不可忽視的健康隱患：食管裂孔疝

袁女士自訴有反酸、燒心的癥狀8年多，最近1個月出現(xiàn)了進食后干嘔的癥狀，嚴重影響了生活質(zhì)量。隨后，她在多個醫(yī)院之間輾轉(zhuǎn)治療，也服用過多種藥物，但效果均不理想。后來到我院就診，確診為食管裂孔疝。經(jīng)過手術(shù)治療，袁女士的不適癥狀已經(jīng)基本緩解，數(shù)天后康復(fù)出院。

什么是食管裂孔疝

人體胸腔和腹腔之間由一層被稱作膈肌的扁平肌肉分隔開，膈肌上有一個裂孔，叫做食管裂孔，食管穿過其中進入腹腔與胃相連。正常情況下，食管裂孔剛好可容納食管通過。食管裂孔疝主要是指各種原因引起食管裂孔松弛擴大，胃和（或）其他組織和器官通過膈肌處的食管裂孔進入胸腔、縱膈。大多數(shù)疝入器官為胃、結(jié)腸、大網(wǎng)膜。由于食管裂孔過大，腹腔臟器胃等臟器進入胸腔，食管和胃也就失去了原來的部分正常功能，吃進去的東西很難順利通過胃進入腸

道，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種不適癥狀。

目前，X線鋇劑或內(nèi)鏡檢查是臨床上診斷該病的常用措施。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，食管裂孔疝檢出率顯著增加，最常見的為滑動型食管裂孔疝。以往認為，滑動型食管裂孔疝常伴有反流性食管炎。

食管裂孔疝高危因素

（1）先天膈食管裂孔發(fā)育不全：因為先天發(fā)育問題，這類患者的食管裂孔處比正常人寬大松弛。

（2）高齡：隨著年齡增長，食管裂孔部位結(jié)構(gòu)，如肌肉張力減弱、肌肉萎縮、支持組織松弛和膈肌張力減退，使食管裂孔增大。

w1DPTyUoCbl2G6T9IV9DQcT1WUOljuPrf+z6jrU8Gd8=（3）腹內(nèi)壓增高：長期咳嗽、肥胖、便秘、妊娠、抬舉重物等情況導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增高，致使胃和食管疝入胸腔。

（4）反流性食管炎：長期的食管胃液反流可導(dǎo)致食管纖維化縮短以及炎癥，引起食管痙攣，將胃囊牽拉向胸腔。

（5）食管周圍手術(shù)個人史：賁門部、胃上部、食管處手術(shù)，破壞了正常結(jié)構(gòu)，手術(shù)后瘢痕的形成、手術(shù)對于食管裂孔處的松解游離、迷走神經(jīng)過度興奮等情況都有可能引起食管縮短，牽引腹腔臟器上移，引起食管裂孔疝的發(fā)生。

食管裂孔疝的分型

臨床可將食管裂孔疝分為四種類型，分別是食管旁疝、滑動型食管裂孔疝、混合型食管裂孔疝、短食管型食管裂孔疝。其中，最常見的為滑動型食管裂孔疝，約占食管裂孔疝的95%以上。

食管裂孔疝的臨床表現(xiàn)

食管裂孔疝的主要表現(xiàn)多數(shù)為反流性食管炎、吞咽障礙、食管和胸骨后燒灼感，常與消化系統(tǒng)疾病、胃部疾病混淆。

（1）疼痛：上腹部、劍突后疼痛是臨床常見表現(xiàn)，有時在胸骨的左右側(cè)、胸骨切跡平面。疼痛能放射到肩、頸、背處。疼痛有一定的規(guī)律性，在夜間發(fā)作，主要表現(xiàn)為針刺樣、燒灼感疼痛。

（2）胃灼熱、噯氣以及反胃：受賁門關(guān)閉不全、體位因素的影響，會出現(xiàn)胃食管反流，進而導(dǎo)致胸骨后胃灼熱、反胃、噯氣，立位時減輕，臥位時加重。

