基本醫療保險基金和公共衛生服務資金協同視角下的重點慢性病治療保障機制優化研究

摘 要 國家已明確提出要統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務資金使用，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接，這對于提高我國慢性病治療率和控制率、促進社會穩定具有重要意義。本文聚焦我國重點慢性病患者的待遇保障，梳理總結當前3種基本醫療保險基金和公共衛生服務資金協同保障模式，厘清協同保障治療病種的特點和各協同保障模式的共性，分析存在的問題。建議在國家層面明確重點慢性病病種遴選標準并建立協同保障治療的重點慢性病病種目錄，同時通過靈活調整基本醫療保險報銷比例和建立公共衛生服務資金長效籌資機制來提高協同保障機制的可持續性。

關鍵詞 慢性病 協同保障 待遇保障

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2024）17-0009-06

引用本文 陳昕陽， 陳燁， 丁錦希. 基本醫療保險基金和公共衛生服務資金協同視角下的重點慢性病治療保障機制優化研究[J]. 上海醫藥， 2024， 45（17）： 9-14； 39.

Optimization of important chronic diseases treatment protection mechanism from the perspective of basic medical insurance and public health services coordination

CHEN Xinyang， CHEN Ye， DING Jinxi

（China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT At present， the national lec52a5522e923b61d6f83de41c3dcfc6370743e17243dfa0a83d0c16e53eb3a6cvel has clearly proposed to “Coordinate the use of national basic medical insurance and public health funds， and realize the effective connection between public health services and medical services”， which is of great significance for improving the treatment rate and control rate of chronic diseases in China and promoting social stability. Focusing on the treatment and protection of important chronic diseases in China， we summarize the current three mainstream collaborative protection modes， clarifies the characteristics of collaborative protection diseases and the commonalities between the protection modes， and raise targeted questions， and suggest that the selection criteria of diseases should be clarified at the national level and a catalogue of core diseases should be formed to coordinate the protection of diseases. At the same time， the pressure on public health expenditure should be reduced by flexibly adjusting the reimbursement ratio of basic medical insurance and establishing a long-term financing mechanism.

KEY WORDS chronic disease； collaborative protection； reimbursement benefits

隨著人口老齡化，我國慢性病的發病率不斷增高[1]，這不僅嚴重影響人民群眾的健康水平和生活質量[2]，而且會使患者醫療費用支出增加、收入降低、其他消費能力下降，進而可能引發患者家庭災難性醫療支出[3]，給患者家庭帶來較為沉重甚至沉重的經濟負擔。

慢性病病程較長、進展緩慢，以門診治療為主[4]。隨著國家醫保談判工作的規范化、制度化，許多具有高臨床價值的慢性病治療用創新藥已納入國家基本醫保目錄，但藥品售價通常仍較高。由于我國門診慢特病的報銷封頂線多為6 000元以下[5]，基本醫療保險保障下的患者用藥可負擔性較差，慢性病患者家庭的災難性醫療支出風險明顯偏高[6]，易使患者家庭陷入因病致貧、因病返貧的境地。

2020年2月，中共中央、國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》[7]，明確提出要統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。2021年9月，國務院辦公廳又印發了《“十四五”全民醫療保障規劃》[8]，同樣提出要統籌使用醫療保障基金和公共衛生服務資金。因此，探索將公共衛生服務資金后移以與基本醫療保險基金協同用于慢性病患者待遇保障，對減少慢性病患者家庭災難性醫療支出風險，防止患者家庭因病致貧、因病返貧具有重要的現實意義。

本文聚焦我國正在探索的基本醫療保險基金和公共衛生服務資金協同保障治療的重點慢性病，梳理當前3種主流協同保障模式，厘清協同保障病種的特點和協同保障模式的共性，分析存在的問題，為促進我國基本醫療保險基金和公共衛生服務資金協同保障機制建設、優化我國重點慢性病患者待遇保障提供參考。

