前列腺癌根治術后Gleason評分升級的影響因素分析

【摘要】目的 探討前列腺癌根治術后Gleason評分升級的影響因素，以期為臨床準確評估該疾病分級提供參考依據。方法 回顧性分析2019年1月至2022年5月廣東省第二人民醫院100例行前列腺癌根治術患者的臨床資料，患者均進行術前穿刺和術后病理Gleason評分評估，術后根據Gleason評分較術前穿刺評分有無升級分為兩組，非升級組（59例）和升級組（41例）。將所有患者的基線資料進行單因素及多因素Logistic回歸分析，篩選出前列腺癌根治術后Gleason評分升級的影響因素，用受試者工作特征（ROC）曲線分析前列腺癌相關指標水平預測前列腺癌根治術后Gleason評分升級的診斷效能。結果 升級組患者中前列腺特異性抗原（PSA）、前列腺特異性抗原密度（PSAD）均高于非升級組，前列腺體積（PV）、穿刺Gleason評分均低于非升級組；多因素Logistic回歸分析結果顯示，PSAD高為前列腺癌根治術后Gleason評分升級的危險因素，穿刺Gleason評分高為前列腺癌根治術后Gleason評分升級的保護性因素；ROC曲線分析結果顯示，PSA、PV、PSAD、穿刺Gleason評分評估前列腺癌根治術后Gleason評分升級的曲線下面積（AUC）分別為0.653、0.614、0.684、0.618，其中PSAD的診斷效能最高（均P<0.05）。結論 PSAD高為前列腺癌根治術后Gleason評分升級的危險因素，穿刺Gleason評分高為前列腺癌根治術后Gleason評分升級的保護性因素，PSAD評估前列腺癌根治術后Gleason評分升級具有較高診斷效能。

【關鍵詞】前列腺癌根治術 ; 穿刺活檢 ; Gleason評分

【中圖分類號】R697+.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.19.0124.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.19.040

前列腺癌是一種常見的男性惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著疾病的發展，患者可出現排尿困難、尿頻和夜尿增多、尿潴留、疼痛、轉移癥狀等。前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的“金標準”，Gleason評分是目前最常用的判斷前列腺癌分級的評分系統[1]。Gleason評分在穿刺活檢中被高估的患者有過度治療的風險，相關的并發癥發生率將升高，而Gleason評分在穿刺活檢中被低估的患者，治療方案過于保守，腫瘤進展或復發的風險將升高，而根治術后Gleason評分升級的比例明顯高于Gleason評分降級，表示腫瘤的實際惡性程度高于術前預期，從而增加了生化復發和臨床復發的風險[2]。因此，篩選出能夠影響前列腺癌根治術后Gleason評分升級的相關指標至關重要，可更精準地評估患者病情，為后續治療決策提供重要依據，也可提高整體療效及生活質量，也在一定程度上提高對前列腺癌的生物學特性和發展規律的認識。基于此，本研究旨在分析前列腺癌根治術后Gleason評分升級的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年5月廣東省第二人民醫院100例行前列腺癌根治術患者的臨床資料。納入標準：⑴符合《診斷病理學（第3版）》[3]中前列腺癌的相關診斷標準，根據腺體上皮細胞出現核間變（核增大、核漿比例增大、核不規則，出現明顯大核仁）、腺體結構異常（腺體大小及輪廓不規則）、浸潤性生長及免疫組化抑癌基因P63、高分子細胞角蛋白（HCK）基底細胞染色缺失綜合判斷；⑵在超聲引導下前列腺穿刺活檢術確診為前列腺癌；⑶均進行前列腺根治術。排除標準：⑴合并其他惡性腫瘤；⑵術前經過相應治療；⑶臨床資料不完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求。

1.2 研究方法

1.2.1 血清學檢測 于術前采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min），取上層血清，采用化學免疫測定法通過光學信號檢測血清前列腺特異性抗原（PSA）水平。

