壞疽性膿皮病1例并文獻復習

【關鍵詞】壞疽性膿皮病；支氣管哮喘；非典型創面

中圖分類號：R753.6文獻標志碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2024.11.016

壞疽性膿皮病（pyoderma gangraenosum，PG）是一種罕見的非感染性皮膚疾病，其顯著特征為皮膚潛行性潰瘍，并伴有中性粒細胞炎癥反應。該病可發生于任何年齡，且發病無性別傾向，然而，我國目前尚缺乏確切的統計數據來全面描繪其流行情況。鑒于PG常與其他系統性疾病（如血液系統疾病、類風濕性關節炎及炎癥性腸病等）并發，且其臨床表現復雜多變，導致PG的診斷缺乏統一標準，主要依賴于“排他性診斷”方法，使得PG的確診變得尤為困難，并容易誤診。我們報告1例PG患者的臨床病例資料，探討該病的臨床特點和診療策略。

1病例資料

1.1一般資料

女性患者，68歲，因“右上肢皮膚破潰持續一周，伴有腫脹癥狀一天”于2023年12月8日被收至蚌埠醫科大學附屬蚌埠市第三人民醫院燒傷整形外科。患者一周前開始出現咳嗽、咳痰并伴有發熱癥狀，隨后自行在家服用藥物（具體藥物名稱不詳），但病情未見好轉，反而出現惡化趨勢，伴有意識模糊，隨即前往當地醫院就診。經體格檢查，發現患者雙上肢前臂皮膚呈現暗紅色，部分區域伴有結痂現象，特別是右上肢前臂皮膚出現明顯紅腫、疼痛及皮溫升高癥狀，同時可見一直徑約3 cm的創面，該創面局部破潰并伴有結痂及滲出物，雙下肢未出現水腫癥狀。入院后，患者完善了相關檢查，并依據檢查結果，當地醫院采取了抗感染、抗病毒及退熱等綜合對癥治療措施。但右上肢皮膚破潰情況卻呈現加重趨勢，并開始出現流液現象，右上肢肢體腫脹癥狀更為明顯。為尋求進一步的診治，患者前來我科就診。我科門診擬“右上肢損傷”收入院。自發病以來，患者的精神狀態及飲食狀況均較差，睡眠情況一般，但體重并未出現顯著變化，且大小便均正常。既往病史：患者已患有支氣管哮喘長達40年，平時需規律服用地塞米松及氨茶堿等藥物控制病情；此外，患者還患有2型糖尿病3年，平時需規律在早餐前30分鐘及晚餐前30分鐘分別注射27 U及22 U的重和林胰島素以控制血糖水平，但平時血糖控制效果一般。最近一周患者還具有肺部感染病史，經對癥處理后，癥狀已有所緩解。

1.2體格檢查

體溫36.3 ℃，脈搏79次/min，血壓146/79 mmHg，呼吸20次/min。患者神志清晰，但精神狀態較差，呈現急性面容。全身皮膚及黏膜未見明顯黃染現象。雙肺呼吸音略顯粗糙，但在雙肺區域內未聞及明顯的干濕性啰音及胸膜摩擦音。腹部觸診柔軟，心律整齊，且腹部無壓痛及反跳痛癥狀。專科查體：患者前臂及上臂部位腫脹顯著，皮膚呈現暗紫色，觸診時皮溫較高。局部皮膚可見多處散在的破潰與撕脫現象，并附著有基底壞死組織，末梢血運良好（圖1AB）。

1.3入院后完善相關檢查

白細胞計數11.39×109/L，中性粒細胞百分比93.9%，淋巴細胞百分比1.8%，嗜酸性粒細胞百分比0.2%，中性粒細胞數10.70×109/L，淋巴細胞數0.20×109/L，嗜堿性粒細胞數0.08×109/L，CRP 197.58 mg/L。總蛋白50.6 g/L，白蛋白26.7 g/L，白球比1.12，直接膽紅素9.4 μmol/L，γ谷氨酰基轉移酶52 U/L，葡萄糖8.88 mmol/L，尿素25.90 mmol/L，肌酐160 μmol/L，尿酸658 μmol/L，甘油三酯3.18 mmol/L。凝血酶原時間20.0 s，INR 1.53，凝血酶原活動度49.0%，血漿纖維蛋白原14.14 g/L，血漿D二聚體5.26 mg/L。B型鈉尿肽前體（NTProBNP）1497 pg/mL。乳酸脫氫酶321 U/L，肌酸激酶19 U/L。尿白細胞（+），白細胞56/μL，尿細菌計數1692/μL。糞便隱血試驗（+）。降鈣素原152.05 ng/mL。皮質醇測定（am 8：00）575 nmol/L，（pm 16：00）152 nmol/L。十二項細胞因子檢測IL4 3.86 pg/mL，IL6 12.31 pg/mL，IL10 10.48 pg/mL。抗PMScl（+）。胸部CT示：右側中葉炎性病變，左肺上葉少許炎性變可能。CR胸部正位：支氣管炎，心影略大，右側肩關節脫位。雙下肢彩超顯示：雙下肢動脈所見段粥樣硬化。心臟多普勒超聲：室間隔增厚，二三尖瓣少量反流，左室舒張功能減弱。創面分泌物微生物培養+藥敏試驗：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌，對紅霉素、克林霉素、四環素耐藥。右上肢創面活檢術病理提示：表皮增生伴破潰，真皮及皮下層脂肪組織間見大量混合性炎癥細胞浸潤伴膿腫壞死組織形成，部分可見血管擴張充血，請結合臨床（圖2）。根據患者病史、臨床表現及病理檢查結果初步診斷為：（1）壞疽性膿皮病；（2）右上肢損傷；（3）支氣管哮喘；（4）2型糖尿病；（5）肺部感染；（6）膿毒血癥；（7）全身炎癥反應綜合征；（8）高血壓2級。