1 協同保障模式探索

目前，我國慢性病患者診療及用藥費用較高，導致患者就醫負擔較重，部分患者及家庭可能因病致貧。為加強對基本醫療保險保障后患者自付費用的保障，減輕患者就醫負擔，我國部分地區已開始統籌使用基本醫療保險基金和公共衛生服務資金，以協同用于慢性病患者待遇保障的探索。

我們對不同地區正在探索的基本醫療保險基金和公共衛生服務資金協同保障治療的慢性病情況進行了梳理，發現從具體協同保障方式看，主要可分為按費用、按藥品和按人群協同保障3種模式（表1）。

1.1 按費用協同保障

由于慢性病病程長，部分患者終身患病，故慢性病患者總生命年的診斷、檢驗和治療費用通常高昂。在基本醫療保險門診待遇下，慢性病患者仍面臨家庭災難性醫療支出風險。為減輕慢性病患者的就醫負擔，目前我國已有多個地區針對嚴重精神障礙、高血壓、2型糖尿病、腦卒中、高脂血癥等重點慢性病患者治療進行了按費用協同保障模式的探索。

按費用協同保障是指基于基本醫療保險報銷政策將疾病治療費用分段，先由基本醫療保險基金對患者就醫產生的所有符合基本醫療保險報銷政策范圍內的費用進行報銷，隨后再由公共衛生服務資金對患者的自付費用進行兜底。這是當前我國的主流協同保障模式。

在上海，2020年7月，針對登記在冊的精神障礙患者，上海市衛生健康、公安、醫保、財政4部門聯合發布了《上海市社區嚴重精神障礙患者使用長效治療藥物工作方案》，對于使用基本醫保目錄內抗精神病注射及口服長效藥物（棕櫚酸帕利哌酮注射液、癸氟奮乃靜注射液、癸酸氟哌啶醇注射液、五氟利多片等）且符合保障條件的患者，財政將對經基本醫療保險報銷后的患者自付部分進行兜底。

從報銷范圍看，上海市明確規定符合抗精神病長效藥物治療的嚴重精神障礙患者，其接受醫學評估的費用（包括掛號費、相關體檢和化驗費用等）和后續診療的費用（包括掛號費、相關體檢和化驗費用、抗精神病長效藥物費用和緩解不良反應的藥物費用等）均納入公共衛生服務資金報銷范圍。

從支付方式看，嚴重精神障礙患者使用抗精神病長效藥物治療的費用在經基本醫療保險報銷后，患者自付部分將由公共衛生服務資金兜底。上海市使用抗精神病長效藥物治療的費用報銷實施“一站式服務”，即在經上海市基本醫療保險和大病保險報銷后，患者自付部分先由區精神衛生中心墊付，隨后由區精神衛生中心匯總并報送區衛生健康委員會和區財政局，區財政局再根據經費使用情況和年度預算，按年度及時將相關經費足額劃撥至區精神衛生中心。

1.2 按藥品協同保障

由于許多療效顯著優于傳統治療藥物但費用高的創新藥進入了基本醫保目錄，部分使用傳統治療藥物無法滿足治療需求的慢性病患者在改用創新藥后，醫療負擔明顯加重。為減輕慢性病患者的用藥負擔、提高用藥可及性，部分地區針對耐藥結核病、嚴重精神障礙等重點慢性病患者治療進行了按藥品協同保障模式的探索。

按藥品協同保障是指對疾病治療藥物進行分類，由公共衛生服務資金出資并通過政府采購的方式采購原本由基本醫療保險保障的部分慢性病治療藥物，然后免費提供給相關患者使用；對于公共衛生服務保障范圍外的治療藥物，由基本醫療保險進行保障。

例如，與非耐藥結核病相比，耐藥結核病的治療周期更長，治療費用昂貴[9]，其中利福平耐藥結核病的治療費用高達20萬元[10]，患者在基本醫療保險保障下的用藥負擔仍較重。為加強耐藥結核病防治、減輕患者用藥負擔，江蘇省疾病預防控制中心組織采購了耐藥結核病標準治療方案（表2）[11]中除左氧氟沙星（或莫西沙星）外的其余4種耐藥結核病治療藥物貝達喹啉、利奈唑胺、氯法齊明和環絲氨酸，免費提供給耐藥結核病患者使用。

