經陰道彩超在瘢痕妊娠分型及診治中的應用

佘玲娜　曾梅　劉利娜　黃淑嫻　陳萍　陳荔艷　姚思平

【摘要】 目的 探討經陰道彩超在瘢痕妊娠（CSP）分型及診治中的應用。方法 116例CSP患者， 所有患者排尿后對其進行經陰道彩超檢查， 并行手術治療。比較不同分型患者術前臨床資料、經陰道超聲檢查與手術病理的符合率、手術方式。結果 116例患者病理診斷Ⅰ型29例， Ⅱ型76例， Ⅲ型11例。Ⅲ型患者子宮前壁下段肌層厚度（0.8±0.7）mm明顯小于Ⅰ型的（3.8±1.2）mm和Ⅱ型的（3.4±1.2）mm， 差異具有統計學意義（P<0.05）;Ⅰ型與Ⅱ型患者子宮前壁下段肌層厚度比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。Ⅲ型患者停經天數明顯長于Ⅰ型和Ⅱ型， 差異具有統計學意義（P<0.05）;Ⅰ型與Ⅱ型患者停經天數比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。三型患者剖宮產次數比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者經陰道超聲檢查與手術病理的符合率分別為96.6%、98.7%、90.9%， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。116例患者均行手術治療， Ⅲ型患者行手術方式二占比100.00%高于Ⅰ型的10.34%和Ⅱ型的32.89%， 差異具有統計學意義（P<0.05）;Ⅰ、Ⅱ型患者手術方式比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 經陰道彩超診斷不同瘢痕妊娠分型的準確性很高， 可指導采取適合的手術方式進行治療。

【關鍵詞】 陰道彩超;瘢痕妊娠;診治;彩超聲像特征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.024

CSP是妊娠女性剖宮產極易引發的一種并發癥狀， 受精卵在子宮下段剖宮產創口瘢痕處著床， 屬于一種異位妊娠。因為子宮峽部的肌肉層厚度較低， 同時剖宮產創口的瘢痕不能收縮， CSP在進行流產或刮宮的過程中， 被損壞裂開的血管無法愈合， 會引發妊娠女性大出血現象[1]。最近幾年， 我國選擇剖宮產的女性越來越多， CSP的發病率也越來越高。對此病及時地進行診治， 可以提升其治愈率。本次研究對CSP經陰道彩超檢查結果進行了回顧性分析， 探究了此種檢查方式對CSP診治的臨床應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年7月～2019年8月本院收治的116例CSP患者作為研究對象， 年齡21～46歲， 平均年齡31.46歲;停經時長37～112 d， 平均停經時長為52.22 d。所有患者妊娠與前次剖宮產時間間隔為10個月～13年， 剖宮產均行子宮下段橫切口的手術方式。113例患者中109例有不同程度的陰道流血， 其中9例在外院或本院首診時誤診為宮內早孕后采用藥流或人流中止妊娠， 術后陰道淋漓流血再次入住本院。

1. 2 診斷標準 ①子宮腔內沒有發現胚囊;②子宮頸管內沒有發現胚囊;③胚囊存在子宮峽部的前壁， 彩超檢查顯示胚胎的原始心管搏動或只能聽見混合性回聲包塊;④膀胱壁與胚囊間沒有發現正常的肌肉層;⑤彩超檢查顯示胚胎內部及周圍的血流分布較多。

1. 3 CSP分型標準 胚囊部分或全部在子宮瘢痕處著床， 子宮前壁下段肌層厚度變小， 子宮瘢痕處可觀察到低阻血流信號。Ⅰ型CSP：胚囊部分在子宮瘢痕處著床， 生長方向為宮腔內， 子宮前壁下段肌層厚度>3 mm;Ⅱ型：胚囊部分在子宮瘢痕處著床， 生長方向為宮腔內， 子宮前壁下段肌層厚度≤3 mm;Ⅲ型：胚囊全部在子宮瘢痕處著床， 生長方向為膀胱， 宮腔及子宮頸管內無胚囊顯示， 子宮前壁下段肌層厚度變小或缺損， 厚度≤3 mm。其中包塊型CSP屬于Ⅲ型CSP中的特殊類型。

