基于數據挖掘探析張永華情志辨證治療失眠的用藥特點及思路

[摘要]目的基于數據挖掘探析張永華名中醫情志辨證治療失眠的用藥特點及思路，為中醫藥治療失眠提供思路和指導。方法收集張永華中醫診治失眠的醫案195份，利用古今醫案云平臺V2.3.7進行中醫證候、中藥頻次統計寫中藥四氣五味和歸經屬性分析、方劑分析、層次聚類分析、社團分析、復雜網絡分析，總結張永華名中醫以情志辨證治療失眠的用藥規律。結果失眠證型以煩躁易怒型、思慮過度型居多；195份醫案中共涉及115味中藥，功效以安神、清熱、化痰、理氣為主；復雜網絡分析得到核心中藥為柴胡、黃芩、半夏、茯苓、首烏藤、合歡皮、黃連、遠志、酸棗仁、甘草。結論張永華名中醫治療失眠采用情志辨證理論，以情志癥狀分證型，并根據不同病機特點分別予理氣、化痰、清火調情志以求其本，予安神以緩其標，標本同治，調情志以愈失眠。

[關鍵詞]數據挖掘；張永華；情志辨證；失眠

[中圖分類號]R277.7[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.015

DataminingresearchonmedicationcharacteristicsandthoughtsofZhangYonghuainthetreatmentofinsomniawithemotionalsyndromedifferentiation

HULinlin1，ZHANGXin2，ZHANGYonghua1

1.DepartmentofClinicalPsychology，HangzhouTCMHospitalAffiliatedtoZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310007，Zhejiang，China;2.CollegeofPharmaceuticalSciences，ZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310053，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexplorethemedicationexperienceoffamoustraditionalChinesemedicine（TCM）ZhangYonghuaininsomniabasedonthedataminingandanalysis，and toprovideguidanceforthetreatmentofinsomniawithtraditionalChinesemedicine.MethodsAtotalof195medicalcasesoffamousTCMforinsomniadisorderwerecollected.TheAncientandModernMedicalrecordcloudplatformV2.3.7wasusedtoanalyzetheTCMsyndromes，thefrequencyofChinesemedicinals，formulas，fourproperties，fiveflavorsandthemeridiantropismofChinesemedicinals，andhierarchicalclusteranalysis，communityanalysisandcomplexnetworkanalysiswerealsocarriedouttosummarizethemedicationrulesofTCMZhangYonghuaforinsomnia.ResultsThemainTCMsyndrometypesofinsomniawereirritabilityandirritabilityandexcessivethinking.Atotalof115Chinesemedicinalswereinvolvedin195cases，withthemainactionsofcalmingthemind，clearingfire，resolvingphlegmandregulatingthi.ComplexnetworkanalysisobtainedthecoretraditionalChinesemedicinesasbupleurum，Scutellariabaicalensis，Pinelliapinellia，Poriacocos，Shouwuvine，Acaciabark，Coptischinensis，Yuanzhi，JujubekernelandLicorice.ConclusionFamousTCMZhangYonghuatreatedinsomniawiththeemotionalsyndromedifferentiationtheory.Accordingtothepathogenesisof，phlegm，andfire，formulasofregulation，phlegmresolving，andfireclearingareprescribedrespectivelyforitsrootcause，formulasofcalmingthemindagivenforthemanifestation，andfinallytocureinsomniabyregulatingabnormalemotions.

[Keywords]Datamining;ZhangYonghua;Emotionalsyndromedifferentiation;Insomnia

失眠障礙是一種具有高患病率的慢性疾病，嚴重影響患者的生活質量及工作功能，目前尚缺乏公認的規范而有效的干預措施，因此失眠的治療亟須得到更多關注[1-2]。張永華“情志辨證理論”提出治失眠當以調情志為先，及“無火不失眠”等學術觀點，根據情志辨證理論，將失眠分為煩躁易怒、思慮過度、悲憂不歡、驚恐不安、喜樂無常五大證型。本研究通過古今醫案云平臺探析張永華治療失眠的用藥特點，進一步分析張永華診治失眠的臨證思路，為臨床中醫藥治療失眠提供指導。

