經皮椎間孔鏡髓核摘除術聯合其他技術治療腰椎間盤突出癥的進展

【關鍵詞】經皮椎間孔鏡髓核摘除術；腰椎間盤突出癥；聯合治療

中圖分類號：R681.5+3文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.08.014

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種常見的致使腰痛、下肢感覺異常的骨科脊椎疾病，椎間盤生物學的一些變化被認為是椎間盤突出的原因［1］。當前非手術療法作為大多數LDH患者的一線治療方法經受了時間的考驗，然而，手術治療仍是目前的黃金標準，微創內窺鏡顯微椎間盤切除術在術后疼痛和功能恢復方面表現出了良好的臨床效果［2］。盡管費用更低的開放式腰椎間盤顯微切除術（open lumbar microdiscectomy，OLM）仍然是世界范圍內的標準手術方式［3］，但目前更微創卻有著與OLM相當臨床療效的經皮椎間孔鏡髓核摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）已逐步成為最流行的LDH治療方法［4-5］，PELD包括經皮經椎板內窺鏡椎間盤切除術（PETD）和皮內鏡下椎板間椎間盤切除術（PEID）。雖然經PELD手術治療后癥狀較之前有所減輕，但患者依然會存在一定的腰背疼痛及下肢麻木知覺障礙等不適。本文旨在對PELD術中聯合其他技術在治療LDH中的臨床應用進行綜述，為提高手術效率，減少患者創傷，改善患者的預后及完善患者的個性化治療方案提供部分參考依據［6］。

1PELD的發展歷程

PELD并非一項新技術，而是一項最早開展的脊柱微創外科內鏡技術，2003年自椎間孔鏡技術在德國誕生以來，德國學者HOOGLANG教授改進了第三代脊柱內窺鏡系統的“YESS 技術”的不足，進一步研發出了經椎間孔的TESS技術［7］，并于2007年革新為TESSYS系統，該技術創造性地使用經椎間孔從外到內的策略，通過擴大的椎間孔進入椎管，使得工作套管在進入椎管過程中幾乎不受阻礙，進一步增加視野下可操作空間；隨著影像技術及圖片融合技術等的進一步發展，PELD可更加深入地聯合這些先進技術，促進了該技術的廣泛應用［8］。TESSYS技術與YESS技術的顯著區別是工作套管與孔鏡置入的位置，前者（TESSYS技術）是采用側方入路，利用環鋸擴孔系統進行椎間孔擴大成形，工作套管與孔鏡經此直接進入椎管進行減壓，即所謂的椎間孔入路，適用于椎間盤源性腰痛和極外側腰椎間盤突出的患者；后者（YESS技術）則經椎管內入路，適合于旁中央型、椎間孔型椎間盤突出［9］。王家鑫等［10］通過總結2016年CHOI提出的雙通道下脊柱內窺鏡手術（BESS技術）和2017年HEO等提出的單側雙通道內窺鏡手術（UBE技術）后，發現二者（BESS技術與UBE技術）可通過椎間孔外側入路建立雙側通道，在摘除較大的脫出髓核或減壓骨性結構方面有其明顯的優勢，成為單通道PELD的有效補充。部分研究結果表明，與單通道脊柱內鏡相比，UBE技術的安全性及遠期影響缺乏大樣本、多中心數據支持，針對單一節段1區或4區脫垂型LDH，不合并椎間孔狹窄、椎間隙過小或腰椎不穩等情況，可優選單通道脊柱內鏡手術［11］。此后，開放式脊柱內鏡技術（OSE技術）被應用于臨床，該技術是將椎間孔鏡的工作通道與內鏡通道分開，結合單通道椎間孔內鏡和UBE技術的雙通道（內鏡通道和器械通道），將之整合為單切口，兼容多種器械，相較于UBE技術，其顯著優勢是擁有更小的切口，并且其單側入路的術式降低了學習該技術的難度［12］。在臨床應用中發現單純應用PELD治療LDH中常存在以下痛點：①技術學習時間曲線陡峭，定位穿刺精度高。②手術視野不夠清晰，病變的椎間盤組織難以完全切除，要求手術者必須對內窺鏡椎管內解剖的知識結構有充分的了解和熟悉。③術中透視次數逐漸增多對患者和醫護人員輻射危害增加等。對此，部分研究者發現相較于單純PELD治療LDH患者，PELD聯合相關技術后患者的臨床療效及預后均有所改善［13-14］。眾多學者不斷完善該技術，并且嘗試聯合影像、機器人等諸多新的技術成果，使得PELD有了更廣泛的適用范圍。

