公立醫院內部審計機構質量控制研究

[摘要]貫徹黨中央關于完善監督體系的政治要求，推動醫院高質量發展，是當下公立醫療機構內部審計工作的新形勢、新要求和新目標。本文通過對某市23家公立醫院內部審計機構和審計項目現狀進行調查，剖析了內部審計機構獨立性有限、審計人員專業技能不足、審計制度不夠完善與審計覆蓋面不廣等問題，提出了實現頂層制度與實際落實之間的有機結合、提升內部審計機構設置與審計任務的對應性、突出項目質量控制的問題導向和整改落實等三方面對策。

[關鍵詞]公立醫院 內部審計 機構質量控制 項目質量控制

二十屆中央審計委員會第一次會議強調“審計是黨和國家監督體系的重要組成部分，是推動國家治理體系和治理能力現代化的重要力量”。國家衛生健康委、國家中醫藥管理局聯合印發的《公立醫院高質量發展促進行動（2021—2025年）》明確了要實施醫院管理提升行動，提升醫院運營管理水平，包括全面預算管理、成本管理、預算績效管理、內部審計機制等內容。

內部審計作為醫院內部自我約束和監督機制的重要組成部分，肩負著政治責任和機構高質量發展的雙重使命，承擔著防范經濟風險、規范內部管理、提高運營效率和助推公立醫療機構高質量發展的責任。公立醫院內部審計質量控制的實踐現狀如何？存在哪些癥結問題？又如何“對癥下藥”推動實現高質量發展目標？為進行公立醫院內部審計實證研究，筆者以線上電子問卷形式對某市33家三甲公立醫院中的23家內部審計質量控制現狀進行抽樣調查，調查占比為69.69%。23家醫院2022年平均收入15，7996.80萬元（數據來源：23家醫院官方網站2022年部門決算公開數據），對公立醫療機構內部審計的基本情況具有較高代表性。調查事項分為內部審計機構和內部審計項目情況兩個層面，其中內部審計機構層面包括機構設置、人員特征、隊伍素質和制度建設四個維度，內部審計項目層面包括審計項目開展類別、審計發現問題層級及審計整改三個維度。本文通過使用一手調研數據并輔以嚴謹的實證研究方法，系統展現內部審計質量控制的現實特征、問題和成因，不僅能夠保證研究結論的可信性，還能使對策建議在大中型公立醫院層面具有較高的可行性。

一、內部審計機構質量控制現狀

（一）內部審計機構設置

調查顯示，某市衛生健康委直屬的23家公立醫院均設有獨立的審計部門，其中17家醫院的審計部門是主要負責人分管，占比74%；6家醫院的審計部門是主要負責人分管、其他領導人員協管，占比26%（如表1所示）。根據機構編制情況，經調查的23家公立醫院，有6家副局級單位，均設置審計處，另外17家單位為正處級單位，設置為審計科。從內審工作的領導機構和職級編制上看，各醫院基本上能夠保證內部審計形式上的獨立性。

（二）內審人員特征

調查顯示，23家公立醫院共計配置內審人員55名，平均配置2.4人次。其中有2家醫院僅配置內審人員1名，占比8.70%；14家醫院配置內審人員2名，占比60.87%；僅有1家醫院內審人員配置達到5名。從內審人員占在職職工人數比例上看，有12家醫院在0.15%—0.30%之間，占比52.17%，沒有占比超過0.5%的醫院（如表2所示）。從年齡結構上看，多數內審人員處于30—50周歲（含）階段，55名內審人員中，30—50歲有38名，占比69.10%，50歲以上14人，占比25.45%（如圖1所示）。