1.2.2 超聲檢查 于入院后采用彩色超聲診斷系統[飛利浦（中國）投資有限公司，型號：HD15]測量前列腺橫徑、縱徑和前后徑，并計算前列腺體積（PV）、前列腺特異性抗原密度（PSAD）。PV=橫徑×縱徑×前后徑×0.52），PSAD=PSA/PV。

1.2.3 標本檢測及Gleason評分評估 分別取兩組患者穿刺活檢病理標本及前列腺癌根治術后病理標本進行檢測，標本中通過病理切片和免疫組化染色，明確觀察到具有前列腺癌特征的細胞或特異性抗原陽性表達為陽性；病理標本中未發現前列腺癌特征的細胞或分子標記為陰性。根據2014年國際泌尿病理協會（ISUP）共識會議前列腺癌分級分組標準[4]進行病理分級，該分級系統將前列腺癌組織分為主要和次要分化程度，分化程度又分別從高分化到低分化分為1～5級，分值分別對應1～5分，1級為腫瘤性腺體為大小相對一致的單個腺體，排列緊密，結節邊界清晰；2級為腫瘤性腺體形成的結節邊界相對清楚，但腫瘤性腺體可輕度浸潤至周圍非腫瘤性前列腺組織；3級為腫瘤性腺體為發育不良/融合腺體/篩狀腺體，伴有少量形態完好的腺體；4級為腫瘤性腺體為發育不良/融合腺體/篩狀腺體，或以缺少腺體分化的成分為主，伴有少量形態完好的腺體；5級為腫瘤性細胞缺乏腺體形成的結構，伴或不伴腺體形態發育不良或腺體融合或篩狀腺體，Gleason評分總分=主要結構類型（級別）+次要結構類型（級別），總分為2～10分，分值越高表示患者腫瘤惡性程度越高。

1.2.4 分組方法 術后根據Gleason評分較術前穿刺評分有無升級分為兩組，非升級組（59例）和升級組（41例）。Gleason評分升級：術后Gleason評分總分>穿刺Gleason評分總分或術后與穿刺Gleason評分總分不變，但主要級別評分升級；Gleason評分降級：術后Gleason評分<穿刺Gleason評分總分或術后Gleason評分與穿刺Gleason評分總分不變，但主要級別評分降級[4]。

1.3 觀察指標 ⑴單因素分析。分析兩組患者年齡、PSA、PV、PSAD水平，以及穿刺Gleason評分、穿刺活檢針數、穿刺至手術時間、腫瘤組織直徑、神經侵襲、精囊侵犯情況。⑵多因素分析。將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選前列腺癌根治術后Gleason評分升級的影響因素。⑶分析前列腺癌各指標對前列腺癌根治術后Gleason評分升級的診斷效能。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（ x ±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；前列腺癌根治術后Gleason評分升級的影響因素采用多因素Logistic回歸分析；應用受試者工作特征（ROC）曲線分析前列腺癌各指標對前列腺癌根治術后Gleason評分升級的診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響前列腺癌根治術后Gleason評分升級的單因素分析 升級組患者PSA、PSAD均高于非升級組，PV、穿刺Gleason評分均低于非升級組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 影響前列腺癌根治術后Gleason評分升級的多因素Logistic回歸分析 以影響前列腺癌根治術后Gleason評分是否升級作為因變量，將單因素分析結果中差異有統計學意義的指標作為自變量并進行賦值，見表2；將其納入多因素Logistic回歸模型，分析結果顯示，PSAD高為前列腺癌根治術后Gleason評分升級的危險因素，穿刺Gleason評分高為前列腺癌根治術后Gleason評分升級的保護性因素，效應值均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.3 前列腺癌各指標對前列腺癌根治術后Gleason評分

升級的診斷效能 ROC曲線分析結果顯示，PSA、PV、

PSAD、穿刺Gleason評分評估前列腺癌根治術后Gleason評分升級的曲線下面積（AUC）分別為0.653、0.614、0.684、0.618，其中PSAD的診斷效能最高，見表4、圖1。