2影像技術輔助PELD對預后的影響

PELD陡峭的學習曲線和經驗缺乏往往會導致嚴重的并發癥，包括感染、晚期復發、神經根損傷、感覺減退、硬腦膜撕裂、血管損傷和死亡，部分研究者提出此技術需要細致的影像學檢查（X線、CT及MRI），以明確椎間孔形態大小、后方椎板骨質增生程度，以選取合適的入路進行孔鏡手術并且術中聯合C臂等實時影像技術被證實在縮短手術時間、促進腰部功能恢復、減輕疼痛及減少術后并發癥等方面效果顯著［15-16］。YANG等［17］通過回顧性研究194例接受PELD手術治療的患者，發現三維CT導航在數據采集和圖像質量方面優于C臂機，三維CT能準確顯示突出椎間盤組織與周圍組織的解剖關系，在安全范圍內確定最佳穿刺路徑，選擇最佳穿刺水平、穿刺角度、穿刺深度，使穿刺過程直觀清晰，確保工作套管針到達目標位置，減少術中穿刺次數和剝離軟組織的數量，從而減少創傷。直觀清晰的解剖可以使術者在術中精確到達靶孔，術中CT值可衡量椎間盤突出是否已完全切除，如有殘留，可根據術中CT圖像確定其位置和角度，調整套管針舌口方向，確保病變的椎間盤組織切除得更加完全，減壓更加徹底，減少軟組織剝離數量，減少患者的創傷。薛壯［18］研究發現與傳統C臂定位穿刺相比，雙C型臂、三維C臂、混合現實技術導航下，均能有效減少透視和穿刺時間及透視次數，減少了患者和醫務人員的輻射暴露風險。超聲引導椎間孔穿刺技術有著與傳統C臂相似的臨床療效，且術中的實時反饋明顯提高了穿刺效率，可以為臨床提供一個替代選擇［19］。2011年，國際放射防護委員會（ICRP）宣布了較低的透鏡輻射劑量（20～150 mSv/年），并且有研究表明骨科醫生的平均累積輻射劑量和癌癥發病率都高于其他醫療專業，盡可能地減少工作人員的輻射暴露會持續成為外科醫生特別是骨科醫生的一個重要關注點［20］。

3機器人技術在PELD中的應用

人工智能的快速發展使得以準確性、安全性和實用性為優勢的機器人技術在脊柱外科的應用范圍逐步擴大，骨科機器人應用于脊柱手術可以減少術者疲勞所致的手術效果下降，使得手術更加高效、安全［21］。機器人應用于PELD的臨床效果逐步顯現，與常規的徒手穿刺定位比較，經皮機器人輔助穿刺定位法聯合該手術使得手術創傷、時間、出血量均有減少［22］。在提高定位效果及透視次數上，天璣骨科機器人手術系統自帶創傷定位系統顯示了其透視次數、穿刺準度及學習曲線的顯著優勢［23］。鄭澤鑫等［24］指出準確的穿刺可以獲得更廣闊的手術視野及操作空間，從而提高手術效率及減少術中輻射劑量。對此，部分學者從盡可能減少透視次數、輻射劑量、工作通道置入時間等方面進行了研究，提出天璣骨科機器人改良二維導航輔助下PETD手術中，上述指標均優于C臂透視組，是值得臨床深入研究的一項技術，但其在“術前的穿刺、X線參數的把握及患者在術中的體位維持”等諸多方面有著更高的要求，仍需要更多的臨床數據及更進一步的研究去完善［25］。目前，機器人技術在骨科的應用愈加廣泛，但該技術在輔助腰椎微創手術的相關研究相對較少，應用腰椎微創手術的有效性及安全性等方面仍需更多的數據支持［26］。

