精細化管理視角下公立醫院成本核算問題探討

摘要：隨著醫療改革的不斷深化和醫院管理的日益精細化，科室成本管理已成為了醫院管理中不可或缺的重要環節。然而，在實際操作過程中，科室成本歸集及分攤仍存在部分問題。這些問題導致科室之間的收入和成本配比失衡，無法展現科室真實的運營效果。因此，本文首先研究了公立醫院實施成本核算精細化管理的重要意義，而后結合現階段公立醫院成本核算的實際情況，分析其中存在的問題，并在此基礎上提出優化措施。

關鍵詞：公立醫院；成本核算；精細化管理；優化措施

成本核算精細化管理是一種先進的管理理念和管理模式，它是指對企業生產經營過程中發生的各項費用進行細致、全面、系統的核算和管理。這種管理方式強調對成本構成的深入分析和精確控制，以實現對成本的優化和降低，從而提高企業的經濟效益和市場競爭力。公立醫院實施成本核算精細化管理不僅僅是為了提高財務透明度和實現可持續發展，更是為了優化資源配置、提高醫療效率和服務質量，以更好地滿足廣大患者的需求。

一、公立醫院成本核算精細化管理的重要意義

隨著醫療體制改革的不斷深入，公立醫院面臨著越來越多的挑戰和機遇。通過成本核算精細化管理，醫院可以更加清晰地了解自身的運營狀況和市場需求，從而制定出更加符合實際情況的發展戰略并以此為目標優化現行的管理模式。強化成本核算精細化管理可以提升公立醫院發展的“含金量”，將醫院的發展由粗放型擴張轉變為集約型增長。此外在醫療體制改革過程中，社會公眾對公立醫院的關注度不斷提高，對醫院的管理能力等方面也提出了更高的要求。通過精細化成本核算，醫院可以清晰地展示各項成本支出情況，使相關方能夠更好地了解醫院的運營狀況和成本構成。這有助于增強數據使用者對醫院的信任，提高醫院的聲譽和形象，為醫院在醫療體制改革中贏得更多的支持和認可。現階段公立醫院成本核算中存在著部分問題，這些問題不僅關系到醫院的整體運行效率，同時也影響著醫療資源的合理配置、患者負擔的減輕以及醫院可持續發展的能力。如何實現公立醫院的成本核算精細化管理是一項復雜而艱巨的任務，需要醫院管理者、成本核算人員以及社會各界的共同努力和支持，這將是未來公立醫院管理研究的重要方向。

二、公立醫院成本核算現狀及存在的問題

公立醫院成本核算目前以科室單元為核算對象，按照一定流程和方法歸集相關費用、計算科室成本。科室成本主要分為直接成本和間接成本兩種。直接成本計入方式分為直接計入和計算計入，間接成本采用四類三級分攤方式分攤計入。

直接成本是指可以直接計入到科室或醫療服務項目中的成本。直接成本有兩種計入方式：直接計入和計算計入。直接計入的比如人員經費、衛生材料費、藥品費、福利費、差旅培訓費等，這些成本在發生時能夠明確歸屬于特定的科室或項目，可以直接按發生數歸集。計算計入的比如固定資產折舊費，無形資產折舊、洗滌費等。這些成本能夠明確歸屬于特定的科室或項目，但是需要根據制度規定按使用年限或者服務當量計算后計入。

間接成本是指無法直接歸集到科室或醫療服務項目中的成本，需要通過一定的分攤方法才能計入。這些成本通常涉及多個科室或項目，比如行政后勤部門的費用、公共燃料水電等能耗費用、公共設施的折舊和維保費用等。遵循“誰受益，誰承擔”的原則，即成本應歸屬于實際受益的科室或項目，對于跨科室或跨項目的成本，應根據受益程度進行合理分攤。按照相關制度要求，公立醫院成本分攤一般采用四類三級分攤法，按照規定逐級向臨床服務類科室分攤成本。具體分攤方式不再贅述。

（一）大型醫療設備維保費的分攤存在問題

隨著醫療衛生事業的不斷發展，大型醫療設備的配置不僅彰顯了醫院的綜合水平，同時也為醫院帶來社會和經濟雙效益。為了減少設備的閑置和等待時間，提高大型醫療設備使用效率，通常采用跨部門協作的方式，最大限度地發揮設備的效能。為了達到這一目標，保障醫院大型醫療設備的正常運行，就要求醫院加強大型醫療設備的日常維護保養。該項維保費通常涉及多個方面，例如維修、?保養、?技術服務等。目前很多醫院在成本核算中，針對該筆設備維保費缺乏明確的分攤標準或較為統一的分攤規則。具體表現在：

