敘事醫學視角下《光與影》的敘事時間分析

[摘" 要] 渡邊淳一創作的許多作品都與醫療疾病有關。短篇小說《光與影》關注疾病療愈與患者尊嚴。在敘事醫學視角下分析小說的敘事時間可以看到，倒敘提供醫療活動的價值反思，場景敘事和停頓敘事還原并放大診療過程，重復敘事和反復敘事展示患者愈后的生命質量。因此細讀這篇小說，讀者能夠體驗患者的疾病經歷，審視醫患不對稱的特殊人際關系，追問醫學的價值追求。

[關鍵詞] 敘事時間" 細讀" 敘事醫學

[中圖分類號] I106 [文獻標識碼] A [文章編號] 2097-2881（2024）30-0015-04

一、《光與影》屬于虛構類疾病敘事文本

麗塔·卡倫將敘事醫學定義為“由具有敘事能力的臨床工作者所實踐的醫學”[1]，敘事醫學的目標之一，就是培養懂得傾聽患者、關注到患者的情感、與他們建立聯系、與他們共情的醫務工作者。

《光與影》是日本作家渡邊淳一發表于1970年的一篇短篇小說，從敘事醫學的視角來劃分，屬于虛構類疾病敘事文本[2]。這類文本有兩個特點：一，因其虛構性而更具故事張力，情節緊湊，內涵豐富；二，側重關注患者視角，有助于讀者感知患者的疾病體驗，了解疾病對人生軌跡改變、患病后自我身份重建等問題。

渡邊淳一1958年畢業于札幌醫科大學，授課行醫十年后轉向專業文學創作。他創作的許多小說和散文都與醫療、疾病有關。《光與影》曾獲得日本最高文學獎——直木獎。小說講述身負同樣重傷的軍人小武和寺內，因主刀軍醫佐藤臨時調整手術方案而走向截然不同的人生。

《光與影》結構精巧，敘事時間清晰。通過細讀，分析小說的敘事時間，讀者能夠體驗主人公小武的疾病和療愈經歷，審視醫學的人文價值。

二、《光與影》的敘事時間分析

敘事學認為，一部敘事作品必然涉及兩種時間，即故事時間和敘事時間（也稱文本時間）。故事時間是故事發生的自然時間狀態，敘事時間是在敘事文本中具體呈現出來的時間狀態[3]。故事時間和敘事時間常常不一致，法國敘事學家熱奈特稱之為“時間倒錯”，并把它們的關系分為順序、時距、頻率三個方面[4]。

《光與影》共十節，不到三萬字，故事時間跨越主人公小武27歲在戰場負傷、手術后終身未走出截肢陰影直到70歲離世的大半生。從順序、時距、頻率分析文本，讀者能體會到一次常規的截肢手術對患者人生產生的沉重影響。

1.順序：提供醫療活動的價值反思

順序也稱時序，是故事中的事件在敘述中呈現的時間順序。在敘事文本中，為增強或達到某種敘事效果，常常采用倒敘、預敘或無時性敘事手法，造成故事時間和敘事時間不一致。《光與影》整體上采用線型的敘事結構，按照時間順序推進情節，間或采用倒敘構成一個時間上的第二敘事，補充交代故事發生的時代背景和主要人物的過往經歷。細讀時有四處倒敘值得關注。

第一處在第1節。小武在被送往大阪陸軍臨時醫院救治的船上，遇到軍校同學寺內，他們談起導致負傷的戰斗場景。這段倒敘交代了故事發生在1877年日本的西南戰爭期間，還補充了主要人物戰爭前的求學經歷。小武和寺內同屆畢業于赫赫有名的軍官學校，而且小武“素有秀才的美譽，無論是學業還是軍事本領都是出類拔萃的”[5]。這段倒敘，為手術后兩人反差巨大的人生軌跡埋下伏筆。手術后寺內的人生風光無限，小武則活在暗影中。借助倒敘補充的信息，讀者分明看到優秀的小武本該前途光明，可為什么在截肢手術后走向頹靡？手術對患者究竟意味著什么？小武的命運走向引發讀者拷問醫療活動的價值。手術不是一次性的療愈活動，更不僅僅是療愈活動。除了軀體恢復健康，患者還需要在醫療活動中獲得愉悅的情感體驗，并在調整適應后奉獻社會，實現作為“人”的生命價值。一次診療可能影響和改變患者一生。

