免疫檢查點抑制劑相關性肺炎CT表現與臨床特點分析

[摘要]目的探討免疫檢查點抑制劑相關性肺炎（checkpointinhibitor-relatedpneumonitis，CIP）的CT表現及臨床特點。方法回顧性分析寧波市第二醫院34例CIP患者的胸部CT圖像及臨床資料，總結CIP的胸部CT表現及臨床特點，按腫瘤發生部位分為肺癌組22例，其他惡性腫瘤組12例，比較兩組患者的CT表現差異。結果CIP臨床癥狀以咳嗽（70.59%）及呼吸困難（52.94%）多見，肺癌組CIP發生時間114.5（41.50，281.50）d比其他惡性腫瘤組144（55.75，226.25）d更早，時間跨度更大。嗜酸性粒細胞計數僅在其他惡性腫瘤組中有明顯升高（P=0.009）。激素治療后18例患者好轉，8例穩定，8例進展或死亡。CT征象以磨玻璃影（70.59%）及實變影（76.47%）多見，影像學模式以機化性肺炎（47.6%）為主，與原發腫瘤類型無關，部分可出現結節樣肉芽腫性反應。與肺癌組比較，其他惡性腫瘤組更易表現為對稱性浸潤（58.33%）分布。結論CIP患者的臨床癥狀無特異性，相對于其他原發惡性腫瘤患者，肺癌患者更易發生CIP且治療后難緩解，易發展為重癥。

[關鍵詞]免疫檢查點抑制劑；肺炎；CT表現

[中圖分類號]R563[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.009

CTfindingsandclinicalfeaturesofcheckpointinhibitor-relatedpneumonitis

LIYing，WANGXiaofei，LUShengwei，DONGDanni，ZHANGJingfeng，ZHENGJianjun

DepartmentofRadiology，NingboNo.2Hospital，Ningbo315000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheCTmanifestationsandclinicalfeaturesofcheckpointinhibitor-relatedpneumonitis（CIP）.MethodsChestCTimagesandclinicaldataof34patientswithCIPinNingboNo.2Hospitaelwerecollectedtoretrospectivelyanalysis.Accordingtothesiteoftumoroccurrence，22patientsweredividedintolungcancergroupand12patientsinothermalignanttumorgroup，andthedifferencesinCTmanifestationsbetweentwogroupswerecompared.ResultsCough（70.59%）anddyspnea（52.94%）werethecommonclinicalsymptoms.CIPoccurredearlierandoveragreatertimespaninlungcancergroup114.5（41.50，281.50）dthaninothermaligmenttumorgroup144（55.75，226.25）d.Eosinophilcountwassignificantlyhigheronlyinothermaligmenttumorgroup（P=0.009）.Afterhormonaltherapy18patientsimproved，8werestableand8progressedorevendied.CTsignswereprevalentingroundglassshadow（70.59%）andsolidshadow（76.47%），andtheimagingpatternwasdominatedbyorganicpneumoniapattern（47.6%），whichwasnotrelatedtotypeofprimarytumor，andsomeofthemcouldshownodulargranulomatousreaction.Comparedtolungcancergroup，theothermaligmenttumorgroupwasmorelikelytoexhibitsymmetricalinfiltration（58.33%）distribution.ConclusionTheclinicalfeaturesofCIParenonspecific，comparedwithotherpatientswithprimarymalignancies，lungcancerpatientsaremorelikelytodevelopCIP，whichisdifficulttorelieveaftertreatment，andareeasytodevelopseveredisease.