1.4治療措施

入院后，進行常規的血壓血糖監測，并采用改善微循環的藥物進行治療。同時，人血白蛋白支持治療與小劑量利尿劑以緩解水腫癥狀。為準確評估皮質醇的晝夜節律，分別在上午8：00和下午16：00兩個時間段對患者進行動態皮質醇檢測。隨后，以每日1 g/kg的甲潑尼龍進行沖擊治療5天。觀察患者創面，發現患者右上肢創面蔓延顯著減退，部分創面皮損的紅腫現象得到明顯改善，局部皮膚逐漸干燥，且部分皮膚周圍形成結痂（圖3）。隨著病情的逐步穩定，逐步減少甲潑尼龍的劑量，并結合創面清潔換藥，進一步促進創面的愈合。在完善相關術前檢查，并確認無手術禁忌證后，于2024年1月11日在局部浸潤麻醉下行“右上肢皮膚和皮下壞死組織切除性清創術+人工真皮植入術”。術后采用磺胺嘧啶銀軟膏和納米銀敷料進行創面清潔換藥，并給予全身抗感染補液等對癥支持治療。術后2周，右上肢創面人工真皮貼附良好，未見明顯皮下積液，其余創面的壞死組織已基本溶解，肉芽組織生長良好，并可見少許皮島形成，患者的末梢血運狀況良好（圖4）。

為進一步加速創面愈合，2024年1月25日在靜吸復合麻醉下為患者行“右上肢皮膚和皮下組織非切除性清創+中厚皮片取皮術+右上肢植皮術”。術后1周，打開外敷料后發現大部分植皮區的皮片存活狀況良好，僅小部分植皮區出現壞死現象。植皮區周圍的皮膚未見明顯紅腫感染。術后2周，拆除皮釘時發現創緣縫線處紅腫，按壓時有少許膿液流出。遂采取隔天創面清潔換藥，并給予2%莫匹羅星軟膏聯合納米銀敷料濕敷。經過1個月的治療，患者的膿液逐漸減少，皮損紅腫消退，創面逐步干燥，多次創面分泌物微生物培養結果均為陰性，創面已大部分愈合（圖5）。半年后隨訪，皮損未復發。

2討論

非典型創面約占慢性創面的20%，這些創面無法歸類為典型的慢性創面，如動靜脈性潰瘍、壓力性潰瘍和糖尿病足等，可能由炎癥、感染、血管炎、腫瘤、藥物反應或遺傳異常等多種因素引起［12］。壞疽性膿皮病是一種罕見的自身免疫炎癥性、潰瘍性皮膚病，以嗜中性粒細胞浸潤為特征，通常表現為下肢和軀干的疼痛性丘疹和膿皰，癥狀會逐漸擴大并形成潛行性痛性潰瘍，潰瘍邊緣多呈暗紫色。該病病程往往呈慢性或反復發作的特點。由于缺乏特異性生物標志物，PG的診斷頗具挑戰性，容易誤診。研究顯示，該病在75～80歲甚至更高年齡段的患者中較為常見，而在兒童和青少年中則較為罕見，僅約4%的病例發生在兒童身上。此外，女性的發病率高于男性，男女發病比例大約為1∶3［3］。