（3）咳嗽、氣喘：反流物或反流的氣體可刺激咽部或反流至氣管，引起咳嗽、氣喘、咽部炎癥。

（4）腹脹、干嘔：進食后食物在賁門疝囊中滯留，引發(fā)腹脹、干嘔。

（5）心悸、氣短：巨大的裂孔疝可壓迫心、肺、縱隔，產(chǎn)生氣短、咳嗽、心悸以及心前區(qū)不適等。

食管裂孔疝的輔助檢查

食管裂孔疝目前主要依靠食管壓力測定、內(nèi)鏡檢查、X線檢查以及食管酸反流試驗等進行診斷。

X線檢查

X線檢查是目前臨床診斷食管裂孔疝的主要手段，如出現(xiàn)以下征象，即可確診。

（1）側(cè)位投影位于心后，膈上左心緣處有大液氣平面“胃泡”，吞鋇后液氣平面中含有鋇劑。此種影像在食管旁疝、混合型疝中較為多見，對于較小的滑動型疝，需采用特殊檢查技術(shù)以及體位進行分析與診斷。

（2）對患者進行體位指導(dǎo)，保持左右前斜位、頭低腳高位，鋇餐會顯示更加清楚，加壓腹部對于較小的疝更容易檢出；患者平臥出現(xiàn)鋇反流是裂孔疝的一個間接指征；令患者取直立位吞鋇后深吸氣、閉氣，如鋇劑仍能快速入胃提示可能有疝。食管裂孔疝、晚期反流性食道炎表現(xiàn)為食管變短、食管狹窄。

CT檢查

對于高度懷疑食管裂孔疝器官扭轉(zhuǎn)的患者，可以將CT作為首選診斷措施。通過CT診斷，可以清晰顯示疝入胸腔的器官、疝的位置。近年來，在多層螺旋CT診斷中，3D圖像重建功能得到廣泛應(yīng)用，對疝囊與周圍組織的關(guān)系、大小、形態(tài)等的分析有積極意義，提高了食管裂孔疝診斷的準(zhǔn)確性、敏感性。

食管裂孔疝在CT影像上主要表現(xiàn)為食管裂孔增寬擴大、膈肌腳間距增寬、形態(tài)異常，直接征象為食管下端后縱隔內(nèi)發(fā)現(xiàn)疝囊。除疝囊外，疾病相關(guān)的其他特異性表現(xiàn)包括“電纜線征”“陽性血管征”“束腰征”“胸腔胃黏膜征”。胃壁與疝囊囊壁的CT增強掃描成像均勻一致。CT檢查可作為上消化道造影的補充檢查，具有操作簡單的優(yōu)勢，能夠準(zhǔn)確確定疝囊成分，清晰顯示解剖層次。

內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)賁門口的大小、食管黏膜是否垂入胃腔、食管有無炎癥、食管實際長度、齒狀線是否上移、反流情況、賁門口是否擴大松弛、膈上是否可見疝囊以及胃黏膜是否進入食管腔等。如并發(fā)反流性食管炎，可見黏膜充血糜爛，嚴重者會出現(xiàn)黏膜潰瘍。也可以進行局部組織檢查評估黏膜病變，對食管裂孔疝診斷具有積極意義。

食管壓力測定

當(dāng)高壓區(qū)近胃側(cè)出現(xiàn)第2個高壓區(qū)時，提示可能存在食管裂孔疝。若有反流性食管炎，S/G值＜1.1，松弛時間延長，食管下括約肌張力下降，運動壓減弱；單純性食管裂孔疝時，食管下括約肌張力多數(shù)正常，食管運動紊亂不顯著。如果腳膈肌與食管下段括約肌之間相隔2 cm或以上，提示可能存在食管裂孔疝。

食管酸反流試驗

Berstein酸清除試驗、食管pH測定對疾病評估有積極意義。

食管裂孔疝的治療

內(nèi)科治療

（1）生活方式調(diào)整：避免暴飲暴食、飲食過快、進食后過早平臥；堅持高蛋白、低脂飲食，減少刺激胃酸分泌的食物，如巧克力、咖啡；戒煙限酒；控制體重，避免肥胖；避免負重；積極治療便秘、前列腺增生引起的排尿困難等；避免服用抑制食管以及胃腸運動的藥物；睡前2～3 h內(nèi)進食，可將床頭抬高15～20 cm。