1. 4 方法 所有患者排尿后對其進行經陰道彩超檢查， 彩超檢查方法：進行掃描子宮附件， 觀察胚胎著床的部位、大小和形狀， 判斷其與子宮下段剖宮產創口的關系， 并測量剖宮產創口瘢痕的厚度。通過彩超的顯示， 記錄發病部位血流分布的特點。

手術方式分為兩種， 手術方式一：在超聲監視下進行清宮;手術方式二：采用腹腔鏡或宮腔鏡手術切除瘢痕處妊娠物或先采用雙側子宮動脈栓塞術， 再行清宮或手術切除。手術前均進行宮腔鏡檢查， 明確胚囊著床的部位、生長方向， 診斷病情的嚴重程度。

1. 5 觀察指標 比較不同分型患者術前臨床資料、經陰道超聲檢查與手術病理的符合率、手術方式。術前臨床資料包括停經天數、子宮前壁下段肌層厚度、剖宮產次數。

1. 6 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義

2 結果

2. 1 不同分型患者術前臨床資料比較 116例患者病理診斷Ⅰ型29例， Ⅱ型76例， Ⅲ型11例。Ⅲ型患者子宮前壁下段肌層厚度明顯小于Ⅰ型和Ⅱ型， 差異具有統計學意義（P<0.05）;Ⅰ型與Ⅱ型患者子宮前壁下段肌層厚度比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。Ⅲ型患者停經天數明顯長于Ⅰ型和Ⅱ型， 差異具有統計學意義（P<0.05）;Ⅰ型與Ⅱ型患者停經天數比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。三型患者剖宮產次數比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 不同分型患者經陰道超聲檢查與手術病理的符合率比較 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者經陰道超聲檢查與手術病理的符合率分別為96.6%、98.7%、90.9%， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 不同分型患者手術方式比較 116例患者均行手術治療， Ⅲ型患者行手術方式二占比100.00， 高于Ⅰ型的10.34%和Ⅱ型的32.89%， 差異具有統計學意義（P<0.05）;Ⅰ、Ⅱ型患者手術方式比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

CSP的發病原因尚未明確， 有可能是因剖宮產手術后創口愈合較差， 瘢痕增寬增大， 又或者是因炎癥反應引發的瘢痕處產生了細小裂縫， 當受精卵移動太快或是發育較慢時， 經過子宮腔內還不具有著床能力， 直至瘢痕部位才經過裂縫進入子宮肌肉層著床發育[2]。剖宮產創口肌肉層愈合較差導致CSP的高危患者有早產、初產時間過長、絨毛膜發炎而選擇剖宮產以及剖宮產創口的縫合方式為單層縫合的患者。剖宮產創口瘢痕位于子宮峽部， 此處的組織在非妊娠情況下， 可以長達1 cm， 不具有內膜和肌肉層， 倘若具備子宮內膜和肌肉層侵蝕力的細胞在此部位著床， 會侵蝕周圍的血管， 并且瘢痕組織不能收縮， 所以， 很容易造成流產或在清宮過程中引發大出血的情況， 嚴重的患者會有生命危險[3]。及時診治可以防止大出血以及子宮破裂等并發癥狀。CSP會伴有不規則的陰道流血， 沒有任何特點， 經陰道彩超檢查是如今用于 CSP診斷的常用方式， 診斷的敏銳性很強， 可以高達84.6%[4]。有研究[5]認為經陰道彩超檢查是診斷子宮下段CSP的金標準。本次研究結果表明， 經陰道彩超可以在妊娠初期診斷出CSP， 具有很高的檢查準確性。本組中有3例患者術前均誤診， 其中1例誤診為難免流產， 1例誤診為宮頸妊娠， 1例誤診為子宮肌瘤囊性變， 3例均行常規清宮術， 術后出血量多， 其中1例出血量達1200 ml， 患者出現休克癥狀， 經積極搶救后緩解， Ⅲ型中有6例為外院人流或藥流后持續陰道流血來本院就診， 經陰道彩超提示瘢痕處混合回聲團， 血流信號豐富， 2例出現休克緊急轉入本院， 因此對于瘢痕子宮再次妊娠的患者， 一定要仔細觀察妊娠囊與子宮前壁瘢痕的關系， 避免出現因誤診及漏診出現嚴重并發癥。