PG通常與多種系統性疾病相關聯，如慢性炎癥性腸病、類風濕性關節炎以及多種自身免疫性疾病。目前，其確切的發病機制尚未完全明了［4］。支氣管哮喘是全球范圍內最普遍的慢性呼吸道疾病之一，成年人的患病率大約為10%［56］。我國哮喘的總人數約為4570萬，20歲及以上人群的哮喘患病率為4.2%［7］。支氣管哮喘涉及先天性免疫系統和肥大細胞、嗜酸性粒細胞、活化的T輔助淋巴細胞、中性粒細胞與上皮細胞、氣道平滑肌細胞等的相互作用，導致支氣管高反應性、呼吸道狹窄、氣道重塑以及黏液的過量產生［8］。臨床表現包括可逆性的氣流阻塞，可能引起咳嗽、胸悶、呼吸困難和喘息等癥狀。患者病情可以自行緩解或通過治療得到改善，但易于復發。目前，尚無診斷的金標準，主要依據臨床癥狀、病史以及實驗室檢查進行診斷［9］。本例患者有多年的支氣管哮喘病史，并且長期口服糖皮質激素進行治療。然而，大量使用糖皮質激素可能會引起醫源性的皮質醇增多癥，其癥狀類似于庫欣綜合征，并且能夠促進和加重化膿性及真菌感染，從而導致創面的愈合不良。因此，對于長期口服糖皮質激素的PG患者，建議在上午8：00和下午16：00兩個時間段檢測皮質醇，以確定皮質醇的晝夜節律，并監測體內皮質醇水平的動態變化，更好地反映腎上腺功能，這對于創面恢復具有重要意義。

PG的臨床表現、組織病理學特征以及實驗室檢測結果均缺乏特異性，因此，該病的診斷主要依賴于排除其他可能的疾病。對于PG患者的診斷，主要依靠詳細的臨床病史、全面的體格檢查，并進行皮膚活組織病理檢查。對于已經患有與壞疽性膿皮病相關的其他疾病的患者，一旦出現潰瘍，應高度警惕此病的可能性。由于PG缺乏廣泛認可且經過驗證的診斷標準，醫生通常會參考相關文獻和2019年國外提出的Paracelsus評分量表［10］進行診斷。主要診斷標準包括：疾病快速進展（即在不到6周的時間內發展為明顯的紫羅蘭色潰瘍）；同時，必須排除壞死性筋膜炎、抗磷脂抗體綜合征、血管閉塞性疾病、靜脈疾病、血管炎、惡性腫瘤、皮膚感染、藥物或外傷引起的組織損傷以及潰瘍性炎癥性疾病等［1112］。次要診斷標準則包括：潰瘍位于創傷部位，傷口潰瘍形態不規則，免疫抑制劑治療后癥狀有所改善或緩解，視覺模擬評分（VAS）顯示極度疼痛≥4分。若Paracelsus評分≥10分表示很有可能發生PG，而＜10分表示發生PG的概率較低［10］。

PG的治療包括全身治療與局部治療兩個方面。全身治療包括使用糖皮質激素、免疫抑制劑以及新型生物制劑［13］。糖皮質激素是治療的首選藥物，早期及足量使用可有效阻止創面皮損的進一步發展，迅速控制炎癥反應，并減少新皮損的形成。新型生物制劑可作為輔助治療手段，而TNFα抑制劑、IL1、IL17、IL23、IL36等新型生物制劑為常規治療無效的患者提供了治愈的希望［14］。局部治療則包括應用磺胺嘧啶銀軟膏、莫匹羅星軟膏以及納米銀敷料，這些方法有助于減輕創面炎癥、減少創面滲出、抑制水腫，并在必要時清除痂皮和壞死組織，同時對創面進行沖洗，為創面愈合創造有利條件，但需注意避免過度清創［15］。待炎癥得到控制且病情穩定后，可考慮采用同種異體皮膚移植、異種皮膚移植或中厚皮片移植來封閉創面［16］。

本文回顧性分析1例PG合并支氣管哮喘的患者。該患者的臨床表現呈現多樣性，治療上以糖皮質激素為主，并輔以新型生物制劑。此外，局部通過清潔創面換藥，必要時行取皮植皮手術等綜合治療措施，取得了良好的療效。燒傷整形外科醫師在治療過程中，應根據PG的不同表型和患者的個體差異，制訂個性化的治療方案。同時應重視對PG患者的早期識別和診斷，避免漏診及誤診，并注意與慢性難愈合潰瘍進行鑒別。

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（收稿日期：20240918修回日期：20241018）

（編輯：潘明志）

基金項目：蚌埠市衛生健康委科研項目（BBWK2023A101）；2024年度安徽省高等學校科研項目（2024AH051206）

第一作者簡介：張懿剛，男，住院醫師，醫學碩士，研究方向：燒傷整形外科基礎與臨床。Email：zyg951487219@163.com

▲通信作者：劉繼松。Email：13965288028@139.com

［本文引用格式］張懿剛，李勇，章祥洲，等.壞疽性膿皮病1例并文獻復習［J］.右江醫學，2024，52（11）：10481052.