以雙下肢無力為主訴的急性冠狀動脈綜合征1例臨床研究

【摘要】 急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是由急性心肌缺血導致心肌損傷的臨床綜合征，包括非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）和ST段抬高型急性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI），其最常見的臨床癥狀是胸悶、胸痛，以胸骨后壓榨樣疼痛為特點，常伴有放射痛，可并發致死性心律失常、心力衰竭、心源性猝死，嚴重威脅患者的生命健康。如果能早期識別、快速診斷、及時采取合理有效的治療措施，可減少并發癥，降低病死率。部分ACS的癥狀并不典型，可表現為上腹痛、頭痛、牙痛、咽喉痛、四肢麻木無力等，這給快速診斷ACS帶來一定的困難。報道1例以雙下肢無力為主訴的ACS診療過程，以期能夠提高急診科醫師對該疾病非典型癥狀的早期識別，避免延誤診斷和治療，提高診療質量和有效性。

【關鍵詞】 急性冠狀動脈綜合征；雙下肢無力；急性下壁心肌梗死

文章編號：1672-1721（2024）30-0012-03 文獻標志碼：A 中國圖書分類號：R541.4

ACS被視為一個連續疾病譜，包括不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non

ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）、STEMI[1]。國內將UA和NSTEMI合稱為NSTE-ACS[2]。ACS的典型表現是胸骨后憋悶，壓榨樣疼痛，有壓迫感、緊縮感或窒息感，疼痛可放射至左肩、左上臂、頸部、下頜或左前臂尺側，常伴有出汗、惡心、嘔吐、呼吸困難甚至暈厥等。部分ACS癥狀并不典型[3]，尤其是以雙下肢無力等神經系統表現為首發癥狀時[4-5]，給急診醫師首次接觸患者即考慮到該病造成困擾。現將1例以雙下肢無力為主訴的ACS情況報告如下，旨在提高急診科醫師對不典型ACS的早期識別、快速診治能力，從而有效改善患者預后。

1 病歷資料

1.1 一般資料

患者，男性，78歲，主因“雙下肢突發無力約

1 h”由120急送至聯勤保障部隊第985醫院急診醫學科。患者于入院前約1 h在戶外雪地行走，無任何明顯誘因突然感覺雙下肢無力，行走失控，隨即坐在地上，之后感全身乏力躺于路上，無胸痛、胸悶、氣喘、心悸和呼吸困難，無意識障礙。路人發現后撥打120將患者送至聯勤保障部隊第985醫院。患者既往患高三酰甘油血癥10余年，未曾規律用藥；否認患高血壓病、腦血管病、糖尿病、冠心病等，體型適中；無煙酒嗜好。送醫院后立即行心電監護、生命體征監測，體溫36.4 ℃，脈搏50次/min，呼吸18次/min，血壓96 mmHg/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經皮血氧飽和度測定95%。體格檢查，一般情況可，皮膚黏膜無紫紺、無濕冷。雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音和細濕啰音。心率50次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及異常雜音。全腹平軟，腹部未聞及血管雜音。神經系統，意識清晰，語言表達流利，理解力正確，問答切題。雙眼瞼無下垂，雙眼球活動自如，鼻唇溝對稱，伸舌無偏斜。四肢肌力5級，肌張力正常、無震顫，無感覺減退，無肢體共濟失調和軀干平衡障礙，無自主神經功能障礙，四肢腱反射可引出，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查，血常規、肝腎心功、離子系列正常；血糖8.08 mmol/L；D-二聚體0.16 mg/L。早期心肌損傷標志物，肌紅蛋白50.80 ng/mL（正常0～110 ng/mL），高敏肌鈣蛋白18.11 ng/L（正常0～14 ng/L），肌酸激酶同工酶1.55 ng/mL（正常0～3.7 ng/mL）。間隔約1 h，二次心電圖檢查示下壁、前壁、正后壁、高側壁、右室ST呈動態抬高改變，結果見圖1、圖2。心臟彩色多普勒超聲示左室前壁運動幅度約8 mm，中間段、心尖段左室下壁運動幅度約5 mm，左室下壁節段性運動失常，符合缺血性改變。頭顱螺旋CT平掃示，雙側基底節區、放射冠區、半卵圓中心多發性腔隙性腦梗死。

1.2 急診診斷

急性冠狀動脈綜合征——下壁心肌梗死，多發腔隙性腦梗死，高脂血癥。

1.3 診斷依據

老年男性，既往患高脂血癥，不規律用藥；寒冷天氣中活動為疾病誘發因素；主訴為突發雙下肢無力約1 h，入院后雙下肢無力感持續存在，查體四肢肌力5級，無肌張力異常，無不自主運動，無感覺平衡障礙，腱反射存在，病理征未引出，腦膜刺激征陰性；心電圖動態檢查結果示，ST段動態抬高呈動態改變，異常Q波出現，提示急性冠狀動脈綜合征——下壁心肌梗死；早期心肌損傷指標——高敏肌鈣蛋白水平升高；心臟彩色多普勒超聲結果示左室下壁節段性運動失常，符合缺血性改變；頭顱CT結果示多發性腔隙性腦梗死，腦白質疏松癥，老年性腦改變。