[Keywords]Immunecheckpointinhibitors;pneumonia;CTmanifestations

免疫檢查點抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICIs）可針對特定分子，如細胞毒性T淋巴細胞抗原-4（cytotoxicTlymphocyte-associatedantigen-4，CTLA-4）、程序性細胞死亡蛋白（programmedcelldeath，PD）-1或程序性細胞死亡配體1（programmedcelldeathligand，PD-L）-1，阻斷抑制T細胞介導的腫瘤破壞的信號通路，逆轉免疫逃逸，促進腫瘤細胞死亡[1]。但免疫系統過度激活可對正常組織進行攻擊而引起各種免疫相關不良反應[2]，其中免疫檢查點抑制劑相關性肺炎（checkpointinhibitor-relatedpneumonitis，CIP）發病率及死亡率較高[3]。部分患者需要暫停免疫治療，使用類固醇激素沖擊治療CIP。胸部CT具有無創性和可重復性，對CIP的診斷、評估起著重要作用。肺癌是發生CIP風險最高的原發腫瘤類型，受肺部腫瘤負荷影響，肺癌患者的CIP特征不同于其他惡性腫瘤患者[4-6]。本研究回顧性分析寧波市第二醫院收治的34例CIP患者相關資料，總結其胸部CT表現及臨床特點，旨在為CIP早期診斷和臨床治療方案的調整提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2022年1月至12月于寧波市第二醫院經ICIs治療惡性腫瘤并確診的CIP患者34例作為回顧性分析對象。按腫瘤發生部位分為肺癌組22例，其他惡性腫瘤組12例。納入標準：①符合中國及美國Fleischner學會提出的CIP診斷標準[7-8]；②CT或胸片新發現浸潤影，排除其他已知原因引起的肺炎（如肺部感染、肺部腫瘤進展、其他原因引起的肺間質性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等）；③有完整的隨診臨床資料及治療前和隨訪的胸部CT資料。排除標準：①合并其他已知原因引起的肺部病變；②無后續隨訪資料或復查的胸部CT資料；③放療或化療后出現的肺炎。本研究經寧波市第二醫院倫理委員會批準（倫理審批號NBEY-2023-064）。

1.2設備與儀器

采用96排雙源雙探測器CT（德國西門子公司）進行檢查。掃描時囑患者全身放松，于深吸氣末屏氣，以胸廓入口處至雙膈面水平為掃描范圍。掃描參數：管電壓100～130kV，自動管電流，螺距1.2，球管旋轉時間2.88s，準直0.6mm×192mm，掃描層厚5mm，圖像重建層厚1mm。

1.3資料搜集

臨床資料包括患者的性別、年齡、吸煙史、臨床表現（咳嗽、胸痛、呼吸困難、熱型）、原發腫瘤類型、ICIs種類（CIP出現前）、其他治療方式、相關實驗室檢查、CIP發病時間及隨訪預后。生存時間計算從首次使用ICIs起至任何原因死亡，截止日期為2022年12月31日。CT特征分析由1名低年資（5年）和1名高年資（10年）影像學醫師獨立進行評估，回顧性分析層厚為1mm的肺部CT圖像，記錄新發病灶情況。評估意見不一致時由第3名高年資醫師（18年）審核確定。CT影像學特征：①肺部基礎病變：肺氣腫、間質性疾病及細支氣管炎；②CT征象：磨玻璃、實變影、反暈征、支氣管擴張、結節影及網狀影；③CIP影像模式：機化性肺炎（organizingpneumonia，OP）、非特異性間質性肺炎（nonspecificinterstitialpneumonia，NSIP）、過敏性肺炎（hypersensitivitypneumonitis，HP）、彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD）、細支氣管炎等[1，6]；④累及肺葉數目、病灶分布及伴隨征象。所有患者在ICIs開始前（基線）和CIP發生后均進行胸部CT檢查評估。評估新發肺部病灶范圍及分布，不包括阻塞性肺炎及阻塞性肺不張。

1.4統計學方法

采用SPSS26.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的數據以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%））]表示，采用Fisher精確檢驗分析相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的臨床特征及隨訪預后比較

34例CIP患者中原發腫瘤為肺癌22例（肺鱗癌8例、肺腺癌10例、肺淋巴上皮癌2例、小細胞肺癌2例）和其他惡性腫瘤類型12例（肝癌3例、食管癌1例、胃腸道腫瘤5例、胸腺肉瘤1例、淋巴瘤1例、腎癌1例）。ICIs為PD-1或PDL-1。患者初診臨床特征及隨訪預后見表1。與肺癌組比較，其他惡性腫瘤組患者的嗜酸性粒細胞計數顯著升高（P=0.009），其余指標比較，兩組患者差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2CIP影像學特征