（三）內審隊伍人員素質

調查顯示，大部分醫院的內審人員主要為本科學歷。以醫院為單位，擁有1—2名本科學歷內審人員的醫院占比為78.1%，配置3名本科學歷人員的比例也占到17.3%。形成鮮明對比的是，超過六成（65.2%）醫院沒有碩士及以上學歷審計人員，只有兩成（21.7%）醫院有1名，配置2—3名的更為稀少。并且，內審人員多為中級或初級職稱。數據顯示，近八成（52.1%+26%）醫院有1—2名中級職稱審計人員；超五成（56.5%）醫院有1名初級職稱人員；還有12.5%的醫院有1名無職稱審計人員。與之相對，只有四成（39.1%）醫院配置一名高級職稱員工（如表3所示）。從知識上看，調查中的55名內審人員，有41人是會計專業，占比74.54%；有9人為審計專業，占比16.36%；經濟、管理和信息等專業只有5人次，法律和工程專業則為零（如圖2所示）。

（四）內部審計制度建設

調查顯示，23家公立醫院的內部審計制度數量較為充實，但制度內容層次不夠豐富。單位醫院內部審計制度數量均值接近10個，但多數醫院的制度建設采用一般性內部審計制度，特定制度和具體內容安排不足。超六成醫院建立了“內部審計”“工作流程”“崗位職責”和“檔案管理”等一般性制度，有三成醫院對具體審計項目做出明確制度要求，特別強調資產、招標和工程建設等重點審計領域的制度建設。此外，有四分之一的醫院制定了院級層面的制度安排，顯示了其權威性和規范性（如表4所示）。

二、內部審計項目質量控制現狀

（一）審計項目開展情況

調查問卷中內部審計項目層面設置了貫徹落實國家重大政策措施審計、財政財務收支審計、內部控制和風險管理審計等6項內容，統計了樣本醫院2022年度開展的審計項目。調查顯示，就參與具體項目的醫院占比而言，一方面，“其他”類項目占比超過七成，這一類主要集中在監督采購、經濟合同及醫院基本建設、日常零修工程審計方面。另一方面，財政財務收支審計、內部控制和風險管理審計以及經濟責任審計比重也較高。其中，財政財務收支審計項目占比超過55%，說明內部審計的重點依然集中在財政財務資金的規范使用。最后，單位醫院審計項目的數量與“占比”項目排序有較高對應性。值得注意的是，“內部控制和風險管理審計”在“項目/醫院”中為2.6，數值排名較高，說明隨著醫療改革的深入和公立醫院內部控制的加強，內控監督與評價也越來越成為內部審計工作開展的重點。但是，信息系統審計開展欠缺，調查中的23家醫院，無一家單位開展此項審計，隨著信息化的發展和醫院大數據平臺的建設，信息化系統的運營風險也越來越高，不論是從績效評價和風險控制方面都亟須加強審計監督（如表5所示）。

（二）審計發現問題及整改情況

經調查發現，首先，從審計發現問題數量角度而言，非金融類問題總量和醫院數目均遠高于金融類，主要集中在內部控制與風險和其他類中，深入分析其他類主要包括制度不完善、表單簽字不完整等問題，未深入發現深層次問題。金融類問題也主要是在財務記賬和會計處理不規范方面（如表6所示）。

審計整改方面的問題主要集中在優化完善業務流程、修訂完善制度等，調整會計科目和收回資金等財務核算方面占比較少（如圖3所示），說明內部審計的整改更多關注在建章立制和完善流程的管理層面，實際業務層面的問題，比如，醫保基金違規使用、醫療費用收取不合理等問題基本沒有涉及，這與審計報告質量及審計發現問題的質量是分不開的。

三、內部審計質量控制揭露的問題和成因分析

（一）機構質量控制存在的問題和成因

內部審計機構獨立性有限。一方面，雖然審計工作大多數在名義上由主要負責人領導，尤其是一把手分管，但他們在實際中更多重視臨床醫療工作，無暇顧及審計工作，審計工作計劃制訂和項目開展一般都是部門內部自行組織；另一方面，雖然內部審計是醫院行政管理中的同級職能部門，但又肩負監督和評價其他部門內部控制和經濟運行的職能，很多領導和部門負責人并不太能接受和認可審計結果，認為是“雞蛋里挑骨頭”，審計工作的開展受到很大局限性。