橫向方面，在多個設備使用科室之間分攤該筆費用時存在爭議和模糊。不同科室對同一設備的使用頻率和強度均存在較大差異。按照現行的固定比例分攤，無法做到收支配比。此外考慮到不同收費項目定價不同的情況，對部分參與維保費分攤的科室的工作積極性甚至可能起到反作用。

縱向方面，目前大型醫療設備維保費暫時按發生制，在實際支付時一筆入賬并按12個月分攤計入科室成本。這種做法雖然簡便易行，卻忽略了維保合同本身的多樣性和復雜性。事實上，維保合同的內容可能因設備類型、廠家要求、談判內容及醫院實際需求的不同而千差萬別，其保修期限并非統一設定為12個月。有的合同可能覆蓋更長（如2年或3年），而有的則可能因達到特定的觸發條件比如使用次數屆滿、放射源衰減到必要更換標準、故障率過高等觸發該項服務，導致實際應該分攤的維保費用與計算計入的結果差距很大。若繼續沿用現有的簡單分攤方式，不僅無法準確反映設備維保成本的真實面貌，還可能誤導醫院管理者對科室運營效率的評估。為了改善這一狀況，醫院應積極探索更為科學合理的成本分攤機制。

（二）院內會診手術、會診治療的成本分攤存在問題

會診手術、會診治療是指跨科室的診療行為，需要不同科室的醫務人員共同制定治療方案或提供治療服務。具體表現為病人所在科室與部分醫療行為執行科室不統一。相關成本包括手術室和治療室的使用費、衛生材料費、低值易耗品費、相關配合人員的人員經費等。這些成本如何在病人所在科室與特定的醫療行為執行科室之間合理分攤成為了一個難點。目前普遍是成本全部計入病人所在科室然而收入跟隨執行醫生計入執行科室。這樣不合理的模式導致科室收入支出不配比進而影響科室績效核算和運營效果的考核結果，挫傷科室之間協作的積極性，甚至進一步導致醫院資源配置的浪費，拉低醫院的整體醫療質量和服務水平。

（三）人力成本的分攤存在問題

人力成本是醫院運營成本的重要組成部分，隨著公立醫院薪酬制度改革的推進，醫務人員的薪酬水平逐步提高，使得人力成本在醫院總成本中的占比日益增加。因此，科學、合理地將人力成本拆分配比，對于準確反映醫院經營狀況，優化資源配置，提高經濟效益具有重要意義。

首先，醫務人員的人力成本在門診和住院之間分攤存在問題。目前很多醫院由于診間配置靈活、出診醫生流動性大、考勤統計難度大等特點，在門診發生的人力成本通常很難被直接歸集，也缺少科學合理的“門診-住院”分攤規則，導致成本核算中將住院與門診的人力成本混為一談。尤其是在集團內多個院區都參與門診出診的醫生，他們的人力成本往往被統一歸屬于入職時的院區，全部計入住院成本，導致在統計診次成本時人力成本嚴重缺失。

其次，人力成本在人員屬性劃分之間分攤存在問題。目前醫院普遍將員工分為臨床服務類人員、醫療技術類人員、醫療輔助類人員及行政后勤科研人員等幾大類，并按照考勤科室歸屬其人力成本。然而在實際工作中存在臨床醫生兼任行政職務這樣“雙肩挑”干部，臨床服務類人員兼職科研教學等情況。這樣人員屬性復雜的人力成本往往無法得到準確歸集，進一步加劇了拆分配比的復雜性。這種粗放的分類方式無法準確反映員工在不同工作活動中的實際貢獻，影響了成本核算的準確性。