1.4 治療過程

給予患者口服阿司匹林腸溶片300 mg、替格瑞洛180 mg、阿托伐他汀20 mg，靜脈滴注去甲腎上腺素1 mg[0.05 μg/（kg·min）]，血壓維持在120 mmHg/70 mmHg，立即入心內科導管室行冠狀動脈造影及經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。冠狀動脈造影中顯示，右冠狀動脈血栓病變，于右冠狀動脈植入支架1枚。術后患者雙下肢無力癥狀逐漸緩解，給予雙聯抗血小板聚集治療；調脂穩定斑塊，擴張冠狀動脈血管，改善心肌缺血癥狀，對癥治療。待患者病情平穩后出院。

2 討論

ACS是指由于冠狀動脈粥樣硬化不穩定斑塊破裂或糜爛導致冠狀動脈內新鮮血栓形成繼發完全或不完全閉塞引起的急性心肌缺血、損傷而導致的一系列臨床綜合征，少數為冠狀動脈血管痙攣和遠端血管栓塞引起[6]。ACS致殘率、致死率高，首次醫療接觸后快速診治是降低患者病死率、改善預后的關鍵。典型的ACS早期易于識別。當癥狀不典型時，會給早期識別ACS帶來一定的困難。近年來，關于ACS不典型臨床表現的報道逐漸增多，梁國強等[3]報道的不典型癥狀有活動后氣短、頭痛、牙痛、咽喉痛、暈厥、意識障礙，還有以頸部、雙上肢、肩背部疼痛為表現的急性心肌梗死。劉愛霞[4]報道了1名年輕男性以“四肢麻木無力”就診，擬診吉蘭-巴雷綜合征，行心電圖檢查提示急性下壁心肌梗死。姜建德等[5]《以神經系統癥狀為首發的急性心肌梗死3例臨床分析》中，1例患者以“雙下肢無力1 h”收住重癥監護病房，神經系統查體未發現陽性體征，心電圖示急性下壁、后壁心肌梗死。本報道的“雙下肢無力為主訴的急性冠狀動脈綜合征1例”與姜建德等報道中的病例相似，再一次提醒急診科醫師，在接診主訴為“雙下肢無力”的患者時，要警惕其潛在的心源性因素，避免漏診、誤診而造成不良后果。

本例患者從發病到接診時，雙下肢無力感無緩解趨勢，客觀查體未發現肌力下降，亦無其他神經系統陽性體征。根據癥狀體征首先排除周期性麻痹、多發性肌炎、重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征、急性脊髓病變、中樞神經系統病變、帕金森病、間歇性跛行、主動脈夾層[7]等疾病。120送達診室后，即時血糖檢測為8.08 mmol/L，排除低血糖反應。頭顱CT平掃示多發腔隙性腦梗死病灶，結合其發病時間約1 h，新的梗死病灶24 h內一般不顯影，故考慮為陳舊性腦梗死，同時排除顱內出血等疾病。至此需要考慮到的疾病是心血管疾病。該患者系大于75歲的老年男性。年齡大于75歲的男性是ACS的獨立危險因素。寒冷、運動可誘發心肌缺血，心臟泵血功能下降致雙下肢血液供應減少而引起雙下肢無力感，嚴重時血壓下降。故在急診科醫師首次接觸類似患者后，立即行生命體征檢測、心電監護，快速詢問病史、詳細體格檢查，在盡可能短的時間內完成心電圖、高敏肌鈣蛋白、心臟彩超等檢查，必要時進行動態監測心電圖和心肌損傷標記物。快速做出診斷，采取及時、有效的搶救治療措施，減少并發癥、降低病死率，是提高患者治愈率、改善患者生活質量的關鍵。

參考文獻

[1] BUSKE M，FEISTRITZER H J，JOBS A，et al.Management of acute coronary syndrome：ESC guidelines 2023[J].Herz，2024，49（1）：5-14.

[2] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2024）[J].中華心血管病雜志，2024，52（6）：615-646.

[3] 梁國強，姜昌華.以非胸痛為首發癥狀急性心肌梗死患者的臨床分析[J].醫學理論與實踐，2015，28（3）：317-318.

[4] 劉愛霞.以四肢麻木無力為首發癥狀的急性心肌梗死1例報道[J].中國急救醫學，2004（9）：688.

[5] 姜建德，程桂芝.以神經系統癥狀為首發的急性心肌梗死3例臨床分析[J].中國藥物經濟學，2013（2）：311-313.

[6] 中國醫師協會急診醫師分會，國家衛健委能力建設與繼續教育中心急診學專家委員會，中國醫療保健國際交流促進會急診急救分會.急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）[J].中華急診醫學雜志，2019（4）：421-428.

[7] 路延朋，李端，宋學琴，等.以雙下肢無力為主要表現的主動脈夾層一例[J].中國醫師雜志，2019，21（4）：622-623.

（編輯：許 琪）