4其他輔助治療聯合PELD對改善預后的作用

在臨床治療LDH方面，為提高PELD治療效果的同時盡可能降低術后各種并發癥的發生率，PELD常需要改進或聯合其他技術［27］。主要有以下幾個方面：①在改進PELD術式方面，臨床上常將纖維軟骨構成的纖維環分為同心排列的三層（外、中、內）結構，椎間盤的生物學改變如纖維環全部或部分破裂，導致髓核突出形成壓迫等是LDH發生的根本原因，對于是否需要完全切除椎間盤，趙子俊等［28］通過研究LDH患者術后相關復發因素，了解到盡可能減少對內部髓核和纖維環的破壞的同時徹底摘除病變的髓核組織，可以有效地減少患者術后疼痛，明顯減少術后Pfirrmann分級；同樣有研究者指出通過盤內沖洗技術替代完全髓核摘除，可以保留更多的椎間盤組織和纖維環，并且持續地沖洗可以減少病變周圍的炎癥物質，有利于患者術后恢復［29］。面對不同的致病機制，單一的手術入路并不能達到預期的手術效果，針對如下移性椎間盤突出癥這種被認為是PELD難以治療的特殊類型的LDH及單側腰椎間盤突出導致對側下肢癥狀等，側方入路的術式則提供了較好的臨床療效［30］。②在不同的麻醉技術聯合PELD方面，選擇不同的麻醉技術（局麻、全麻、硬膜外麻醉）和不同時間使用麻醉藥物也對患者術中效果及術后恢復有較大影響，單純使用局麻并不能提供理想的鎮痛效果，并且術中知曉亦使得患者對手術的滿意度降低，硬膜外麻醉與全身麻醉成為PELD的優選；單從感覺-運動分離的角度，硬膜外麻醉（觸碰到神經時患者在術中可有實時反應）相較于全麻更能避免神經根的損傷［31］。但也有部分研究表明，不同的局麻藥配比確實在鎮痛方面有較大差異，低濃度利多卡因聯合低濃度羅哌卡因的短時起效長時間維持鎮痛的特點在髓核摘除、神經根松解的劇痛時刻發揮著顯著優勢，不同麻醉下的優勢各有千秋，在術前做好相關評估及溝通可以為手術提供更多的保障［32］。③在中醫治療方面，鄧昌茂等［33］研究發現，與單純的PELD治療相比較，采用“身痛逐瘀湯聯合水針刀”治療，更能降低LDH患者PELD術后殘余神經癥狀的程度，促進患者腰椎功能的恢復。此外，針刺夾脊穴對治療LDH患者有較好的療效，謝曉亮等［34］經對比PELD與電針夾脊穴技術治療LDH的療效，發現兩者遠期（治療后12個月）療效相近。林敏婷等［35］指出“輸刺”腰夾脊穴聯合PELD治療LDH擁有更加顯著的臨床療效，經過量化比較術后疼痛評分、肌電圖及中醫證候積分等數據可以得到證實。部分學者也從鎮痛、抗炎、增強免疫、促進循環等作用機制進一步證實了中醫在治療LDH方面的多重治療優勢［36］。

5小結及展望

2000年以后，脊柱內鏡的手術方法及器械材料得到了快速發展，PELD也在脊柱內鏡技術出現后完成了一次次的革新，在“提高手術效率，減少手術創傷，降低患者痛苦”的初衷驅使下，相繼出現了單通道椎間孔內鏡技術、單側雙通道內鏡技術、開放式脊柱內鏡技術等先進術式［37］。隨著內鏡技術、影像技術、機器人技術等先進技術的不斷革新，PELD聯合C臂、三維CT、機器人技術等多種先進技術，在提供高質量、多維度的系統成像的同時，能融合患者術前腰椎數據信息，利用融合圖像及跟蹤技術精確定位穿刺靶點，并且提供更為直觀且清晰的解剖視野，使得手術路徑、穿刺角度和深度有了更多選擇；從穿刺定位的準確性與安全性的提高、透視次數及輻射劑量的減少方面去不斷減小創傷［38］。當我們對LDH的認識加深，可以使得PELD被不斷完善，治療LDH患者的手術步驟被優化，如盤中沖洗方式、手術入路及麻醉藥的使用等；術后聯合抗炎促愈等相關藥物、中藥及中醫治療手段等可以被完善，這些均在改善患者預后方面有很大價值。然而，上述部分技術的價格因素及操作復雜等問題使得它們在臨床推廣方面仍有難度，且必須指出的是，盡管這些技術在臨床上顯示出了一定的潛力，但由于相關研究的臨床應用背景各異，不同患者對這些治療的反應亦不盡相同，這些技術在應用于臨床的同時，不可避免地伴隨手術并發癥等諸多問題［39］。因此，在實用性方面仍有待進一步深入研究與實踐驗證。就目前而言，PELD治療LDH已成為最流行的方式，在機器人技術應用于脊柱手術愈加廣泛的情況下，特別是天璣骨科機器人應用的飛速發展，未來的機器人輔助手術定能更精準、更微創、更安全；在強大的算力支持下，每個患者精細的個性化治療方案亦可實現。參考文獻［1］ 林建.經皮椎間孔鏡技術在腰椎間盤突出癥患者中的應用效果研究［J］.中國醫藥科學，2022，12（4）：173-175.

