布托啡諾聯合右美托咪定豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡肺葉切除術患者中的應用效果

【摘要】目的 探究布托啡諾聯合右美托咪定豎脊肌平面阻滯（ESPB）在胸腔鏡肺葉切除術患者中的應用效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2022年10月至2023年10月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院行ESPB的80例胸腔鏡肺葉切除術患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者采用右美托咪定行ESPB，觀察組患者采用布托啡諾聯合右美托咪定行ESPB。比較兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、應激指標[去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）]水平、麻醉相關指標、術后40項恢復質量評分（QoR-40）及不良反應發生情況。結果 兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應差異（F時間=21.469，P時間<0.05；F組間=18.861，P組間<0.05；F交互=11.256，P交互<0.05）。兩組患者蘇醒時（T1）、術后2 h（T2）、術后6 h（T3）、術后12 h（T4）、術后24 h（T5）、術后48 h（T6）的VAS疼痛評分均呈先升高后降低趨勢，且觀察組變化幅度較對照組更平穩（均P<0.05）。兩組患者NE、E水平均具有時間、組間、交互效應差異（NE：F時間=37.842，P時間<0.05；F組間=40.263，P組間<0.05；F交互=33.542，P交互<0.05。E：F時間=26.597，P時間<0.05；F組間=23.684，P組間<0.05；F交互=19.599，P交互<0.05）。兩組患者麻醉前（T0）、術后5 min（T7）、T4、T5的NE、E水平均呈現先升高后降低趨勢，且觀察組變化幅度較對照組均更平穩（均P<0.05）。觀察組患者瑞芬太尼及丙泊酚消耗量均少于對照組，術后ESPB阻滯消失時間長于對照組，自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間、首次下床時間均短于對照組，QoR-40分值高于對照組（均P<0.05）。兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 布托啡諾聯合右美托咪定可有效提高ESPB在胸腔鏡肺葉切除術患者中的鎮痛效果及術后恢復質量，降低應激反應，且安全性較高，值得臨床應用。

【關鍵詞】布托啡諾；右美托咪定；豎脊肌平面阻滯；胸腔鏡肺葉切除術

【中圖分類號】R614.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.20.0038.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.20.013

胸腔鏡肺葉切除術是一種微創胸外科手術，可用于治療肺結核、肺膿腫、肺癌等肺部疾病[1]。該術式創傷較小，但術后有效的疼痛管理對促進術后恢復、減少并發癥及改善預后至關重要。豎脊肌平面阻滯（ESPB）作為一種新興的神經阻滯技術，通過將局部注射麻醉藥物注射于豎脊肌與橫突間，可阻滯脊神經后支，達到廣泛的神經阻滯效果[2]。布托啡諾是一種合成的阿片類鎮痛藥，具有較強的鎮痛效果，且成癮性低；右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抑制焦慮作用[3-4]。這兩種藥物近年來被廣泛用于臨床麻醉和鎮痛中。基于此，本研究探討布托啡諾聯合右美托咪定ESPB在胸腔鏡肺葉切除術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年10月至2023年10月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院行ESPB的80例胸腔鏡肺葉切除術患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性，見表1。本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴美國麻醉醫師協會（ASA）[5]分級Ⅰ～Ⅱ級；⑵首次行ESPB胸腔鏡肺葉切除術。排除標準：⑴存在穿刺部位感染者；⑵存在心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

1.2 治療方法 ⑴麻醉誘導：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg]， 0.5 μg/kg，最大劑量50 μg；咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）， 0.05 mg/kg，最大劑量5 mg；依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 mL∶20 mg），0.3 mg/kg，最大劑量30 mg；苯磺順阿曲庫銨注射液[南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20203700，規格：5 mL∶10 mg]， 0.2 mg/kg，最大劑量20 mg。

