沈其霖教授運用旋覆花-白芍治療木火刑金咳嗽經驗

2024-10-11 00:00:00王雨佳劉玥張陳旭宇龔宇倩沈其霖

云南中醫中藥雜志 2024年9期

摘要：氣是生命活動的基礎物質，當氣的升降出入異常，人體便生寒熱虛實之象，故百病生于氣也。尤在涇言“一本升降浮沉之理，不拘寒熱補瀉之跡”，沈其霖教授也認為，臨證著眼于氣的升降出入，用藥講究調理氣機，而不拘于寒熱補瀉之法，落實了《素問》所言“伏其所主，先其所因”的真意。針對肝火犯肺（木火刑金）、肺氣上逆所致咳嗽，常予旋覆花-白芍從陽明、厥陰入手調理氣機，臨床效佳。然此法需知常達變、辨證論治，方求圓機活法。

關鍵詞：沈其霖；百病生于氣；旋覆花-白芍；陽明；厥陰；木火刑金；臨床經驗

中圖分類號：R256.11 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）09-0001-04

沈其霖教授為第六批全國老中醫藥學術經驗繼承指導老師，第一批四川省學術和技術帶頭人，四川省名中醫，成都中醫藥大學雙師型教授，師從四川省名中醫李孔定教授，在臨床工作四十余年，于理法方藥上頗具心得，擅治肺系疾病，兼顧兒科、內傷雜病等。沈其霖教授基于“百病生于氣”運用旋覆花-白芍藥對針對木火刑金咳嗽取得了良好的療效，為此類咳嗽提供診治思路。現介紹如下。

1 百病生于氣

氣為生命本源，是人體生命活動的物質基礎，人生所依，唯氣而已，氣聚則生，氣散則去。人體生命活動的表現便是氣化，氣化功能的正常代表人體氣血津液神的調和，即《素問》言“陰平陽秘”。氣化以氣機為前提，氣機即氣的升降出入，太過或（和）不及，皆是問題所在，正如《素問·六微旨大論》：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”［1］。故百病生于氣也。

朱丹溪言“氣有余便是火，不足者是氣虛”［2］：一種是升降出入的過度，一種是升降出入的郁閉，亦或是二者皆有。升不及、郁太過為虛火，如補中益氣湯；降不及為實火，如大承氣湯、小柴胡湯、小青龍加石膏湯等。因《難經》言“氣主煦之”［3］，又有“氣不足便是寒”之說。可見氣的生理功能失調，氣機盈虧、通滯，可產生寒熱虛實。

故尤在涇有發“古人制方用藥，一本升降浮沉之理，不拘寒熱補瀉之跡者，宋元以來，東垣一人而已”［4］。對于寒熱虛實者，追溯其本源，探究其根本，百病生于氣，氣升降出入異常而生寒熱虛實之象，則治病手段不必拘寒熱補瀉之法。沈老師也如此認為，臨證常以調氣為先，基于人體氣的升降出入，用藥講究升降浮沉，認為此與治病總綱“寒者熱之、熱者寒之、虛者補之、實者瀉之”殊途同歸。例如李東垣之陰火，氣機郁閉太過，氣升不及，此類萬不可見火便清火，升氣則火自清。又如氣郁致水谷精微不得輸布，治當健脾理氣為要。此皆體現“治病必求于本”［1］。

沈老臨證以調氣為先，用藥講究升降浮沉，不拘于寒熱補瀉之法，落實了《素問·至真要大論》所言“必伏其所主，而先其所因”［1］的真意。

2 木火刑金型咳嗽病因病機

2.1 肝肺的生理關系就氣機升降而言，肝肺是升降的道路，脾胃是升降的樞紐，心腎是升降的轉化。正如《素問·刺禁論》言：“肝生于左，肺藏于右”，此言及肝肺兩臟氣機升降，結合臟腑生理特性各有側重，肝氣主左升，肺氣主右降，則肝升肺降，全身氣機暢達，氣血調和。正如《素問·調經論》云：“血氣不和，百病乃變化而生”，氣血之間，氣為血帥，血為氣母，二者相互聯系，陰陽調和，則人可進行正常的生命活動。

2.2 肝肺的病理關系咳嗽為肺失宣降，肺氣上逆作聲所作，可為癥狀，亦可為獨立疾病存在。《素問》言：“五氣所病……肺為咳”、“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，《醫學三字經·咳嗽》云：“肺為臟腑之華蓋……只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，嗆而咳矣”［5］。皆論咳嗽不離于肺，不限于肺。基于《靈樞·經脈》“肝足厥陰之脈，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋……上注肺”［6］，柳寶詒言：“肝木犯肺，氣嗆梗噎，發則哈欠氣厥”［7］，其認為肝氣上逆，肝火循經犯肺，肺氣不降，即木火刑金，常表現為嗆咳不止。