［2］ 余楊可，夏磊.經皮內鏡腰椎間盤切除術術后復發的危險因素分析及概率預測［J］.河南醫學研究，2021，30（6）：973-977.

［3］ GADJRADJ P S， HARHANGI B S， AMELINK J， et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus open microdiscectomy for lumbar disc herniation：a systematic review and meta-analysis［J］. Spine，2021，46（8）：538-549.

［4］ LIN C H， HUANG Y H， LIEN F C， et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy versus open lumbar microdiscectomy for treating lumbar disc herniation：using the survival analysis［J］. Tzu Chi Med J，2023，35（3）：237-241.

［5］ 何航，徐峰，馬俊，等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術后復發的影響因素分析［J］.聯勤軍事醫學，2023，37（1）：38-42.

［6］ YOON J P， SON H S， LEE J M， et al. Multimodal management strategies for chronic pain after spinal surgery：a comprehensive review［J］. Anesth Pain Med，2024，19（1）：12-23.

［7］ HOOGLAND T， SCHUBERT M， MIKLITZ B， et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］. Spine，2006，31（24）：E890-E897.

［8］ 遲文鑫，張存鑫，呂超亮，等.脊柱內鏡在腰椎椎間孔成形技術中的臨床應用［J］.醫學信息，2024，37（3）：169-175.

［9］ 王準，賀永進.經皮脊柱內鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥的臨床應用進展［J］.河北醫科大學學報，2024，45（1）：47-52.

［10］ 王佳鑫，許衛兵，楊東方，等.單側雙通道脊柱內窺鏡技術研究進展［J］.脊柱外科雜志，2020，18（6）：425-429.

［11］ 張晶，李忠海.重度脫垂型腰椎間盤突出癥脊椎內鏡治療進展［J］.中國微創外科雜志，2023，23（11）：844-849..

［12］ 賀少杰，查丁勝，黃嘉文，等. 單側雙通道脊柱內鏡與顯微內鏡下減壓術治療腰椎管狹窄癥療效的Meta分析［J］.中華創傷骨科雜志，2022，24（7）：634-639.

［13］ 包敏敏，陳西豪.經皮椎間孔鏡髓核摘除術對腰椎間盤突出癥患者的臨床效果［J］.浙江創傷外科，2022，27（6）：1118-1119.

［14］ 江再旺.經皮椎間孔鏡技術在腰椎間盤突出癥治療中的進展分析［J］.中國醫療器械信息，2023，29（10）：27-29.

［15］ 王興，尚琦松，盛文輝，等.不同入路下經皮椎間孔鏡技術治療腰5骶1椎間盤突出癥的臨床對比研究［J］.農墾醫學，2022，44（2）：112-115.

［16］ 王騰飛.經皮脊柱內鏡與小切口髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的效果比較［J］.慢性病學雜志，2023，24（3）：444-447.

［17］ YANG X F， WU H F. Analysis of the therapeutic effect and postoperative complications associated with 3-dimensional computed tomography navigation-assisted intervertebral foraminoscopic surgery in lumbar disc herniation in the elderly：a retrospective cohort study［J］. Quant Imaging Med Surg，2023，13（10）：7180-7193.

［18］ 薛壯.C型臂X線透視在脊柱外科手術中的應用［J］.濟寧醫學院學報，2023，46（4）：287-289.