3 討論

前列腺癌是男科生殖系統最常見的惡性腫瘤，其病因與遺傳、環境、食物、年齡均有關，早期前列腺癌可以治愈，晚期則以保守治療為主。PSA是用于前列腺癌診斷、危險程度分級及預后評估的重要腫瘤標記物，也可反映腫瘤細胞破壞前列腺上皮血管屏障的程度，但與根治術后Gleason評分升級存在怎樣的聯系，觀點尚不一致[5]。PSAD是檢測前列腺癌的有效指標，可反映前列腺癌腫瘤分布范圍及腺體的破壞情況，避免部分患者過度診斷或活檢[6]。本研究中，升級組患者PSA、PSAD均高于非升級組，PV、穿刺Gleason評分均低于非升級組，分析其原因為PSA和PSAD水平升高通常與腫瘤負荷增加和腫瘤侵襲性增強相關，較小的PV表示腫瘤在前列腺內的分布更集中或腫瘤體積占比較大，這可能導致穿刺時更容易遺漏部分腫瘤區域，尤其是腫瘤位于前列腺的尖部或包膜下不易穿刺區域；穿刺活檢是通過有限的組織樣本來評估整個前列腺的腫瘤情況，存在樣本偏差的風險，如果穿刺未能準確捕獲最高級別的腫瘤區域，或者高級別腫瘤區域在前列腺內分布不均，均可能導致穿刺Gleason評分低于根治術后病理Gleason評分[7]。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，PSAD高為前列腺癌根治術后Gleason評分升級的危險因素，穿刺Gleason評分高為前列腺癌根治術后Gleason評分升級的保護性因素，分析其原因為，PSAD是診斷前列腺癌及評估其侵襲性的重要指標，其作為反映腫瘤負荷、侵襲性及病理分級差異的指標之一，在影響Gleason評分升級有重要價值。前列腺癌是一種腺體區域異質性較強的腫瘤，PSAD高表明前列腺癌進展風險較高，穿刺時評估Gleason評分高，使得醫生在后續的治療和評估中更加謹慎和全面，有助于采取更有效的治療措施，從而在一定程度上降低了術后Gleason評分升級的可能性[8]。

本研究發現PV在單因素分析中是根治術后Gleason評分升級的影響因素，但在多因素分析中，兩者并無明顯關聯，分析其原因為，在多因素分析中PSA在前列腺癌根治術后Gleason評分升級的影響，可能是因為變量間存在多重共線性，真實效應可能被其他因素所影響。有研究顯示，PV越大根治術后Gleason評分升級的可能性越高，因為同樣針數的取樣在體積較大的前列腺中所占比例越小，高級別的腫瘤組織被取到的可能性越小，PV較大的前列腺癌患者，其PSA值較高，早期進行穿刺活檢時低級別的腫瘤也可以較早發現[9]。

本研究發現穿刺活檢Gleason評分在單因素及多因素分析中均表現出對根治術后Gleason評分升級的影響作用，結合本次研究，對于穿刺活檢病理Gleason評分低于6.5分的患者，應綜合分析其他相關危險因素，綜合評估其根治術后病理Gleason評分升級的可能。臨床上對于穿刺Gleason評分較低，與PSA、PSAD、影像學情況等不相符的患者，應綜合評估，避免低估實際病理Gleason評分而采取過于保守的手術方式。ROC曲線分析結果顯示，PSA、PV、PSAD、穿刺Gleason評分評估前列腺癌根治術后Gleason評分升級的AUC分別為0.653、0.614、0.684、0.618，其中PSAD的診斷效能最高，分析其原因為PSAD可準確反映單位體積前列腺組織內PSA的水平，從而在一定程度上校正前列腺癌區域異質性的影響，更加敏感地反映前列腺癌的惡性程度，因此，PSAD是前列腺癌根治術Gleason評分升級的重要預測因素[10]。

綜上，PSAD高為前列腺癌根治術后Gleason評分升級的危險因素，穿刺Gleason評分高為前列腺癌根治術后Gleason評分升級的保護性因素，且PSA、PV、PSAD、穿刺Gleason評分評估前列腺癌根治術后Gleason評分升級具有較高診斷效能，臨床可檢測以上指標預測和診斷疾病，值得臨床推廣和應用。

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