1資料與方法

1.1資料篩選獲取

選取2021年1月至12月張永華于杭州市中醫院睡眠醫學中心運用中藥治療失眠障礙醫案195份，導入古今醫案云平臺醫案分析池中。診斷標準：符合《國際睡眠障礙分類》[3]第3版失眠障礙的診斷標準：存在入睡困難、睡眠維持困難或早醒，并伴有至少一項下列癥狀：①疲勞；②注意力、專注力或記憶力受損；③社會、家庭、職業功能受損，或學業表現下降；④情緒不穩；⑤白天嗜睡；⑥行為問題如沖動、攻擊等；⑦積極性、精力或動力不足；⑧增加錯誤發生的傾向；⑨對睡眠關注或不滿意。上述癥狀每周至少出現3次，且持續3個月。納入標準：①符合失眠障礙的診斷標準；②以中藥復方或中西醫結合為主要治療方式；③醫案信息完整的首診病例（包括性別、年齡、主訴、現病史、既往史、診斷、辨證及處方用藥）。排除標準：①無首診處方記錄；②未使用中藥復方；③治療中期加用西藥者。本研究經浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2022KY058）。

1.2醫案處理

由1名研究者將電子醫案信息根據古今醫案云平臺V2.3.7提供的醫案模板錄入Excel表格，參照《中藥學》[4]對中藥名稱進行規范化處理后批量導入平臺；由另外1名研究者校對核實。利用中國中醫科學院中醫藥信息研究所的古今醫案云平臺V2.3.7對195份醫案進行建庫，批量加入分析池。

1.3統計學方法

采用古今醫案云平臺V2.3.7數據挖掘模塊對標準化醫案進行中醫證候、中藥頻次統計與中藥四氣五味歸經和功效屬性分析、方劑分析、層次聚類分析（歐式距離，最長距離法）、社團分析、復雜網絡分析，探索中醫治療失眠的用藥規律。數據描述采用頻次（百分比）[n（%）]表示。

2結果

2.1中醫證候分布

對195份失眠障礙醫案的中醫證候按出現頻次排序：煩躁易怒型（45.6%）、思慮過度型（36.4%）、悲憂不歡型（7.2%）、混雜型（7.2%）、驚恐不安型（3.6%），見表1。

2.2藥物使用情況

195份失眠障礙醫案中共涉及中藥115味，總頻次2954次，其中使用頻次百分比≥30%的高頻藥物共17味。見表2。

對中藥的性味歸經進行頻次統計發現，藥物四氣以平（1052次）、寒（682次）、微寒（537次）居多；五味以甘（1271次）、苦（1233次）、辛（945次）居多；歸經以心（1442次）、肺（1256次）、肝（1200次）居多，其次為脾（955次）、胃（804次）。見圖1。

根據醫案信息錄入方劑名稱，在195份失眠障礙醫案中，張永華排名前10的常用方劑依次為：柴芩溫膽湯、柴胡疏肝散、芩連溫膽湯、小柴胡湯、黃連阿膠湯、梔豉酸棗仁湯、三黃瀉心湯、知柏地黃丸、黃連溫膽湯、逍遙散。見表3。

2.3中醫證候-方藥社團分析

社團分析結果顯示，煩躁易怒型與柴芩溫膽湯、柴胡疏肝散、小柴胡湯等方劑屬于一個“社團”，與鉤藤等中藥屬于一個“社團”；思慮過度型與柴芩溫膽湯、芩連溫膽湯、黃連溫膽湯等方劑屬于一個“社團”，與北秫米等中藥屬于一個“社團”；悲憂不歡型與柴芩溫膽湯、柴胡疏肝散、小柴胡湯等方劑屬于一個“社團”，與仙靈脾等中藥屬于一個“社團”；驚恐不安型與芩連溫膽湯、梔豉酸棗仁湯等方劑屬于一個“社團”，與茯神等中藥屬于一個“社團”。其他社團聯系見圖2。