第2節先用一段倒敘介紹主刀醫生佐藤進的從醫經歷，“他在日本人中第一個留學德國，潛心鉆研德國醫學”，他的外科醫術“無人可以匹敵”，還介紹了他的個性，“他是一個熱血男子”，陸軍省對他的評價是“義勇奉公”[5]。從學術背景、個性和社會評價來看，佐藤絕對是一名“好醫生”。可是“好醫生”的職業生涯中會出現多少他從來不曾知道的患者故事？故事中佐藤醫生從始至終都不曾知道那次截肢手術改變了小武的精神世界和人生軌跡。這段倒敘透露出，如果醫患之間僅僅存在技術屬性和法律屬性，那么醫療活動的精神價值將無法實現。

第2節還通過一段倒敘道出小武出征前有一段訂婚經歷。在后續的情節中，這段婚約因他傷殘退役而告吹。這是截肢手術帶給他的第一個打擊。

第4節的一段倒敘介紹小武退役后工作所在的“偕行社”創立由來。“偕行”源于《詩經·無衣》中的“與子偕行”，透過字面解讀經典，我們隱約看到與小武同病相憐的退役軍人還有很多，小武只是被故事關注的其中之一。

倒敘是塑造人物、推動情節發展的必要手段，這四處倒敘成為幫助讀者理解故事情節和人物悲劇不可或缺的信息。首先，就像患者的病史對疾病診斷來說是不可或缺的信息一樣，如果忽略了負傷前小武的意氣風發和躊躇滿志，就無法理解截肢后小武逐步變得頹靡直至瘋癲的癥結。敘事醫學主張將病人作為一個文本來閱讀和講述，這些文本不單由身體器官組成，還負載感情故事。甚至，醫生診斷還應該跟寫偵探小說一樣，將自己各方面的知識綜合起來，根據自己的細致觀察和詢問，使用“假設－演繹”推斷法，將病人的碎片化故事連綴成合情合理的故事[6]。其次，在理解人物的基礎上，倒敘喚起讀者反思醫療活動的價值和患者作為社會“人”的情感、自我實現諸方面需要。

2.時距：還原并放大診療過程

時距是故事時間與敘事時間長短的比較。與故事時間比較，敘事時間為零是“省略”；敘事時間較短是“概要”；二者大致相等是“場景”；敘事時間無限長、故事時間幾乎靜止是“停頓”[4]。交叉使用這幾種敘事策略便構成文本的敘事節奏。

《光與影》的中心事件“截肢手術”及與小武精神世界逐步崩潰的關鍵事件均采用場景敘事。包括手術前小武和寺內的對話、手術方案討論會、兩臺截肢手術現場。

手術前小武和寺內鼓勵彼此寫遺書，他們討論主刀醫生的技術，猜想手術的情景，還暢想康復后的生活。這場對話透露出患者在手術前緊張、焦慮、忐忑、期待等各種錯綜交雜的情緒。健康的讀者包括醫生讀者很難感知這樣的情緒。借助文本的實況再現，讀者得以探索患者的心靈世界，醫生讀者則可能借此與患者建立起情感的聯結。

可惜佐藤醫生缺席了小武和寺內的這場談話。在醫生們看來，即將進行的是一場常規的截肢手術。在當時的醫療條件下，穩妥的做法是盡快截肢。所以討論手術方案時，軍醫們一致認為“都要從上臂的當中開始截肢”。簡短討論后，佐藤醫生“看了看放在前面的病歷”[5]，便決定按照病歷疊放順序，先給小武再給寺內做手術。僅從疾病判斷，的確“誰先誰后無所謂”。可是軍醫們沒有與患者小武、寺內溝通，不了解他們對截肢的恐懼，更不知曉他們對未來的向往和要求，這樣的醫患互動正是醫學技術越來越發達背景下容易陷入的“工程模式”或“權威性模式”。現代醫學診療的分科設置遮蔽人的整體性、掛號將人符號化、診斷過程中人被設備表達為數據，造成治療活動中人的去場化[7]。可“病人”首先是“人”，不僅僅是病癥、符號或數據，更是有情感尊嚴的復雜多變的“人”。所以，必須倡導“生物－心理－社會醫學”模式下的現代醫學觀，要求醫者不僅關心人的軀體，還要為患者提供人文關懷；不僅要治病，而且要溝通，強調醫患雙方在診療過程中地位的平等和共同參與。

