三級綜合醫院等級評審實踐與體會

[摘要] 醫院等級評審工作是提高醫院管理水平、促進醫院高質量發展的重要行政手段，根據三級綜合醫院等級評審的實踐經驗，總結分析三級綜合醫院等級評審的方法及要點，從構建組織架構、分步實施工作、抓住重點內容等推進三甲復審工作；并就工作過程中出現的問題進行原因分析，提出相應解決舉措，引導醫院實現自我管理及健康可持續發展，為醫療機構等級評審提供參考借鑒。

[關鍵詞] 等級評審；三級綜合醫院；醫院管理

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.023

醫院分級管理是依據醫院的功能、任務、設施條件、技術建設、醫療服務質量和科學管理的綜合水平，將其劃為三級十等標準化管理。醫院等級評審則是按照醫院分級管理標準，對醫院質量開展評價^[1]。

為指導做好醫院評審工作，保障醫院評審標準與現行政策一致性，推動醫院加強內涵建設、完善和落實醫院管理制度、提高管理水平和保障醫療質量安全中的作用，2022年12月國家衛生健康委制定下發《三級醫院評審標準（2022年版）》及實施細則^[2]。廣東省衛生健康委于2024年1月出臺《三級醫院評審標準（2022年版）廣東省綜合醫院實施細則》^[3]。結合醫院新一輪評審實踐，就具體工作體會總結如下。

1 醫院等級評審方法及要點

1.1uM6r/gJjppaGzL8ox4UueQ== 構建組織架構

構建三甲復審辦公室–內審組–科室三級組織架構。醫療副院長任三甲復審辦公室主任，負責全院三甲復審日常工作的組織協調工作，監督各內審小組開展工作，推動全院評審工作按進度要求執行。三甲復審辦公室下設管理一組、管理二組、醫療一組、醫療二組、護理組、藥事組、院感組等7個內審組；內審組為評審工作的主要推手，依照省評價體系負責具體監測數據收集及督導具體現場檢查條款落實。此外，在全院行政職能部門、臨床醫技科室遴選出職業素養高、協調溝通能力強的骨干作為科室內審員，承擔本科室評審工作的聯絡、協調及內審工作。

1.2 分步實施工作

建章立制：建立醫院評審工作方案，對評審工作要求、工作職責、工作步驟等規劃布置，通過例會制度，每周向醫院領導小組匯報評審工作開展進度，保證評審工作順利有序推進。對照評審細則將檢查內容逐項分工，明確牽頭科室及協作科室，形成科主任–內審小組–三甲辦三級督導機制。

動員部署：在醫院院周會、評審工作例會、動員專題會議上傳達評審工作要求，增強員工使命感和責任感，以主人翁擔當精神投入三甲復審工作中。同時簽訂科室責任狀，明確科室主任為科室三級醫院評審第一責任人，配套績效政策，與干部考核聘任工作掛鉤，壓實管理職責任務。

培訓輔導：根據評審條款結合醫院實際工作，建立評審工作公共臺賬模板，指導臨床臺賬準備；匯編醫院等級評審應知應會題庫，通過線上考核、紙質考核、現場訪談等多種方式，使全院員工掌握相關知識；組織心肺復蘇等急救技能考核，確保全院員工人人過關；并多次邀請評審組專家開展專場培訓及現場輔導，從條款解析、資料準備、現場輔導逐步理解評審內涵，掌握迎評方法。

模擬評審：參照醫院等級評審模式，對全院所有科室進行模擬檢查。確保各章節材料完整，各項指標數據相互對應。對模擬評審中發現存在的共性問題、關鍵問題、薄弱問題進行研究分析及通報整改，建立回頭看工作機制，檢驗整改成效，實現閉環管理。

1.3 抓住重點內容

應急演練：應急演練是三級綜合醫院評審要求的重要內容之一，亦是提高醫院應對突發事件處置能力的重要舉措。根據等級評審工作要求，開展涵蓋大型公共衛生事件、嚴重傷醫事件、自然災害、信息系統容災、重大輿情事件等應急演練，內容包括演練場景、應對措施和流程、人員分工等，通過實踐操作檢驗預案的可行性和流暢性，基于演練問題對應急預案加以完善，確保應急預案切實可執行；并將應急工作作為長期性和系統性工作，不斷健全應急隊伍，持續提升醫務人員的醫療衛生應急響應能力。

