動脈瘤所導致的蛛網膜下腔出血，在獲得醫療救治前10%-15%的患者會死亡，在發病最初幾天內死亡率約為10%，30天的死亡率約為46%，總死亡率約為45%。

蛛網膜下腔出血為什么會導致患者死亡呢？有兩個主要原因，一是蛛網膜下腔出血后會引起腦血管痙攣，從而導致急性腦缺血；二是大量出血后會導致腦水腫、顱內壓增高、腦疝形成，壓迫呼吸循環中樞，從而危及生命。

蛛網膜下腔出血的病因

蛛網膜下腔出血的病因分為外傷性及非外傷性。外傷性蛛網膜下腔出血是由外力原因如碰撞、直接打擊導致的腦血管破裂，患者常合并腦挫裂傷及腦實質出血。非外傷性蛛網膜下腔出血又稱自發性腦出血，分為原發性和繼發性。原發性蛛網膜下腔出血最常見的病因是顱內動脈瘤破裂（約占85%），好發于腦基底動脈環（willis動脈環）；還有一些病因包括腦動靜脈畸形、夾層動脈瘤、顱內靜脈系統血栓形成、血管炎、顱內腫瘤等。繼發性蛛網膜下腔出血指腦實質內出血（如高血壓性腦出血等）后血液穿破腦組織進入腦室和蛛網膜下腔。目前的研究顯示，引起蛛網膜下腔出血的獨立危險因素主要有腦動脈瘤、吸煙、過量飲酒及高血壓等。

蛛網膜下腔出血的臨床表現

蛛網膜下腔出血患者最突出的臨床癥狀是頭痛，典型表現為突發性的、異常劇烈的頭痛，頭痛一般不能緩解或者呈進行性的加重。多數患者在起病前有劇烈運動、體力活動、過度疲勞、用力排便以及情緒激動的誘因，在上述情況下往往伴有一定程度的血壓波動；也有一部分患者在正常活動期間發病。發病時還可伴有惡心、嘔吐，嘔吐常常為噴射狀，嚴重的患者出現意識障礙、癲癇發作、局灶神經功能損害（如偏癱、失語）等表現。查體時可有腦膜刺激征，以頸強直（脖子僵硬）多見，而老年、衰弱患者或者出血量較小的患者可無明顯腦膜刺激征。腦膜刺激征常于發病后數小時出現，3-4周后消失。部分患者眼底檢查可以發現玻璃體膜下出血、視盤水腫或視網膜出血。蛛網膜下腔出血的并發癥主要有神經系統并發癥，如顱內壓增高、腦積水、繼發性認知障礙、腦血管痙攣及遲發性腦梗死、繼發癲癇等；非神經系統并發癥，如肺炎、深靜脈血栓、電解質紊亂等。

蛛網膜下腔出血的診斷方法

頭顱CT平掃是蛛網膜下腔出血診斷的首選檢查。臨床資料顯示，在發病后6小時內，CT診斷蛛網膜下腔出血的敏感度為100%，CT發現蛛網膜下腔呈高密度影即可診斷。但對一些顱腦外傷較輕微，但又存在較為確切的頭痛癥狀者，CT平掃多不能取得滿意的效果。CT平掃對少量的蛛網膜下腔出血不敏感，顱腦磁共振（MRI）的Flair序列敏感性更高，MRI能夠比CT平掃觀察到更多的蛛網膜下腔出血。如果患者病情許可，蛛網膜下腔出血患者均需要行病因學檢查，MRI可以明確病因，確定是否有動脈瘤、動靜脈畸形等。CT血管成像（CTA）可以明確診斷動脈瘤的具體部位、大小、形態等，但是當動脈瘤直徑≤3毫米時，CTA的診斷并不可靠，數字減影血管造影（DSA）是診斷顱內動脈瘤的金標準。

蛛網膜下腔出血的治療

如果家里有人出現了劇烈頭痛，一定要第一時間撥打120去醫院進行治療，治療蛛網膜下腔出血的主要目標包括阻止出血進一步加重、預防腦血管痙攣及其他并發癥、促進神經功能的恢復等。

一般治療 ①臥床休息?；颊咝枰^對臥床休息4-6周，減少活動，以避免再次出血。②保持安靜。病房環境應保持安靜，避免患者情緒激動和精神緊張．③保持大便通暢。④控制血壓。過高的血壓可能導致出血加重，需要使用降壓藥物將血壓控制在合理范圍，建議將收縮壓控制在160毫米汞柱以下。⑤鎮痛和鎮靜。對頭痛明顯或煩躁不安的患者，適當給予鎮痛和鎮靜藥物。

止血治療 常用藥物如氨基己酸、氨甲苯酸等，可以抑制纖維蛋白溶解，減少發生再出血的風險。

降低顱內壓 若患者出現顱內壓升高的癥狀，如頭痛加劇、嘔吐、意識障礙等，可使用甘露醇等脫水劑降低顱內壓。

防治腦血管痙攣 尼莫地平是常用的預防腦血管痙攣的藥物，可改善腦血流灌注。

手術治療 對病因明確的蛛網膜下腔出血，如顱內動脈瘤破裂，應早期積極行手術治療。手術方式包括開顱動脈瘤夾閉術和血管內介入栓塞術。臨床醫生會綜合考慮各種治療方法的特點以及患者年齡、一般情況、動脈瘤特點等因素，制定最佳治療方案。開顱手術直接夾閉動脈瘤，但創傷較大；血管內介入栓塞術創傷小，恢復快，但費用相對較高。

蛛網膜下腔出血相關性腦積水的處理 如果腦積水導致患者病情惡化或醫生判斷有腦疝風險，需要盡快行腦室外引流或者腰椎穿刺放液治療。針對慢性蛛網膜下腔出血相關性腦積水患者，臨床上通常采取永久性分流術，最常見的為腦室腹腔分流術。

內科相關并發癥的處理 患者在臥床的情況下很有可能出現肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發癥。要定時給患者翻身拍背，幫助患者活動四肢。

蛛網膜下腔出血的預后及預防

隨著早期應用DSA和介入治療以來，蛛網膜下腔出血的預后有了顯著改善。但是預后并不能達到令人滿意的理想地步，因為蛛網膜下腔出血極易復發再出血。研究顯示，2019年全球死于蛛網膜下腔出血者高達40萬人，且亞洲地區病死率最高。一項研究提示，蛛網膜下腔出血患者28天內病死率為19%；而且在28天內幸存的蛛網膜下腔出血患者中，有22%的患者在第5年隨訪時再次發生出血，且病死率仍高達16%。并且大多數存活的患者出現了不同程度的認知功能障礙，如記憶力下降、言語功能障礙和精神情感障礙等。因此，預防蛛網膜下腔出血格外重要，需要積極控制危險因素，控制血壓，避免吸煙、酗酒，高危人群需定期篩查。