本研究結果顯示， 當胚囊位于剖宮產創口瘢痕處時， 其與膀胱之間隔著一定厚度的肌肉層， 只能看到一部分血流從肌肉層向胚囊拓展， 大部分患者經過適合的手術治療都能獲得很好的療效。隨著疾病的不斷發展， 胚囊全部侵蝕創口， 甚至向膀胱凸生， 其與膀胱之間的肌肉層很薄， 個別患者只隔著一層漿膜， 胚囊周邊和創口瘢痕部位可以看到很多的動脈和靜脈瘺樣血流分布， 說明這些血管已經被胚囊侵蝕， 大部分患者必須使用甲氨蝶呤或子宮動脈栓塞進行治療， 再進行手術治療[6-8]。對CSP患者治療的目的是為了在子宮破裂前中止胚胎的繼續發育， 防止大出血， 保護女性患者的生育能力[9-11]。經陰道彩超對瘢痕妊娠分型診斷的精確性很高， 可以作為選擇適合患者手術治療方式的依據。

綜上所述， 經陰道彩超診斷不同瘢痕妊娠分型的準確性很高， 可指導采取適合的手術方式進行治療。

參考文獻

[1] 劉潔， 崔穩麗， 柴義青. 三維彩超在評估剖宮產后子宮瘢痕部位妊娠中的應用. 中國臨床醫學影像雜志， 2018， 29（2）：118-120.

[2] 周本正， 張大虎， 羅晟. PPU聯合經陰道彩超尿道造影技術在女性尿道憩室診療中的應用. 實用醫學雜志， 2019， 35（2）：290-293.

[3] 陳玨， 朱鳳靈. 經陰道二維和三維彩超對剖宮產術后子宮疤痕部位妊娠的診斷價值. 重慶醫學， 2017， 46（33）：4650-4652.

[4] Rotas MA， Haberman S， Levgur M. Cesarean Scar Ectopic Pregnancies. Obstetrics & Gynecology， 2006， 107（6）：1373-1381.

[5] Yang Q， Piao S， Wang G， et al. Hysteroscopic Surgery of Ectopic Pregnancy in the Cesarean Section Scar. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2009， 16（4）：432-436.

[6] 雷巖， 魏冉， 宋彬. 剖宮產子宮瘢痕妊娠MRI及彩超診斷對照分析. 中國醫學計算機成像雜志， 2017， 23（2）：151-155.

[7] 朱潔云， 黃敏， 陳翠茹. 經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶切除術30例臨床分析. 中國微創外科雜志， 2017， 17（7）：668-669.

[8] 劉洋洋， 劉會玲， 李義學. 子宮瘢痕妊娠患者陰道彩超影像學特征及其診治價值分析. 山東醫藥， 2017， 57（34）：90-92.

[9] 王悅， 林強， 孫智晶. MRI在陰道斜隔綜合征的術前診斷及臨床分型中的應用價值. 中華婦產科雜志， 2018， 53（8）：534-539.

[10] 溫海燕， 陳一喆. 宮腔鏡聯合子宮動脈栓塞治療剖宮產瘢痕妊娠的療效及安全性分析. 中國內鏡雜志， 2019， 25（1）：63-68.

[11] 周愛枝， 段迎春， 李進. E7蛋白在HPV16變異體持續感染患者宮頸組織中的表達. 實用醫學雜志， 2017， 33（5）：739-742.

[收稿日期：2019-11-22]

作者單位：514031 梅州市人民醫院超聲五科