2.4層次聚類分析與復雜網絡分析

采用歐式距離，最長距離法對中藥使用頻次居前20的中藥進行層次聚類分析，結合中醫藥理論及臨床經驗，以距離>10為界，分為4個聚類群：第一類：珍珠母、黃柏、白芍、夏枯草；第二類：牡蠣、龍骨；第三類：枳殼、茯苓、竹茹、陳皮；第四類：遠志、半夏、柴胡、合歡皮、甘草、黃芩、酸棗仁、黃連、首烏藤。見圖3。利用復雜網絡分析，設置邊權重>94，提取核心藥物組合為柴胡、黃芩、半夏、茯苓、首烏藤、合歡皮、黃連、遠志、酸棗仁、甘草。

3討論

失眠是一個重要的公共衛生問題，且常呈現慢性病程，流行病學證據表明失眠病程長達5年者約為40%[5]。因此，重視睡眠健康問題及開發有效且不良反應小的治療方法具有重要的社會意義。

3.1失眠應歸屬情志病范疇

張永華提出“情志辨證理論”應用于情志病與情志相關疾病的臨床辨治[6]。張永華認為失眠障礙患者多有情志相關的個性稟賦基礎，《靈樞·陰陽二十五人》描述的木形人為失眠障礙的易感人群，其典型的個性特征為好勞心、多憂勞于事[4]。失眠障礙的發生常有情志不遂的誘因，且臨床表現中伴有明顯情志癥狀，如心煩急躁，多思多慮等。因此，情志因素對失眠障礙的發生和發展起到重要作用，應歸屬情志病范疇，故適宜采用情志辨證理論治療。

3.2失眠臨床辨治以抓“情志癥狀”為要

情志辨證理論以情志特點的辨識為導向。張永華根據失眠患者情志癥狀的偏重，將失眠分為五大證型：煩躁易怒型、思慮過度型、悲憂不歡型、驚恐不安型、喜樂無常型。如情志癥狀混雜難于歸類者列為混雜型，通過云平臺中醫證型規律分析發現煩躁易怒型最常見，其次為思慮過度型。195份失眠障礙醫案中無喜樂無常型失眠，此類型失眠在臨床中少見，且常因急性期臨床表現嚴重影響社會功能而以西藥治療為先。另外，需要強調情志癥狀并非只表現在臨床證候上，患者的素體稟賦特征也存在情志特點。從體質分類而言，張永華提出氣郁質、痰濕質、濕熱質、陰虛質者對失眠更易感[7]；所遇情志刺激可有不同的七情特點，如過喜、過思、過悲等，均為臨床需要仔細辨識的情志癥狀。

3.3理氣、化痰、清火治其本，兼以安神治其標

藥物使用頻次分析發現，前17味藥物包含安神藥（合歡皮、遠志、首烏藤、酸棗仁、龍骨）、清熱藥（黃連、黃芩、黃柏）、化痰藥（半夏、竹茹）、理氣藥（枳殼、陳皮）、平肝息風藥（珍珠母、牡蠣）及其它藥（柴胡、茯苓、甘草）。張永華提出“從氣痰火論治失眠”的學術理念，認為氣郁、痰阻、火旺為失眠的核心病機，因此失眠治療以清火、化痰、理氣為治療原則求其本，兼以安神之法治其標，這與藥物使用規律相一致。甘草為調和諸藥之用故有最高使用頻次；安神藥同樣可在各證候中聯合使用以緩其標，故使用頻次相對較高。清熱藥使用頻率次之；張永華認為“火”病機在失眠中占有重要地位，并提出“無火不失眠”之說[8]。

綜合方劑分布和社團分析可見，溫膽湯化裁方是張永華治療失眠最常用方劑之一。研究表明失眠患者往往存在追求完美、擔憂多慮的個性特征[9]；臨床上常表現為過度關注失眠。基于情志辨證理論，該情志癥狀辨為思慮過度，張永華認為“諸慮憂思，皆屬于痰”，過思病機當責之于痰，故常用溫膽湯為基礎方化裁治療失眠，如柴芩溫膽湯、黃連溫膽湯、芩連溫膽湯等。《黃帝內經》“諸躁狂越，皆屬于火”[10]。故過怒病機責之于火，煩躁易怒型失眠常用黃連阿膠湯、梔豉酸棗仁湯、三黃瀉心湯、知柏地黃丸等方劑；其中梔豉酸棗仁湯為張永華自擬經驗方，由經方酸棗仁湯和梔子豉湯化裁而得，對伴有煩躁易怒的焦慮性失眠具有良好療效[11]。柴胡疏肝散、小柴胡湯、逍遙散等方劑常應用于悲憂不歡型失眠，因諸郁憤懣，皆屬于氣，悲憂過度病機責之于氣故爾。驚恐不安型失眠臨床上較前三者少見，且病機更為復雜，有虛證，有實證，也有寒熱錯雜之證，又常兼夾不同情志癥狀，與混雜型失眠相似，臨證時需仔細辨之。