PDCA管理：PDCA循環是醫院等級評審過程中的重要質量管理體系，通過建立持續質量改進體系，制定針對性的整改措施優化醫療流程、降低醫療風險，提高患者滿意度和醫療服務水平^[4-6]。圍繞醫院存在的醫療質量與安全、醫療服務等問題，醫院定期開展PDCA案例比賽。比賽過程中，督促各科室掌握帕拉圖、魚骨圖等質量管理工具，真正將PDCA管理體系與科室醫療工作相結合，實現醫院醫療質量與安全不斷提升。

2 問題及舉措

2.1 科間聯動溝通不足

由于各部門間存在工作交叉問題，科室間溝通不足，在專家現場輔導及模擬評審中反映出責任不清、問題回答不全面等問題。在此次迎評工作中，根據條款責任分工，要求科室應對所負責條款均熟悉掌握，主要負責科室應匯總整合條款涉及的所有科室資料，做到能合理解釋負責條款的工作完成情況，避免因工作交叉出現此條款部分內容由其他部門進行匯報迎評情況。

醫院行政管理涉及多個領域，行政管理人員是負責醫院管理運營的重要角色。可考慮通過部門間輪轉，參與各行政部門管理工作。在實際工作中負責或輔助具體工作開展和實施，學習不同部門和崗位職責內容，既可提高行政管理人員綜合管理水平，也有利于培養團隊合作意識和協調溝通能力^[7]。探索構建行政科室職責清單及服務流程，以清單形式將各行政科室職權項目名稱、責任主體、對應管理制度等加以明確，在全面梳理基礎上，可查找制度缺陷、運行流程不規范等管理漏洞，實現以管理制度為依據、知責明責，有效監督^[8]。

2.2 標準解讀缺乏同質化

由于對條款的理解能力參差不齊，前期準備工作中出現標準不統一、準備材料形式不統一等問題。醫院等級評審工作開展前期，雖然參加過多場次理論培訓，但缺少現場評審相關經驗，對評審標準理解不到位，開展院內輔導時存在隨意性和片面性，導致前期自評及自查質量不高，與醫院等級評審的要求存在明顯差距。

理論學習與現場輔導要相結合，理論學習是基礎，通過理論學習熟悉條款內容并掌握評審規則，明確檢查模式及檢查形式；現場輔導是關鍵，結合評審專家意見，對評審標準實施細則進行分析解讀，對被督查科室進行現場檢查、訪談及輔導，尋找差距，明確工作要求及工作方向。同時在多次輔導中查找薄弱環節和重點區域，如醫療技術管理、應急演練、輸血管理及重癥醫學科、麻醉科、介入室、急診科、婦產科等重點科室，進行專項輔導及聯合督查，有效提升管理質量和管理水平。

3 討論

在醫院等級評審迎評過程中，建立健全醫院規章制度，對欠缺制度進行新增，對失效制度進行修訂和廢止，形成以管理制度為依據的長效工作機制。對標評審標準，查找醫院服務質量和實踐活動中的差距，促進醫院信息化建設，優化醫療服務能力，進一步改善醫療服務質量，提升醫院綜合實力，實現改善患者的就醫體驗。

3.1 促進信息化建設

醫院等級評審通過國家醫療質量控制數據收集系統、國家單病種質量監測平臺等抓取醫院日常工作數據，以客觀量化數據作為醫院等級評審考評依據，對數據采集的有效性、真實性提出要求；醫院等級評審工作可促進醫院信息化建設，推動多項信息系統升級改造，通過信息化手段獲取數據，使數據可追溯，確保數據獲取口徑一致性，提高數據客觀性和可靠性，為管理者提供決策支撐，推動醫院管理實現高效性、規范化。

3.2 優化醫療服務能力

在醫院等級評審及公立醫院績效考核導向下，醫院日間手術進入發展上升階段。本院日間手術起步于2019年，同年占擇期手術比例僅為1.37%，2024年上半年持續增長至11.70%，醫院平均住院日下降7.37%，從而提高醫院服務效率，實現改善患者就醫體驗的理念。醫院多學科協作診療模式得到推廣運用，目前多學科協作診療開展覆蓋全院73%的臨床和醫技科室，2024年上半年診療量明顯增長，促進學科之間協同發展，提升疾病綜合診治水平，減少患者在多個學科反復多次就診，亦是實現改善醫療服務的重要模式^[9]。

