基于“存津液”思想探討《傷寒論》治法

摘要：先賢陳修園揭示傷寒真詮為“存津液”，可謂每一經(jīng)、每一證都涉及到津液變化，津液的存亡關(guān)乎六經(jīng)病的發(fā)生、傳變及治法的確立。張仲景據(jù)“存津液”而立汗、下、和、補四法，一為祛邪以防津液耗損，二為直接補充缺失水液。后世“醫(yī)門八法”，實為汗、下、和、補四法的擴充。所謂“伏其所主，先其所因”，因于表者從汗而解；因于里者從下而解；因于半表半里者和而解之；不可解者唯有補矣?！秱摗分畏▽崬樗姆ǎw六經(jīng)。以法相貫，分經(jīng)類證，簡便易行，更好的指導(dǎo)臨床。

關(guān)鍵詞：存津液；《傷寒論》；汗法；下法；和法；補法

中圖分類號：R222.2 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）09-0026-03

依據(jù)仲景序文，后世醫(yī)家多宗《素問·熱論》［1］之說，繼承發(fā)展六經(jīng)分類體系，沿用至今。然晉代王叔和在整理《傷寒論》時，結(jié)合自己理解，首次提出以治法分類，重集諸“可與不可”條文［2］，便于臨床醫(yī)生查閱。誠如徐靈胎所言，《傷寒論》實乃救誤之書也［3］?；蛘`汗、或誤下、或利小便，此亡津液。須得存津，陰陽自和，必自愈。張仲景據(jù)“存津液”而立汗、下、和、補四法，一為祛邪以防津液耗損，二為直接補充缺失水液。仲師結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，闡釋醫(yī)理，簡而述之，是一個從理論到實踐，又從實踐到理論的過程。基于“存津液”思想分析《傷寒論》治法，追本溯源，窮究于理，希冀探其隱賾，更好地指導(dǎo)臨床實踐。本文以蠡測海，不足之處尚請同道斧正。

1 傷寒旨存津，理法方藥具

先賢陳修園揭示《傷寒論》的奧義為“存津液”，無論是汗、吐、下等排水的治則，還是直接滋陰補水的治法，都是通過“存津液”來達到祛邪扶正的目的［4］。津液的存亡是證候轉(zhuǎn)變、轉(zhuǎn)化的決定因素，也是疾病向愈的重要指標(biāo)。如《傷寒論》第181條“亡津液，轉(zhuǎn)屬陽明”和第49條“津液自和，便自汗出愈”。《傷寒論》為外感熱病，六經(jīng)傳變中皆涉及到津液代謝。程傳浩［5］通過研究津液氣化與六經(jīng)病變的關(guān)系，認(rèn)為三陽多熱，熱盛傷津；三陰多寒，利下亦傷陰?！秱摗妨?jīng)主方中均體現(xiàn)了存津液思想，如桂枝湯解肌養(yǎng)液；大承氣急下存陰；小柴胡通郁達津；四逆湯回陽救陰；麻附辛固陰之根；烏梅丸酸溫斂津。用藥方面，甘草、大棗、人參使用頻率較高，因三者皆為補津之品［6］。甘草解百毒，利血氣；大棗平胃氣，補陰津；人參補元氣，生津液。書中煎服方法亦是“存津液”之典范，如十棗湯中先煎溫和的大棗，再內(nèi)余藥，有保胃存津之效。去滓重煎，調(diào)和藥性，濃縮藥液，減少對胃腸道的刺激，從側(cè)面反映了護胃存津的重要性。在服法上，糜粥補養(yǎng)，滋胃養(yǎng)津，以充汗源。桂枝湯應(yīng)病發(fā)前服，防衛(wèi)氣振奮過甚，汗出如水淋漓，傷及正氣。