內部審計隊伍力量薄弱問題普遍存在。根據實際調研，樣本中的23家醫院，內審人員的數量不足以匹配公立醫院的規模。從各醫院2022年決算公開的數據上看，調研中的23家公立醫院2022年平均收入15億元，其中最高年收入52億元，最低12億元，遠遠超過《衛生計生系統內部審計工作規定》中醫院“年收入及資產總額均達到3000萬元以上”的界定。隨著醫療活動復雜性和醫療業務量的增加，醫院運營風險加大，內審人員普遍反映由于受人員限制，很多審計項目難以開展，內部審計分級復核制度難以確立。

內審人員專業能力和職稱等級存在短板。調查顯示，內審人員專業層面多數是會計和財務專業出身，缺少法律、管理、信息、工程等多方面專業人才，而后者對于項目繁雜的審計對象尤為關鍵，專業能力短板就成為審計效率有限的成因之一。職稱等級較低進一步降低了內審人員的工作熱情和積極性。與財務專業相比，審計職稱晉升的條件更為嚴格，既要進行專業考試，還需要獨立審計項目的業績要求，往往導致內審人員職稱晉升困難，工作積極性不高。

內部審計制度建設不完善，特別是質量控制制度內容匱乏。一方面，內審工作的“路徑依賴”、內審部門的“弱勢地位”和人力物力條件約束，導致多數醫院的內部審計制度建設只是重復一般性規范條款，很難形成與醫院實際情況相適應的“定制性”制度，難以解決與具體情況相關的審計問題；另一方面，內審人員的不足，也導致部門內部難以建立相關審計機構和審計項目的質量控制制度，無法實現分級復核和審計質量控制。

（二）審計項目質量控制存在的問題和成因

內部審計項目開展的廣度和深度不夠。受制于審計機構獨立性不強、人員配置不足和專業能力短板等問題，內部審計項目的開展受到局限。一方面，公立醫院的內部審計對于“三醫聯動”、醫保支付方式改革、醫院運營管理等國家宏觀重大政策上的認知把握不足，加之審計信息化手段落后，很少能對照宏觀政策要求進行“自我排查”。另一方面，內外審計部門之間“合力”不足。為了防范內部運營風險，每年醫院都會聘請社會審計機構進行工程造價和財務報表等項目的審計，雖然解決了審計任務重和內審資源不足的問題，但在實際工作中，內部審計往往“缺位”，特別是沒有在政策把握和監督社會審計服務質量中發揮應有的主體責任。

審計結果質量控制欠缺。調研中發現，內部審計監督中問題較多集中于非金融性方面，如財務工作流程不規范、風險管控不力等主觀性問題，其成因更多源于內審人員的主觀隨意性與制度規定的明確性之間的差異。經了解，醫院在開展審計項目時，由于部分項目資金量較小，經濟事項內容較簡單，再加上人員少、任務重等因素，內審人員主觀上便不愿意過多關注具體程序，審計程序中的很多環節只是象征性“一帶而過”，審計環節控制十分薄弱，審計實施方案的編制也形同虛設，內控測試環節敷衍了事，“審而不實，審而不嚴”現象時有發生。

審計問題整改不到位。一方面，受制于工作“慣性”和認識不足，對于已經發現的審計問題，責任部門不夠重視、后續整改落實不到位的現象普遍存在，多數問題也沒有引起管理層的足夠重視，問題是否落實整改和具體處理情況更是較少關注。另一方面，內審工作更多體現為發現問題和反饋有關部門，缺少對問題整改的督促，而對于頻發問題，也沒有深入剖析成因，難以從本源上根治問題。