兩組患者的CT特征比較，差異無統計學意義（P>0.05）。基線CT檢查結果顯示合并肺氣腫9例、間質性疾病3例及細支氣管炎3例，且肺癌組患者更常見。23例患者病灶浸潤范圍超過3個肺葉；在其他惡性腫瘤組中病灶更易呈對稱性分布。CT征象以磨玻璃影（70.59%）及實變影（76.47%）為主，大部分實變病灶周圍可見斑片狀模糊影；15例患者病灶周圍可見少許網格影，多位于胸膜下；13例患者病灶出現炎性結節影，表現為兩肺散在小斑片影，包括小葉中心結節；8例患者病灶出現牽拉性支氣管擴張；僅1例患者表現為典型反暈征，病灶呈中心密度減低的磨玻璃影伴周邊新月形或環狀實變。14例患者出現胸腔積液，另有1例患者合并心包積液；9例患者出現縱隔或肺門淋巴結腫大；14例患者的病灶引起胸膜增厚、粘連。影像學模式包括OP16例、NSIP4例、HP3例、DAD8例及支氣管炎3例。上述CT特征在肺癌組及其他惡性腫瘤組患者中比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

CIP患者臨床癥狀常表現為呼吸困難、咳嗽、發熱、胸痛和運動耐量進行性下降等。本組病例以咳嗽最常見（70.59%），可作為肺部病變的首發癥狀。近半數患者3個月內發生CIP，最遲于ICIs治療后691d發生，時間跨度大，對接受ICIs治療的腫瘤患者進行長時間縱向隨訪是有意義的[9]。CIP臨床癥狀無特異性，臨床應密切關注接受ICIs的患者新發或加重呼吸道癥狀，如咳嗽等。

CIP患者CT征象以磨玻璃影及實變影最常見，輕癥患者在早期難以發現，而CIP發展較迅速，發現肺部CT征象時，病灶浸潤已較明顯。本研究中僅1例患者CT征象表現典型“反暈征”。既往研究報道CIP影像學模式以OP最多見，其次為NSIP和HP[10]，本研究病例以OP（47.6%）為主，其次是DAD（23.53%）。

多數CIP患者予以激素治療后明顯好轉，僅少數患者預后不良。在本研究隨訪過程中，有5例患者在肺炎治療過程中病情惡化死亡，死因為重癥肺炎并呼吸衰竭（n=4）和進展性癌癥（n=1），其中OP（n=3）及DAD（n=1）均引起3級及以上的重癥肺炎。研究表明，CIP患者為OP時可能需要藥物控制以外的治療措施[9]，且CIP患者為DAD時提示高死亡率[9，11]，因此臨床需要高度重視CIP患者的影像模式，必要時永久停用ICIs并盡早開始全身大劑量激素沖擊治療，可聯合無創/有創機械通氣等支持療法。

除肺炎表現外，結節樣肉芽腫性反應（包括胸膜下結節性模糊影、肺門和/或縱隔淋巴結腫大）及胸腔積液也與ICIs治療有關[12]。本研究中近50%患者出現該反應。接受ICIs治療的患者一旦胸部CT出現新的浸潤影，臨床應警惕CIP的可能，并重視CIP影像學模式，及時調整治療方案。

本研究中，與其他惡性腫瘤組患者比較，肺癌組患者CIP更多見（64.7%），這與既往研究結果一致[4]。此外，肺癌患者CIP發生的中位時間更短，這與Nishino等[10]研究結果相符，可能與肺癌患者的肺部基礎病變（肺氣腫、間質性疾病、細支氣管炎）有關[13]。肺部原發腫瘤本身加重肺部負荷，也可能導致CIP更容易、更早出現。

嗜酸性粒細胞計數僅在其他惡性腫瘤組患者中明顯升高，這與Li等[14]研究結果一致。重癥、治療后未緩解患者的嗜酸性粒細胞百分比下降，而緩解患者的嗜酸性粒細胞百分比升高。超過一半病例的病灶累及>3個肺葉，且肺癌組病灶多為不對稱分布，其他惡性腫瘤組多為對稱性；CT征象、伴隨征象及影像學模式上，兩組比較差異無統計學意義。肺癌組患者預后更差，5例死亡患者中4例為肺癌組患者，定期復查包括胸部CT及實驗室檢查，有助于原發灶的評估、CIP的發現及預后的改善。

綜上所述，CIP在ICIs治療后各個時段均可出現，且以3個月內為主，CT表現特征以磨玻璃影及實變影多見，影像學模式以OP多見。相對于其他原發惡性腫瘤患者，肺癌患者更易發生CIP且治療后難緩解，易發展為重癥，且影像模式以DAD為主。一旦懷疑CIP發生，臨床應盡早使用類固醇激素進行沖擊治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–12）

（修回日期：2024–08–30）