⑵ESPB：兩組患者均接受超聲引導下患側ESPB，取健側臥位，常規消毒后，將超聲探頭縱向置于T5椎旁矢狀位，距后正中線患側作3.0～3.5 cm切口。解剖位置確認無誤后，于豎脊肌平面進針回抽無腦脊液和血液后，注射生理鹽水。對照組患者采用鹽酸右美托咪定注射液[四川美大康華康藥業有限公司，國藥準字H20213533，規格：2 mL∶0.2 mg]， 1 μg/kg，最大劑量50 μg，緩慢皮下注射至患者豎脊肌與橫突間。觀察組患者在對照組基礎上聯合1 mL的0.1%酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020454，規格：1 mL∶1 mg），注射操作同對照組。兩組患者均由同一名麻醉醫師操作。

⑶麻醉維持：術中根據患者情況靜脈推注追加注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg]，0.3～0.6 μg/（kg·h），最大劑量80 μg；追加丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格：10 mL∶0.1 g），4～12 mg/（kg·h），最大劑量1 500 mg。持續維持患者心率、血壓及腦電雙頻指數正常波動。術后，患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[6]>4分時，予以鎮痛藥物靜脈推注。

1.3 觀察指標 ⑴VAS疼痛評分。于蘇醒時（T1）、術后2 h（T2）、術后6 h（T3）、術后12 h（T4）、術后24 h（T5）、術后48 h（T6），采用VAS疼痛評分[6]評估兩組患者疼痛程度，總分0～10分，分值越低提示患者疼痛程度越輕微。⑵應激指標水平。于麻醉前（T0）、術后5 min（T7）、 T4、 T5，采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速（離心半徑15 cm）離心20 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平。⑶麻醉相關指標。觀察并記錄兩組患者術中瑞芬太尼及丙泊酚消耗量、術后ESPB效果消失時間、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間、首次下床時間。⑷術后40項恢復質量評分（QoR-40）[7]。術后24 h，采用QoR-40評估患者恢復質量，總分0～200分，分值越低提示患者恢復質量越差。⑸不良反應（惡心嘔吐、鎮痛補救、呼吸抑制、出血）發生情況。不良反應總發生率=不良反應總發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 使用SPSS 26.0 統計學軟件完成數據分析。計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，采用t檢驗，多時間點結果比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS疼痛評分比較 兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應差異。兩組患者T1～T6的VAS疼痛評分均呈先升高后降低趨勢，且觀察組變化幅度較對照組更平穩，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者應激指標水平比較 兩組患者NE、 E水平均具有時間、組間、交互效應差異。兩組患者T0、T7、 T4、 T5的NE、 E水平均呈先升高后降低趨勢，且觀察組變化幅度較對照組均更平穩，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者麻醉相關指標比較 觀察組患者瑞芬太尼及丙泊酚消耗量均少于對照組，術后ESPB阻滯消失時間長于對照組，自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間、首次下床時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

2.4 兩組患者QoR-40比較 觀察組患者QoR-40為（186.81±8.66）分，高于對照組的（177.65±8.52）分，差異有統計學意義（t值=4.769， P<0.05）。

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較 兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術后的疼痛管理十分關鍵，傳統的疼痛管理方式包括靜脈鎮痛、口服鎮痛藥物等，但上述方式均存在藥物不良反應較多、鎮痛效果不穩定等不足。外周神經阻滯是一種通過引起同側多個皮膚區域感覺阻滯，從而達到麻醉效果的麻醉技術，具有減輕術后疼痛、惡心、嘔吐等風險的優點[8]。目前，臨床常采用右美托咪定進行局部麻醉，其外周鎮痛機制為通過激動α2腎上腺素受體減少傷害性神經遞質的釋放及對神經纖維動作JDexOa2+IcorPHAq8q/YpA==電位的獨立抑制，阻滯效果及鎮痛作用相較于其他佐劑更好。但有研究顯示，右美托咪定劑量的增加雖能降低患者的血壓及心率，但無法延長鎮痛時間[9]。布托啡諾具有μ受體部分激動和κ受體完全激動的雙重作用，能有效緩解中度至重度疼痛，常用于外周神經阻滯[10]。