寺內的手術過程主要采用場景敘事，其間穿插四次停頓敘事。停頓敘事常表現為心理活動。川村醫生聽到佐藤醫生忽然提到想改變手術方案做個“野戰外科實驗”時，他的心里產生了“于心不忍”的同感。接下來又運用停頓，插入介紹醫學書上保住胳膊的手術方法。接下來兩次停頓，是佐藤醫生短暫地對新方案的遲疑和評估。理論上，寺內的傷情不符合書上方法的先決條件，“川村醫生的話是正確的”，佐藤心里比誰都清楚，但是這樣的觀點“沒有什么新意”；盡管對于保全寺內胳膊的新方法沒有根據和信心，佐藤醫生仍然決定：“那就對不住寺內君了，就拿他做一次實驗怎么樣？”[5]正是他的這個臨場決定，改寫了患者的命運。

在診療活動中，可能出于替患者著想，也可能為了推動醫學進步，醫生們常常面臨與佐藤相似的想要突破常規的挑戰。佐藤醫生力排眾議決定拿寺內“做一次實驗”，具有保全患者軀體、推動醫學進步、造福更多負傷者的動機。但是第一，佐藤的動機是一種心理活動，是否真實出于良善不易判斷，文本中也提到“連他自己也不明白為什么這種時候突發奇想要做這樣的嘗試”[5]；第二，實驗風險巨大，得失結果無法論斷；第三，佐藤醫生難免不夾雜一絲提高自己醫術和聲譽的私心。可見，為避免受試者被僅僅用作實現他人目的的手段而非目的本身，知情同意原則應當作為人體實驗倫理的首要原則。從故事情節來看，如果給予患者自由選擇的地位，小武的命運悲劇或許能夠避免。

與故事時間等距的場景敘事，還原了手術前患者的恐懼和焦慮，再現醫生嫻熟的手術技術，而醫生們“家長式”的做法，則顯示不對稱也不平等的醫患關系。停頓敘事展示了醫生時常面臨的道德困境。將敘事節奏慢下來、停下來，不僅再現醫患雙方的疾病世界，而且放大了醫生診療過程中的心理活動。這種既在患者世界也同在醫生世界的真實感和現場感，有助于醫生讀者建立與患者的共情。

3.頻率：展示患者愈后的生命質量

頻率是敘事與故事之間的頻率關系，熱奈特將頻率關系概括為四種類型。其中，講述N次發生過一次的事稱為重復敘事，用一次講述發生過N次的事稱為反復敘事[4]，《光與影》使用這兩種敘事策略呈現手術后主人公小武逐漸失去快樂和尊嚴的生命狀態。

《光與影》采用重復敘事講述小武的截肢手術。手術前，通過小武跟寺內的談論進行講述，又從醫生們確定手術方案和手術順序的角度講述。手術之后還有三次講述，分別是佐藤醫生跟小武的三次人生交匯點。第一次，交代截肢手術帶給小武殘疾人的身份；第二次在兩年后，佐藤醫生告訴小武當下的日本無法制造假肢，擊碎他重回軍隊的夢；第三次，佐藤醫生把當年手術情形告訴年過花甲的小武，“小武的心中有個東西轟隆一聲倒塌了”[5]。重復五次講述截肢手術這一中心事件，讓讀者看到懷揣軍人夢的小武被一次比一次深地推向幻滅暗影。雖然佐藤醫生每次都在就“疾病”論疾病，“成功”地施行手術也履行了一個醫生的職責，然而三十多年來，佐藤醫生從未意識到，對小武來說，因截肢失去軍人身份，意味著失去生活的目標和生命的意義。佐藤醫生和患者小武對截肢手術成功的期待值并不對等。這正是麗塔·卡倫在書中指出的醫生和患者對待“疾病的情境”的分歧：醫生往往會把疾病當作狹義的生物學現象，需要進行醫學和行為學的干預；而患者則往往會在個人生活的整體框架和范圍內看待疾病[1]。醫生和患者對治療結果的期待值不對等，卻未能進行有效溝通，回到故事的開端，如果在確定手術方案前佐藤醫生與小武進行過包括疾病、思想、情感方面的交流與溝通，建立“指導－合作”型醫患關系，小武手術后的精神世界或許不會走向崩潰。