3.3 改善醫療服務質量

圍繞質量與安全目標制定標準、優化流程、評估檢查、反饋改進等一系列醫療質量規范化管理手段，是醫院質量持續改善的原動力^[10]。結合醫院等級評審，量化醫療質量安全年度綜合考評，制定43個臨床專科質量控制指標。PDCA循環在醫院各項工作中得到運用，三級質量管理體系持續優化，進一步鞏固全院質量安全意識和“以患者為中心”的服務理念，建立醫療質量安全管理多元良性共治長效機制。

3.4 提升醫院綜合實力

結合醫院等級評審工作要求，以評促建，以評促改，醫院臨床專科能力和學科綜合實力邁上新臺階：醫院入選中國國家隊合作醫院，骨科入選“十四五”國家臨床重點專科建設項目，運動醫學科、腎內科、泌尿外科、婦科入選“十四五”省臨床重點專科建設項目，獲評6項市高新重大技術項目。

醫院等級評審過程，就是以患者為中心，對醫院管理、醫療、護理、藥事、院感、后勤等工作的規范性、科學性、全面性檢閱。等級評審不是一項臨時性工作，評審辦也不應是一個臨時成立部門，評審觀念要從突擊檢查、主觀定性轉變到日常流程、客觀評價的定式。用《三級醫院評審標準（2022年版）》及實施細則指導醫療管理工作，建立評審指標動態追蹤機制，實現管理方式向規范化、精細化、數據化轉變^[2]。在日常管理中推進醫療質量、醫療服務、醫學教育、臨床科研、醫院管理質效協同發展，提高患者滿意度，充分發揮《三級醫院評審標準（2022年版）》及其實施細則的推動作用，引導醫院實現自我管理和健康可持續發展^[11]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 曹榮桂. 醫院管理學概論[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2003.

[2] 國家衛生健康委醫政司.《三級醫院評審標準（2022 年版）》及其實施細則解讀[EB/OL].（2022-12-15） [2024-06-10]http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3585/202212/e3e6f4819a094ab5835b7fe1315c7733.shtml，2022， 12， 15/2024， 6， 10.

[3] 廣東省衛生健康委. 《三級醫院評審標準（2022年版）廣東省綜合和專科醫院實施細則》的通知[EB/OL].（2024-01-22）[2024-06-10]https：//wsjkw.gd.gov.cn/gkmlpt/content/4/4338/mpost_4338032.html#2523， 2024， 01， 22/2024， 6， 10.

[4] 黃青青， 陳洪. 運用PDCA循環持續推進科室質量規范化建設[J]. 中國現代醫生， 2021， 59（11）： 154–157.

[5] 顧順， 唐震， 謝新鑫. PDCA在醫院管理中的效果觀察[J]. 中國衛生標準管理， 2023， 14（3）： 80–83.

[6] 于燕茹， 李慧， 周金玲， 等. PDCA運用于醫院管理的文獻計量學分析[J]. 中國衛生質量管理， 2021， 28（7）： 25–28.

[7] 徐北辰， 申志強， 李志錦. 基于精細化管理的醫院行政管理人員規范化培訓輪轉實踐研究[J]. 中國繼續醫學教育 2024， 6（9）： 152–156.

[8] 徐雋嬿， 金宇雅， 姜皓婧， 等. “四責協同”機制構建醫院行政科室權責清單[J]. 現代醫院， 2024， 24（4）： 504–507.

[9] 謝靜， 張抒楊. 以患者為中心的多學科協作罕見病診療模式： 北京協和醫院多學科會診項目[J]. 罕見病研究， 2024， 3（1）： 77–78.

[10] 陳劍波， 江志烽. 應用 PDCA 提高醫療質量安全不良事件報告率[J]. 中國衛生產業， 2021， 18（27）： 64–66.

[11] 向宗城， 成愛民， 譚邦華. 新標準視角下三級醫院等級評審的實踐與思考[J]. 中國醫院院長， 2022， 18（12）： 68–71.

（收稿日期：2024–06–11）

（修回日期：2024–07–18）