2 汗下和與補，治法須分清

津液是構(gòu)成和維持人體生命活動的重要物質(zhì)，津液存亡決定人體生命的盛衰。《傷寒論》真諦在于“存津液”，仲景著重人體自身津液的調(diào)節(jié)和代償，積極排除耗液之因，以促使津液的平衡、穩(wěn)定，最終達到“陰平陽秘”的狀態(tài)。津液主要從汗、吐、下以及尿的途徑丟失，故“存津液”也應(yīng)從這幾方面入手。日本漢方家遠田裕正根據(jù)治法把方劑分為兩類：一類是排水的（間接儲水），諸如從肌表而解的汗法，從胃腸道而解的下法，從腎臟而解的和法；另一類是儲水的，諸如三陰病的補法。吐法和下法均從胃腸道而解，故合而言之。并進一步解釋，皮膚排水的即太陽病發(fā)汗的方劑，胃腸排水的即陽明病瀉下的方劑，腎臟排水的即少陽病和解的方劑，補水的即三陰病補陰、補陽、陰陽雙補的方劑［7-8］。《靈樞·本輸》：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟［9］?！鄙訇杻?nèi)主三焦，今言屬腎，屬者連也。意為三焦之用，主治在腎，其功能發(fā)揮賴屬于腎。三焦根于命門，故司相火而屬于腎。腎主水，而行水之腑，實為三焦［10］。依于此，三焦病變，取法于腎，少陽之和法實乃從腎而解，以使樞機運轉(zhuǎn)，表里通達，津液輸布無礙。

3 三陰為一宗，四法貫六經(jīng)

太陰為三陰，主一身之津液，為人體氣血津液化生之源。若中陽不足、寒濕內(nèi)盛，可濕化即為太陰病。少陰為二陰，為一身氣化之根，人體立命之本。若疾病發(fā)展至少陰病，可寒化亦可熱化，陰盛陽衰，陽虛不能制水而令小便色白也，此為寒化；心中煩，不得臥，陰液虧損，邪火擾心，此為熱化。兩陰交盡謂之厥陰，此陰盡陽生之藏，既可從陰化寒，又可從陽化熱，而成寒熱錯雜之證。消渴、氣上撞心、心中疼熱，熱化則灼傷津液，饑不欲食、食則吐蛔，寒化則津液無以溫運?？梢娙幉《酁槔锾撟C，其共同特點為津血不足，即陽氣虛、陰血虛，常以補法治之。三陰均可下利，但輕重不一，太陰病自利不渴，少陰病自利而渴，厥陰病厥利為主，利后傷津，故仲景設(shè)三陰病方劑直接補充缺失水液。

《傷寒論》中六經(jīng)病的治法可概括為：三陽病以祛邪為主，多用汗、下、和法以祛除耗液之邪；三陰病以扶正為主，多用補法以救衰竭之陰。發(fā)汗、攻下、利小便是治療疾病的重要方法，但誤用、過用都會損傷津液。仲景明言中病即止，不必盡劑，每于運用祛邪之法時，始終不忘顧護津液。若諸不得法，可補水自救，如“渴欲飲水，少少與之，但以法救之”。

3.1 太陽之為病，汗法防傳變 太陽為一身之藩籬。外邪襲表，正邪交爭，營衛(wèi)失和，津液輸布異常，陽氣不能外達，氣津兩滯，汗之可解。如《傷寒論》51條：“脈浮者，病在表，可發(fā)汗。”桂枝湯和麻黃湯作為太陽病的代表方，其癥狀表現(xiàn)皆為津液外失或營陰郁滯所致。體液和熱邪聚于體表，人體內(nèi)外產(chǎn)生溫差，故而惡寒；體液向上向外，在頭頂充血發(fā)為頭痛；津液充斥血管，故脈緊無汗；水分喪失體表，故脈緩有汗；水蓄體表壓迫周圍神經(jīng)，則周身疼痛［11］?！蛾愋迗@醫(yī)學(xué)全書》亦有相關(guān)記載：“桂枝湯甘溫，解肌養(yǎng)液；麻黃湯直入皮毛，不加姜之辛熱，棗之甘壅，以外治外，亦為養(yǎng)液。［12］”兩方后均注，微發(fā)其汗。汗之有度，忌大汗淋漓，傷津耗液。津液的多寡影響疾病的傳變，桂枝湯和麻黃湯解表發(fā)汗，實為截斷傳變之法。發(fā)汗為手段，存津才是關(guān)鍵，以防病邪入里，轉(zhuǎn)屬陽明，化燥傷津更甚［13］。