從支付方式看，江蘇省疾病預防控制中心采購的4種耐藥結核病治療藥物將免費提供給耐藥結核病患者使用。至于標準治療方案中的左氧氟沙星（或莫西沙星）或由于對標準治療方案中的藥物過敏、產生耐藥性等原因而需進行個體化用藥且不屬于公共衛生服務資金支付范圍的藥物，江蘇省將它們納入門診慢性病治療基本醫療保險報銷范圍，從而形成了公共衛生服務資金和基本醫療保險基金協同保障體系。

1.3 按人群協同保障

按人群協同保障是指將患者人群按收入狀態分類，由公共衛生服務資金對貧困的患者人群進行補助。這種協同保障模式并非對患者疾病治療產生的醫療費用進行報銷，而是直接通過給予低收入患者人群財政補助的方式來對當前患者疾病的多層次醫療保障進行有效的銜接或補充。

對于低收入患者人群，當前我國已形成“基本醫療保險-大病保險-商業健康保險-醫療救助”的多層次醫療保障體系。按人群協同保障的對象是經多層次醫療保障后仍因自付費用較高而導致的支出型貧困患者和低保對象、特困人員等收入型貧困患者，其不僅能對經多層次醫療保障后的患者自付費用進行托底，還可用于改善低收入患者的生活水平，對改善患者的貧困程度有一定意義。

例如，為解決農村患乳腺癌、宮頸癌（以下簡稱兩癌）貧困婦女的治療難題，自2011年5月起，財政部通過中央彩票公益金支持全國婦聯開展農村貧困母親兩癌救助工作。2021年11月，財政部又與全國婦聯聯合制定了《中央專項彩票公益金支持低收入婦女“兩癌”救助項目管理辦法》，將救助對象擴展至低收入婦女，對認定的保障對象直接給予財政補助。除低保對象、特困人員等收入型貧困患者外，經多層次醫療保障后自付費用仍較大且導致基本生活出現嚴重困難的兩癌患者，也可由財政一次性給予10 000元的補助。

2 協同保障模式分析

2.1 協同保障治療的病種

2.1.1 病種類別

我國當前正在探索的公共衛生服務資金和基本醫療保險基金協同保障治療的病種主要為國家基本公共衛生服務項目內包含的4種慢性病，以及未包含在國家基本公共衛生服務項目內的部分重點慢性病，如惡性腫瘤、心血管疾病和神經系統疾病（表3）。

2.1.2 病種特點

經對我國各地區正在探索的公共衛生服務資金和基本醫療保險基金協同保障治療的重點慢性病進行分析，發現這些疾病有以下3大共性：

一是疾病多為嚴重疾病。在當前協同保障治療的重點慢性病中，大部分若不及時進行有效診治，將導致病情復發或進展，并引發并發癥，死亡率增高。例如，宮頸癌是三大婦科腫瘤之一，全世界每年有32萬多人因宮頸癌死亡，其中85%發生在發展中國家[12]。我國宮頸癌發病率高達15.6/10萬，2019年因宮頸癌死亡人數超過5萬人[13]。此外，對于ⅠA2～ⅡA1期的早期宮頸癌，臨床上推薦采用根治性子宮切除術治療，患者將無法保留生育功能，這會對患者的身心健康造成巨大損害。

二是疾病的藥物治療效果好，但藥品費用高。例如，對于服藥依從性較差的精神分裂癥患者，使用抗精神病長效藥物能夠提高疾病的控制率。目前，我國基本醫保目錄已納入多種抗精神病長效藥物針劑。由于第一代長效藥物針劑無法進行個體化劑量調整且有較為明顯的錐體外系不良反應[14]，故第二代長效藥物針劑的臨床適用性更好。但第二代長效藥物針劑治療的費用較高，均超過1.5萬元/年（表4）。