［19］ 胡芳銘，雷麗香，邱潔，等.肌骨超聲輔助定位在經皮椎間孔鏡穿刺技術中的臨床價值［J］.骨科，2021，12（6）：509-512.

［20］ PARK S， KIM M， KIM J H. Radiation safety for pain physicians：principles and recommendations［J］. Korean J Pain，2022，35（2）：129-139.

［21］ WANG J T， MIAO J X， ZHAN Y， et al. Spine surgical robotics：current status and recent clinical applications［J］. Neurospine，2023，20（4）：1256-1271.

［22］ 耿保偉，楊華東，張西峰.機器人輔助穿刺較徒手穿刺在脊柱內鏡手術治療中的優勢分析［J］.實用骨科雜志，2023，29（5）：385-389.

［23］ 劉維克，夏樂，楊同崗，等.骨科手術機器人在個體化椎間孔鏡穿刺導向中的應用［J］.頸腰痛雜志，2020，41（4）：389-391.

［24］ 鄭澤鑫，趙巖.天璣骨科機器人在脊柱外科手術中的臨床應用［J］.內蒙古醫學雜志，2022，54（12）：1503-1504.

［25］ 李軍杰，唐蘭蘭，楊鎮源，等.天璣機器人改良導航系統在脊柱內鏡髓核摘除術中的應用［J］.實用醫學雜志，2023，39（12）：1564-1570.

［26］ 楊偉康，黃承夸，黃遠劍，等.天璣機器人輔助手術在腰椎退行性疾病中的應用進展［J］.右江醫學，2023，51（12）：1133-1135.

［27］ 韋湛海，張書嫻，沈子聰，等.經皮內鏡術治療多節段腰椎間盤突出癥的現狀［J］.中國矯形外科雜志，2022，30（24）：2246-2249.

［28］ 趙子俊，王軼，張志強，等.老年腰椎間盤突出癥患者經皮椎間孔鏡髓核摘除術后復發的影響因素及列線圖預測模型［J］.川北醫學院學報，2023，38（4）：500-504.

［29］ GE R， LIU Z， HUANG W. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy is a safer approach for lumbar disc herniation［J］. Am J Transl Res，2022，14（9）：6359-6367.

［30］ 李星萱，劉東華，文天林，等.腰椎間盤突出導致對側癥狀的致病機制及治療進展［J］.中國骨與關節雜志，2023，12（7）：551-555.

［31］ ZHENG B， GUO C， XU S， et al. Efficacy and safety of epidural anesthesia versus local anesthesia in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy：a systematic review and meta-analysis［J］. Ann Palliat Med，2022，11（8）：2676-2684.

［32］ 杜清峰.低濃度局麻藥在椎間孔鏡手術中的應用［J］.繼續醫學教育，2022，36（2）：85-88.

［33］ 鄧昌茂，林開宇.身痛逐瘀湯聯合水針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床研究［J］.中國醫學創新，2020，17（28）：85-88.

［34］ 謝曉亮，BISSOMBOLO MAKELE Robert，樊天佑，等.電針華佗夾脊穴與椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥對比研究［J］.陜西中醫，2022，43（6）：789-792.

［35］ 林敏婷，楊軒，張蕾，等.“輸刺” 腰夾脊穴結合經皮椎間孔鏡下髓核摘除術對腰椎間盤突出癥患者療效、肌電圖及中醫證候積分影響研究［J］.四川中醫，2023，41（5）：184-187.

［36］ 韓濤，于杰，金哲峰，等.中藥干預椎間盤退變治療腰椎間盤突出癥作用機制研究進展［J］.世界中醫藥，2023，18（21）：3042-3046.

［37］ 潘仁慈，王樹人，高夕林.介入治療腰椎間盤突出癥的臨床探討［J］.中國醫學創新，2023，20（2）：171-174.

［38］ 劉慶祖，韓振川，楊慧愷，等.經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術中穿刺定位輔助設備的研究進展［J］.脊柱外科雜志，2023，21（4）：275-279.

［39］ 張濤，鞏陳.經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術并發癥防治研究進展［J］.淮海醫藥，2024，42（2）：217-221.

（收稿日期：2024-04-15修回日期：2024-07-19）

（編輯：潘明志）