（2）黏膜保護劑：海藻酸鋁鎂顆粒為藻酸鹽類保護劑，可以阻止反流物，使食管黏膜免遭胃酸的侵襲；硫糖鋁可以在一定程度上保持食管黏膜，以水調(diào)成糊狀吞服，療效較好；枸櫞酸鉍鉀、谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒也有保護胃黏膜的作用。

（3）抑酸劑：抑酸劑分為質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、雷貝拉唑等）和H2受體阻斷劑（雷尼替丁、西咪替丁等）。其中，質(zhì)子泵抑制劑因?qū)ρ装Y以及潰瘍愈合有促進作用，使pH提高接近中性，療效優(yōu)于H2受體阻斷劑。兩者也可聯(lián)合使用。

（4）促胃動力藥物：西沙必利可加快胃排空，增加食管下括約肌張力，選擇性地作用于5-HT4受體；多潘立酮可增加胃排空，為周圍性多巴胺受體拮抗劑，但對食管下括約肌張力、食管下段運動改變的影響不佳。

外科治療

（1）手術(shù)適應(yīng)證：食管裂孔疝可疑癌變者；食管裂孔旁疝、巨大裂孔疝；食管裂孔疝同時存在十二指腸淤積、幽門梗阻；內(nèi)科治療效果不佳，食管裂孔疝合并反流性食管炎。

（2）手術(shù)原則：防治胃食管反流；復(fù)位疝內(nèi)容物；保持胃流出道通暢；修補松弛薄弱的食管裂孔；兼治并存的疾病以及并發(fā)癥。

（3）手術(shù)：手術(shù)可經(jīng)胸或腹進行修復(fù)，包括經(jīng)腹途徑、經(jīng)胸途徑，操作相同。對無并發(fā)癥的裂孔滑疝，主要手術(shù)方案包括經(jīng)胸胃底重疊術(shù)、經(jīng)腹胃底重疊術(shù)和后方胃固定術(shù)。如果進行后方胃固定術(shù)，可以用數(shù)針將縮小的胃食管交界處縫合到膈腳、胃小彎近端，最終固定脊椎的堅強纖維組織。通過縫合固定胃底，將胃底包繞在食管下端4～6 cm處，使胃食管括約肌穿過胃底形成的短通道。經(jīng)胸胃底重疊術(shù)是通過左側(cè)開胸進行的，已有許多病例證明，經(jīng)腹胃底重疊術(shù)方法優(yōu)于經(jīng)胸胃底重疊術(shù)。

（4）微創(chuàng)手術(shù)：近年來，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用較為廣泛，且越來越被廣大患者所接受。醫(yī)生僅需在患者腹壁打4個0.5～1 cm的小孔就可以實施手術(shù)，時間約為1 h，患者一般術(shù)后2 d可以進食，術(shù)后

4 d可以出院。手術(shù)前提是通過麻醉醫(yī)生的評估，患者身體健康良好，可以在手術(shù)中耐受麻醉帶來的風(fēng)險。如果患者的心肺功能不好、年齡非常大，手術(shù)風(fēng)險也會隨之增加，可采取藥物治療的對癥處理，但無法實現(xiàn)疾病的根治。

食管裂孔疝的預(yù)后

有數(shù)據(jù)顯示，約90%的食管裂孔疝病例在接受手術(shù)后，感覺效果良好，但有10%的患者仍有或復(fù)發(fā)反流。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，微創(chuàng)治療食管裂孔疝是普遍趨勢，具有創(chuàng)傷小、探查范圍廣泛、恢復(fù)快等優(yōu)勢。

結(jié)束語

綜上所述，對于食管裂孔疝，臨床需重視疾病的早期診斷，及時采取針對性治療，進而實現(xiàn)最佳治療與預(yù)后結(jié)局。