3.2 陽明之為病，下法存陰津 陽明為闔，陽極而陰生，為水液代謝之源，津液正常輸布的關(guān)鍵。若開闔失司，陽盛而化熱，熱盛則津傷。陽明病—胃家實，病位在胃腸，“大便難，身微熱，此為實也”，即為胃家實最好的詮釋。其成因有三：一為太陽病誤治，化燥傷陰轉(zhuǎn)屬而成太陽陽明；二為外邪直中，化燥成實而為正陽陽明；三為少陽病不解，傷陰化燥而成少陽陽明。穆杰等［14］認(rèn)為陽明病篇之核心為“津液-胃氣軸”，致胃氣不和之邪，不外燥屎、水飲兩端，皆關(guān)乎津液也。《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“其高者，因而越之，其下者，引而竭之［1］?！逼涓哒弋?dāng)越之用吐法，如瓜蒂散涌吐痰涎宿食，豆豉煎湯安中護胃；其低者當(dāng)瀉之用下法，如大承氣急下以存陰，使熱邪從大便而解，以防津液燔涸。仲景運用下法尤為慎重，囑“若一服利，則止后服”、“更莫復(fù)服”等，恐過藥傷津耗液，陰損更甚。吐法、下法病位均在胃腸，故可歸為一類，急排耗液之因，實為存陰保津。

3.3 少陽之為病，和法調(diào)郁津 少陽內(nèi)居相火，邪犯少陽，膽火內(nèi)郁，其提綱口苦、咽干、目眩，皆為津液虛損之征象，臨床禁汗、吐、下，須得調(diào)和。少陽為樞，樞調(diào)氣機，內(nèi)屬三焦，通調(diào)水道。若少陽樞機不利，三焦氣化失常，則人體水液不能正常代謝，出現(xiàn)水液輸布異常和水液不足之癥，應(yīng)斡旋三焦氣機，清熱解郁通津。周菁榮等［15］從氣血津液角度出發(fā)，認(rèn)為其不足乃是少陽病的發(fā)病前提，治療應(yīng)以調(diào)暢氣血津液為目的，并慨言樞機不利、相火內(nèi)郁皆會引起氣血津液運行不利，進而產(chǎn)生一系列氣郁、火郁、水濕痰郁等證。少陽之主方小柴胡湯，即為“氣郁”、“火郁”、“水郁”之代表［16］，全方寒熱并用，升降相得，能疏利三焦，調(diào)和氣機，宣通內(nèi)外，使津液布散復(fù)常，共奏“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之功。

3.4 三陰之為病，補法通陰陽 三陰病多為里虛證，采用補法治之，補陽、補陰或陰陽并補。太陰病屬里陰證，其主方為四逆湯類方，如《傷寒論》第277條“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，故太陰病當(dāng)溫陽以存津，此陽生陰長也，即陽氣可調(diào)節(jié)機體氣化功能，促進津液生成與轉(zhuǎn)化。經(jīng)方大師胡希恕在《經(jīng)方傳真—胡希恕經(jīng)方理論與實踐》［17］中把太陰病方劑分為兩種，溫中祛飲方和養(yǎng)血利水方，頗有“存津液”之意。《傷寒論》第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”前者為太陽病，后者為少陰病，可見少陰病屬表陰證。少陰以虛為主，虛則補之，又為水火之宅，可寒化亦可熱化。寒化則陽虛，補陽為要，扶陽以攝津；熱化則陰虛，補陰為主，滋陰以養(yǎng)津。厥陰病屬寒熱錯雜陰證，溫陽滋陰合而為之，交通陰陽之氣，以恢復(fù)津液的正常輸布［18］。亦有“渴欲飲水者，少少與之愈”之論。

4 小結(jié)

《傷寒論》言精而奧，法簡而詳，無論是疾病診斷、治則治法、方藥配伍，還是預(yù)后調(diào)護都體現(xiàn)了“存津液”思想。仲景以病立綱，以證施治，以法統(tǒng)方，汗、下、和法排除耗液之因，補法直接儲存津液，后世八法實為四法的擴充。穿越中醫(yī)歷史叢林，不被習(xí)慣思維所束縛，返璞歸真，探析傷寒真詮，存津液方為要旨。三陰為一宗，四法貫六經(jīng)，四法備焉，百法完焉，津液得存，陰陽調(diào)和，疾病可愈。

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（收稿日期：2024-02-29）