四、內部審計質量控制的優化對策

（一）實現行業特點與頂層制度設計的有機結合

根據醫療行業特點，完善內部審計制度的頂層設計。重點結合國家宏觀政策對公立醫院履行社會責任和經濟責任的定位，保障內審工作的獨立性和權威性。一方面，綜合考慮內外部經濟和社會環境變化對不同級別（規模）醫院運營的影響，結合行業特點和監管要求，完善內審機構設置和人員配置制度規定，更好滿足具體工作實踐需求。另一方面，針對醫療活動的專業化特點，以風險和問題為導向，在《大型醫用設備績效專項審計指引（試行）》等7個工作指引的基礎上，適時推出其他重點環節、重點領域的專用性內部審計操作指引，規范審計程序和審計重點，完善行業內部審計政策，逐步構建衛生健康行業內部審計體系。

（二）提升內部審計機構設置與審計任務的對應性

改善內部審計機構的邊緣性地位。一方面，持續加強醫院黨委對內部審計工作的中心領導，推動成立審計委員會或審計工作領導小組，研究部署本單位的內部審計重點工作，督促推進重點任務落實，把組織領導貫穿內部審計工作全過程。另一方面，大型三甲醫院可設置總審計師，在制度上明確規定其具有的獨立性地位和工作職責，以滿足內部審計的獨立性和權威性要求。

加強隊伍建設，提升內審人員專業技術能力。一方面，內審人員的配置需要充分考慮專業技術背景與工作需求之間的契合性，配置具有財務、信息、法律、工程項目管理等專業背景的復合人才，從源頭上提升專業能力儲備。另一方面要鼓勵現有員工提升專業技術能力，通過繼續教育和系統培訓等手段滿足人員“持續學習”的需求，通過績效激勵機制調動內審人員工作積極性。

健全內部審計質量控制制度和評價標準。一方面，著眼于宏觀層面的制度安排，建立包括機構和項目兩個維度的自我質量控制制度，明確審計人員、審計組長和審計負責人的職責，規范審計項目開展和審計底稿、審計報告復核流程，增強對審計人員的約束力，提升審計報告質量。另一方面，基于公立醫院業務專業化和復雜性特點，借鑒企業內審質量評價的成熟經驗，結合內部審計準則，探索建立符合本單位實際的內部審計質量評價標準；加強對委托審計業務的質量評價，發揮內部審計的主體責任。

（三）突出項目質量控制的問題導向和整改落實

始終把握問題導向，完善項目質量控制建設。內部審計不同于國家審計和社會審計的一個重要特點是“離得近、看得清”，更容易發現本組織機構中的風險點和隱患。在制訂審計計劃和開展審計項目前，要充分考慮醫院發展實際，聚焦醫院推進高質量發展過程中的高風險環節，關注藥品、耗材、設備采購、醫保基金使用和基本項目建設等關鍵領域，以及立項、論證、審批和決策等重點環節，確定內部審計工作范圍和重點，對照審計操作規范和重點內容，履行好內部審計職責。要在項目實施之前充分評估內部審計資源，在內部審計不足以勝任的情況下，考慮協同外部審計資源，實現社會審計與內部審計的有機結合。

充分重視整改落實成效，創新數字化審計模式。完善制度規范，將問題整改完成情況納入被審計部門的考核體系之中。結合實際情況整改落實，特別是對于一些非原則性問題要給予被整改方充足時間，對于一些頑固性問題也要實施逐步整改方案，切忌“一刀切”的形式主義作風，加強與紀檢、人事等部門的協作配合，形成監督合力。結合醫療行業的數字化發展趨勢，逐步扭轉依靠紙質材料審計的低效率局面，探索數字化審計和研究型審計，逐步實現通過信息化，與醫院HIS、HRP、SPD等系統對接的聯網審計，改變內部審計作業方式，提高審計工作效率和審計監督整體效能。

（作者單位：天津市人民醫院，郵政編碼：300121，電子郵箱：13752308842@126.com）

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