3.4“和陰陽，顧脾胃，調情志”的學術思想貫穿治療始終

張永華認為調節機體的陰陽平衡當為內科治病總綱，而失眠正是陰陽失交為病，故治療以調陰陽為總則。陰陽不和者可為寒熱錯雜、陰陽偏頗，亦或虛實夾雜。通過中藥屬性特點可以發現，張永華治療失眠的藥物氣多平、（微）寒，味多甘、苦。“火”病機是失眠重要的病機特點，故除甘平藥物外，常予苦寒之品清熱瀉火。在臨證時張永華強調脾胃為陰陽升降之樞軸，用藥時當顧護脾胃和順，防用藥失當，因此在藥物屬性雷達圖中，脾、胃經藥物使用頻次僅次于心、肺、肝經，超過800次，（微）溫、熱藥物使用頻次達591次。情志不調與心、肝關系最為密切，肺經藥物使用頻次較高則是因常用藥物如柴胡、淡豆豉、蟬蛻等解表藥物歸屬肺經之故。從藥物社團分析和復雜網絡分析可知，情志癥狀調節是核心，通過辨不同情志癥狀確定中醫證候，再予以不同核心處方，而安神之品在各證型間并無異，是以相須為用增強安神之功效。陰平陽秘，恬淡虛無，則失眠自除。

綜上所述，本研究基于古今醫案云平臺軟件對張永華195份失眠醫案的中藥數據進行統計分析，發現張永華治療失眠以情志辨證理論為基礎，以情志調節為核心，根據失眠患者多維度的情志癥狀將失眠分為思慮過度型、煩躁易怒型、悲憂不歡型、驚恐不安型、喜怒無常型、混雜型。治療上根據“氣、痰、火”病機偏重善用理氣藥、清熱藥、化痰藥。本研究也存在一定的不足，如因部分病案缺失未能分析臨床療效，在病案記錄中素體稟賦特征記錄不全，在后續研究中將加以補充和分析。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] PERLISML，POSNERD，RIEMANND，etal.Insomnia[J].Lancet，2022，400（10357）：1047–1060.

[2] WATERMANL，SELSICKH.Insomniaanditstreatmentshouldbegivenmoreimportance[J].BrJGenPract，2023，73（733）：344–345.

[3] 美國睡眠醫學會.睡眠障礙國際分類[M].3版.高和，譯.北京：人民衛生出版社，2017.

[4] 鐘贛生，楊柏燦.中藥學[M].5版.北京：中國中醫藥出版社，2021.

[5] MORINCM，JARRINDC.Epidemiologyofinsomnia：Prevalence，course，riskfactors，andpublichealthburden[J].SleepMedClin，2022，17（2）：173–191.

[6] 胡霖霖，張芯，張永華.張永華情志辨證體系的構建及臨床應用[J].中醫雜志，2024，65（8）：787–791.

[7] 陳麗瓊，張永華，陳佳飛，等.張永華辨識體質調治不寐臨床經驗[J].浙江中西醫結合雜志，2020，30（5）：2.

[8] 張金霞，張永華.張永華治療不寐臨證思路與方法[J].浙江中西醫結合雜志，2019，29（12）：2.

[9] AKRAMU，STEVENSONJC，GARDANIM，etal.Personalityandinsomnia：Asystematicreviewandnarrativesynthesis[J].JSleepRes，2023，32（6）：e14031.

[10] 何永，馬君，何敬華.黃帝內經素問[M].北京：中國醫藥科技出版社，2022.

[11] 胡霖霖，劉文娟，張蕾，等.加味酸棗仁湯對焦慮性失眠患者軀體過度覺醒水平的影響[J].浙江臨床醫學，2020，22（8）：1123–1125.

（收稿日期：2024–04–24）

（修回日期：2024–08–26）