三、公立醫院成本核算精細化的優化措施

（一）大型醫療設備維保費分攤的優化措施

首先醫院應制定出科學、合理的大型醫療設備維保費分攤參數。可以由設備管理委員會會同醫務等部門選取設備的維保合同內容、額定使用頻率、各科室預計使用該設備的時間（如排班天數）、該項收入占各科室醫療收入的比例、與該設備直接相關的病種CMI值等相關指標形成分攤參數指標庫。再結合醫院戰略規劃和發展方向，對不同的指標賦予不同的權重，計算得出分攤參數草稿。最后在與某設備所有使用科室充分溝通后，結合各科室對人才梯隊建設的需求，修正之前計算出來的草稿參數，報院領導層審議通過并留檔。該分攤參數可以按預算編制周期（半年或一年），結合科室預算工作量完成率定期更新。財務部門可以將設備的使用效率和維保成本納入科室績效考核體系，激勵科室合理使用設備、降低邊際維保成本。

其次還要推進醫院信息化建設，建立實時展示設備預約使用信息的共享平臺，構建一套完善的醫療設備維保合同電子化管理系統，便于展示大型醫療設備的維保狀態。設備管理委員會利用該系統能夠輕松管理每一份維保合同，該系統應集合同錄入、存儲、查詢、審批及到期前提醒等功能于一體。在系統內部，設備管理委員會可以向各科室推送設備維保費用的分攤金額和調整原因。科室可以通過分攤的維保費隨時穿透查詢維保合同的所有詳細信息，包括設備型號、維保服務提供商、維保期限、服務內容、費用標準、支付條款等，便于科室及時調整工作安排。如有需要，還可以在系統內針對分攤結果進行申訴。設備管理委員會還要確保該系統與預算管理、成本核算、績效核算等系統無縫對接、同步更新，實現全面信息化、數字化管理。

（二）院內會診手術、會診治療成本分攤的優化措施

院內會診手術、會診治療的成本分攤應當遵循誰受益、誰負擔的原則明確分攤規則，保證成本分攤的公平性和合理性。財務管理部門可以會同醫務管理、醫保管理等部門將會診頻次較高的科室進行“結對子”，根據需要的會診醫生年資及職稱，綜合考慮各參與方在會診手術或會診治療中的貢獻度，明確各科室的角色和職責，厘清會診醫療行為中各方承擔的風險并區分主次，制定詳細的、動態的會診手術和會診治療收支分攤方案。同時利用醫院信息系統實現會診手術和會診治療相關數據的實時采集和分析并以此構建分攤模型，利用科技手段提高分攤的準確性和效率。建立科室之間的溝通機制，定期召開會議討論會診手術和會診治療中的問題和挑戰，加強科室之間的協作和配合，各項成本的開支部門也應該通過精細化管理，提高直接計入的成本，降低待分配成本在總成本中的占比，從而減輕拆分配比的難度和壓力，共同提高醫療質量和服務水平，促進醫院整體管理和運營效率的提升。

（三）人力成本分攤的優化措施

人力成本是醫院運營成本的重要組成部分，直接關系到科室的盈虧狀況和醫院的整體運營效率。合理拆分人力成本可以真實體現各科室的運營成果，促進資源的優化配置，提高醫療服務的質量和效率。

對于能夠明確排班、坐診班次穩定的醫護人員，可以直接將門診和住院的工作時間占總工作時長的比例作為成本分攤參數。對于難以直接區分的人力成本，比如藥劑師等同時服務于門診和住院的患者，可以選用的分攤方法包括工作量法（例如門診發藥量和住院配藥處方量）、不同收入項目之間的收支配比法等。對于“雙肩挑”干部這樣的兼職人員，可以采用基于定編定崗的崗位人員比例分攤法等。實踐中應結合醫院實際情況和學科特點，制定得到科室認可的、合理的分攤標準，確保分攤結果的公平性和合理性。建立動態調整機制，根據排班調整和崗位變動及時調整分攤比例。各科室應當在醫院職能部門的協調下加強溝通與協作，逐步解決這一問題，提高醫院的整體運營效率和服務質量。

四、結語

綜上所述，公立醫院作為醫療服務體系的重要組成部分，面臨著成本控制、效率提升與服務質量優化的多重挑戰。成本核算的精細化成為醫院管理的重要課題，特別是在大型醫療設備維保費、院內會診手術及會診治療成本、人力成本等方面，合理的分攤方法對于提高醫院運營效率、保障醫療質量具有重要意義。通過科學合理的分攤方法、完善的成本控制體系和優化的人力資源管理制度等措施的實施，可以有效降低醫院成本、提高運營效率和服務質量，實現醫院的高質量、可持續性發展。

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