在“較量的對象”寺內死后，小武多活了兩年。小說用一段文字講述小武“舔著那只斷臂的截面”[5]的情形，“總是”這個詞語標志這是反復敘事。生命最后兩年，小武反復舔舐傷口，還表現出失心瘋的癥狀。他走的時候“似在微笑”，身體曾經經歷的事情終于畫上句號。“總是”一詞提醒讀者，雖然傷口會愈合，但心靈創口終身撕裂著。在醫生的世界，“疾病”被觀察、被記錄、被實驗；在病人的世界，“疾痛”被體驗、被敘述、需承受[8]。在佐藤醫生的職業生涯中，那天的截肢手術方案是一個瞬間閃過的念頭和突發奇想的決定。對于當時的佐藤醫生而言，小武和寺內只是兩本“病歷”，他沒有看到兩個有思想、情感有夢想的“人”。由于手術方案不同，相同傷病的兩人在手術后有了不同的身份和人生：一個是退伍殘疾軍人，郁郁而終；一個繼續服役、平步青云。雖然小武生命長度更長，但他大半的人生缺少幸福、滿足和尊嚴。隨著軍人夢破滅，小武終身都在承受截肢手術帶來的“疾痛”。小武的“疾痛”激發讀者審視醫學的屬性，追問醫學是什么，醫生要為病人做什么。韓啟德院士說，疾病的根本危害在于傷痛，而傷痛是主觀的感覺，心靈是我們的歸宿，所以病人最需要的永遠是關愛和照顧。醫生既要治病，又要治心，醫學具有人文屬性[9]。

重復敘事呈現出關鍵事件截肢手術的前因后果，反復敘事則聚焦截肢手術給小武帶來的心靈傷痛。小武手術后的生命質量，提醒讀者審視醫學的人文屬性，促使醫生讀者換位于患者角度考量治療結果。

三、結語

在敘事時間策略上，《光與影》采用倒敘、場景、停頓、重復、反復等多種手法，把讀者帶入患者小武的生命去經歷他的樂觀、滿足、愧疚、沮喪、嫉妒、怨天尤人、憂憤和精神崩潰，呈現疾病對患者身份、命運的改寫，展現醫患之間不對稱的特殊人際關系，揭示醫學的價值追求在于謀求人的幸福。如果病人心靈的傷痛得不到療愈，醫學便無法實現謀求人的幸福的價值追求。

《光與影》關注疾病與患者尊嚴，觀照醫學的人文屬性，屬于虛構類疾病敘事文本，能夠培養廣大醫務工作者的共情和倫理決策能力，涵養人文情懷。

參考文獻

[1] 麗塔·卡倫.敘事醫學：尊重疾病的故事[M].郭莉萍，譯.北京：北京大學醫學出版社，2015

[2] 張瑞玲.魏繼紅，馬旭，等.敘事醫學視閾下的文學與醫學課程教學探索[J].醫學與哲學，2020（7）.

[3] 羅鋼.敘事學導論[M].昆明：云南人民出版社，1994.

[4] 熱拉爾·熱奈特.敘事話語.新敘事話語[M].王文融，譯.北京：中國社會科學出版社，1990.

[5] 渡邊淳一.光與影[M].杜勤，譯.青島：青島出版社，2018.

[6] 楊曉霖.敘事醫學人文讀本[M].北京：人民衛生出版社，2019.

[7] 李君亮.論西醫診療活動中人的去場化與醫生道德感弱化[J].醫學爭鳴，2019（6）

[8] 楊秋莉，王永炎.敘事醫學與中醫學的人文關懷[J].現代中醫臨床，2015（2）.

[9] 韓啟德.醫學的溫度[M].北京：商務印書館，2020.

（特約編輯 范" 聰）