三是患者經濟困難或有一定的社會危害性。一方面，部分重點慢性病患者中文化水平較低、經濟收入較差的人員占比較高，這類患者在慢性病長期治療過程中易因病致貧、因病返貧。例如，結核病患者中的低收入人員占比較高。一項遼寧省統計調查顯示，在2012—2016年新發結核病患者中，農民占比高達42.3%，家政、家務和待業人員占比為31.2%[15]。又如，在嚴重精神障礙患者中，農民占比高達37.3%，處于無業或失業狀態的人員占比為65.2%[16]。因此，部分重點慢性病患者中的低收入人員占比較大，患者總體支付能力較弱，需要公共衛生服務資金后移以與基本醫療保險基金協同保障患者的治療。

另一方面，疾病癥狀可saymRT/JQYPC5asmB6zBVHox+FITew/FI0iFv1z03Hk=能導致患者用藥依從性降低，由此使得疾病進展，患者表現出有一定的社會危害性。例如，嚴重精神障礙患者由于社會功能損害，缺乏自我認知，故多服藥依從性差，嚴重影響疾病的藥物治療效果和預后。研究顯示，約有10%的嚴重精神障礙患者發生過肇事肇禍行為[17]；疾病未得到有效控制的嚴重精神障礙患者的社會危害性較大。

2.1.3 存在問題

雖然目前已有部分地區對一些重點慢性病治療給予了公共衛生服務資金和基本醫療保險基金的協同保障，但不同地區探索的協同保障治療的病種有較大差異，且我國大部分地區尚未統籌使用公共衛生服務資金和基本醫療保險基金。究其原因，可能與我國還未建立統一的協同保障治療的病種目錄有關。

由于沒有統一的協同保障治療的病種目錄，致使出現了不同地區間重點慢性病患者待遇保障的公平性問題。例如，對于兩癌救助項目，因為是全國性的救助項目，所以全國患有兩癌且符合條件的低收入婦女均可得到平等的財政補助。但對于耐藥結核病治療，由于現僅有少數地區給予了公共衛生服務資金和基本醫療保險基金的協同保障，故大部分地區的耐藥結核病患者因僅能享受基本醫療保險的保障而須面對高額的自付費用。醫療資源分配和公共衛生服務資金投入的差異，導致不同地區慢性病治療費用報銷政策的不一致，欠發達地區患者的醫療待遇可能較差，存在公平性問題。

2.2 協同保障治療的模式

2.2.1 不同模式的共性

雖然3種協同保障模式在保障范圍上有一定區別，但從支付方式看，3種協同保障模式均以基本醫療保險為主導，同時通過公共衛生服務（財政）資金進行兜底。

在按費用協同保障模式中，患者的醫療費用大部分由基本醫療保險報銷，自付部分再由公共衛生服務資金進行兜底。在按藥品協同保障模式中，公共衛生服務資金僅出資采購部分治療藥物，基本醫療保險則負擔患者掛號費、檢查費、護理費、材料費和其他藥品費用等，基本醫療保險仍是保障主體。在按人群協同保障模式中，低收入患者的大部分醫療費用經基本醫療保險、大病保險保障后，還有醫療補助進行再保障，公共衛生服務（財政）資金補助只用于對低收入患者疾病治療的兜底保障。

2.2.2 存在問題

當前部分重點慢性病的基本醫療保險門診待遇保障水平較低，若以后公共衛生服務資金向后銜接對患者的自付費用進行兜底，則較高的慢性病治療兜底費用可能會對公共衛生服務（財政）資金的平穩運行產生較大的壓力。

安徽省合肥市自2021年4月起將精神障礙納入基本醫療保險門診慢特病病種目錄管理，患者待遇保障發生相應變化（表5）。這樣，若嚴重精神障礙患者使用抗精神病長效藥物治療，根據表4可計算得到患者須自付的費用（表6）。