本研究結果顯示，觀察組患者T1～T6的VAS疼痛評分變化幅度較對照組更平穩；觀察組患者瑞芬太尼及丙泊酚消耗量均少于對照組，自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間、首次排氣時間、首次下床時間均短于對照組，術后ESPB阻滯消失時間長于對照組，QoR-40分值高于對照組。分析原因為，布托啡諾作為混合型激動劑-拮抗劑，與右美托咪定聯用可增強鎮痛效果，從而降低術后疼痛水平，促進恢復。此外，右美托咪定不僅具有鎮痛效果，還具有鎮靜和抗焦慮作用，有助于改善術后早期的疼痛管理[11]。手術后會引發患者創傷、疼痛、負面情緒等，從而導致患者應激反應，具體表現為腎上腺髓質分泌的NE、E水平顯著升高。本研究結果顯示，觀察組患者T0、T7、T4、T5的NE、E水平變化幅度較對照組均更平穩。分析原因為，布托啡諾提供早期鎮痛效果，可幫助患者抑制中樞敏化和刺激傳導，從而減輕術后引起的應激反應。此外，兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義，提示布托啡諾聯合右美托咪定不會明顯增加患者不良反應發生率。

綜上所述，布托啡諾聯合右美托咪定可有效提高ESPB在胸腔鏡肺葉切除術患者中的鎮痛效果及術后恢復質量，降低應激反應，且安全性較高，值得臨床應用。

參考文獻

楊建生，鐘巍，高譽華，等.布托啡諾聯合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯對胸腔鏡肺葉切除術患者的影響[J].中國臨床藥理學雜志， 2023， 39（18）： 2617-2621.

王蓓，雍文成.布托啡諾聯合單次椎旁阻滯對行單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術肺結核患者鎮痛效果及Cor、PGE2和5-HT水平的影響[J].中國藥師， 2021， 24（5）： 889-892， 945.

周青山，張玉，劉利，等.布托啡諾對胸腔鏡手術后肺部并發癥的影響[J].實用醫院臨床雜志， 2024， 21（4）： 119-123.

楊奎.右美托咪定復合羅哌卡因鎮痛對胸腔鏡肺葉切除術患者術后恢復質量的影響[J].臨床合理用藥， 2023， 16（17）： 64-67.

Chou R， Gordon D B， de Leon-Casasola O A， et al. Management of postoperative pain： A clinical practice guideline from the American pain society， the American society of regional anesthesia and pain medicine， and the American society of anesthesiologists' committee on regional anesthesia， executive committee， and administrative council[J]. J Pain， 2016， 17（2）： 131-157.

嚴廣斌.視覺模擬評分法[J/CD].中華關節外科雜志（電子版）， 2014（2）： 273.

Myles P S. Measuring quality of recovery in perioperative clinical trials[J]. Curr Opin Anaesthesiol， 2018， 31（4）： 396-401.

張俊燕，武月玲，趙豐麗，等.超聲引導下羅派卡因復合右美托咪定用于豎脊肌阻滯對胸腔鏡下肺葉切除術后鎮痛效果影響[J]. 臨床軍醫雜志， 2021， 49（8）： 900-902.

凌云志，禹莉，李曉紅，等. SEDline鎮靜監測下右美托咪定在胸腔鏡肺葉切除術病人中的應用[J].蚌埠醫學院學報， 2021， 46（2）： 162-165.

麻曉晨，王桂娟，吳海燕，等.術前應用酒石酸布托啡諾對胸腔鏡下肺葉切除術患者蘇醒質量的影響[J].中國醫師雜志， 2023， 25（5）： 695-699.

張曉敏，賈彤，姚杰，等.布托啡諾混合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯對胸腔鏡肺葉切除術患者術后轉歸的影響[J].中華麻醉學雜志， 2021， 41（10）： 1189-1192.