經測算，經基本醫療保險報銷后，合肥市精神障礙患者使用第二代抗精神病長效藥物針劑治療的年自付費用超過1萬元。由于大病保險的起付線較高，為1.5萬元，若公共衛生服務資金未后移用于協同保障精神障礙患者治療，則患者的自付費用較高。但在基本醫療保險報銷水平不足的情況下，公共衛生服務資金后移用于精神障礙患者的待遇保障，那么公共衛生服務資金需對患者的1萬余元自付費用進行兜底，這違背了協同保障以基本醫療保險為主導、公共衛生服務資金兜底的模式共性，會大大增加公共衛生服務資金的支出負擔。

此外，當前正在探索某些重點慢性病治療協同保障地區的財政資金投入機制并未固化，致使公共衛生服務資金來源不穩定。以我國某省抗精神病長效藥物針劑使用管理項目為例，該項目資金并不是來源于長期穩定的財政撥付，而是依賴于臨時性的資金調配，資金主要來自疾病預防控制管理部門的資金支持，通過其他項目的結余資金進行調配，資金來源并不穩定，且金額也不一定，2022和2023年的項目經費均達近3 000萬元，而2024年僅約為680萬元。不穩定的資金來源將對協同保障的持續性和擴展性造成影響。

3 有關建議

3.1 國家出臺協同保障治療的核心病種清單

針對當前大部分地區尚未進行重點慢性病治療協同保障，而正在探索協同保障地區間的病種差異又較大等問題，我們建議國家出臺協同保障治療的核心病種清單，各地區可在此清單基礎上對地域性高發疾病予以增補。

建立協同保障治療的核心病種清單的關鍵機制在于遴選標準和目錄形成。

在遴選標準方面，我們建議基于需予協同保障治療的病種共性，從疾病嚴重性、疾病負擔性、患者貧困性和社會危害性4大維度著手，形成遴選標準（表7）。

在目錄形成方面，經對浙江、山東等13個省區市協同保障治療的病種（表8）進行統計，建議以在較多地區獲得協同保障治療的乳腺癌、宮頸癌、白血病、高血壓、先天性心臟病、糖尿病，以及嚴重精神障礙和耐藥結核病為核心病種，形成國家層面的公共衛生服務資金和基本醫療保險基金協同保障治療的核心病種目錄。

3.2 形成以基本醫療保險為主導、公共衛生服務資金兜底的重點慢性病治療協同保障模式

為強化以基本醫療保險為主導、公共衛生服務資金兜底的重點慢性病治療協同保障模式，提高基本醫療保險基金與公共衛生服務資金協同使用的可持續性，我們建議一方面可靈活調整基本醫療保險報銷政策，另一方面應建立公共衛生服務（財政）資金長效籌資機制。

在調整基本醫療保險報銷政策方面，可將協同保障治療的病種納入門診慢特病管理，或將治療藥物費用納入單行支付范圍，同時通過進一步調低基本醫療保險起付線、提高報銷比例和封頂線來提高患者的待遇保障，以減少公共衛生服務資金兜底的負擔。例如，云南省昆明市在實施協同保障精神分裂癥患者使用第二代抗精神病長效藥物針劑治療前，雖然精神分裂癥已納入門診慢特病管理，但基本醫療保險的起付線為1 200元，報銷比例為60%～85%。為減輕協同保障后公共衛生服務資金的支出壓力，昆明市取消了精神分裂癥門診慢特病起付線，并將報銷比例統一提高至90%[18]。基本醫療保險報銷政策調整后，公共衛生服務資金兜底的年費用由此前近4 300元/人降低到約1 700元/人，有效減輕了公共衛生服務資金的支出壓力并提高了精神分裂癥治療協同保障的可持續性。

在建立公共衛生服務資金長效籌資機制方面，對于基本公共衛生服務項目內的重點慢性病，可將治療環節的協同保障納入基本公共衛生服務項目的具體服務內容中，使基本公共衛生服務資金用于重點慢性病治療協同保障制度化、合規化。對于基本公共衛生服務項目外的重點慢性病，可通過建設民生工程以獲得穩定、充足的財政補助。

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