2.3 木火刑金之寒熱虛實木火產生原因眾多，如情志不疏，郁而化火；如肝臟本身，肝火太過；如水不涵木，陰虛火旺；又如濕熱溫病等，由此可見木火刑金存在寒熱虛實。中醫內科學中擅用黛蛤散加減以清肝瀉肺、止咳化痰；《傷寒論》中擅用麻黃升麻湯發越郁陽、清上溫下。肺金為肝木侵犯之地，則木火刑金之重在治肝，其次調肺。在此基礎上還需分清兩點：一則肝郁否？有則需開宣，如龍膽瀉肝湯、金鈴子散、丹梔逍遙散、麻黃升麻湯此類，無郁則降肝清肝即可，如瀉青丸、當歸龍薈丸此類；二則肝陷否？有則升提，如麻黃升麻湯中肝郁、肝陷太過，后肝火上逆，循經犯肺，而發咽喉不利、吐膿血等，此類病機復雜，用藥尤其考究。若見木火刑金便予黃芩、桑白皮此類，不探其根本，便是專病專方，非辨證論治。

2.4 木火刑金調氣為要沈老師認為木火刑金雖然寒熱虛實之別，不外乎氣的升降出入異常。臨證上針對木火刑金所致咳嗽，沈老師基于“百病生于氣”常予旋覆花-白芍調理氣機，落實到“伏其所主，先其所因”［1］，此不限于寒熱虛實表里，具有普適性，以示醫者臨證時不妨考慮一下此藥對。此藥對也有其禁忌癥，對于嚴重的肺氣郁閉者，當用麻黃一類，若誤用旋覆花-白芍則氣機郁閉更甚，火愈大，臨證時當辨證使用。

3 旋覆花配伍白芍

旋覆花：歸肺、胃經，其地上干燥部分又名金沸草［8］，首次記載于《神農本草經》：“味咸溫。主結氣，脅下滿，驚悸，除水，去五臟間寒熱，補中下氣”［9］。其性溫，能行能散；可下氣，故有“諸花皆升，旋覆花獨降”之說。旋覆花質地輕宣，升中有降，降而不傷。如旋覆代赭湯中，旋覆花3兩，代赭石1兩，二者配伍猶如跳傘，代赭石質重量小如跳傘之人，旋覆花質輕量大如降落傘，寓降于升，降以緩之，如此求穩而致中和，氣化正常，陰陽自和。旋覆花降中有升，入陽明主合，妙處有三：一是調和氣機的穩態，防止降太過傷胃，亦或是阻礙人體升清；二是旋覆花不礙邪，本身質輕，不比龍骨、代赭石此類重濁，力量剛猛；三是活血，《本草綱目》中言旋覆花：“利大腸，通血脈，益色澤”［10］，此處論及旋覆花通利血脈之功。李孔定認為肺主氣、朝百脈，氣血運行其中，肺病者血脈多瘀，而血脈瘀滯者肺病更甚，纏綿難愈，此為惡性循環，提及治療肺病當活血［11］。實踐證明，以旋覆花入肺，調氣之余，兼顧活血，可有效防止病理產物積聚。現代藥理研究表明，旋覆花主要成分為倍半萜類化合物、黃酮類等化合物，具有明顯的抗炎作用［12］。

白芍：入肝、脾、心經［8］，首載于《神農本草經》，言其“味苦，平，主邪氣腹痛，除血痹，止痛”［9］，未具體區分赤芍、白芍，后世醫家將二者區分開來，提出白芍養血柔肝止痛、斂陰止汗，赤芍偏清熱涼血散瘀。沈老師臨證常用白芍，一是考慮體質因素，若素體營血虧虛、營陰不足者，不論寒熱虛實者皆可用白芍養陰血；二是結合肝體陰而用陽的生理特性，白芍養肝體，防肝旺；三是白芍性平和，不礙邪。營血不足者在傷寒六經中各有引經藥，太陰擅用當歸，如補中益氣湯、當歸補血湯；少陰常選雞子黃、丹參等，如阿膠雞子黃湯；厥陰常用白芍，如當歸四逆湯。白芍入厥陰主合。葉天士曰：“芍藥入肺，氣平伐肝，所以主之”［9］，白芍可柔肝斂肺滋陰。現代藥理研究中，有學者研究發現白芍的有效部位白芍總苷含有一系列單萜糖苷類化合物，其發揮著抗炎、保肝、抗病毒、鎮痛等多種藥理作用［13］。

旋覆花-白芍：（1）肅肺柔肝：基于“百病生于氣”，無論寒熱虛實者，調氣為要。肝主疏泄，有升有降，主體要升，肺主宣降，有升有降，主體要降。肝肺是升降的道路，脾胃是升降的樞紐，旋覆花降肺胃之氣，白芍平肝調肝用，二者使氣的升降出入協調，則人體氣血調和、陰陽平和。（2）六經辨證：柯琴言“只在六經上求根本，不在諸病名目上尋枝葉”［14］。從六經看，旋覆花入陽明，白芍入厥陰。基于《素問·至真要大論》言“陽明何謂也？兩陽合明也。厥陰何謂也？兩陰交盡也”，眾多學者認為陽明與厥陰為論治三陰三陽的關鍵點［15］。陽明與厥陰之間：一為陰陽對立，三陰屬里、寒、虛證，三陽屬表、實、熱證，陽明與厥陰，一陽一陰，陰陽調和。二為主合主降，六經中“太陽主開，陽明主合，少陽主樞，太陰主開，厥陰主合，少陰主樞”，氣升為開，氣降為合，升降之間為樞。三為氣運兩極，陽明為暑盡，厥陰為寒終，此乃不僅言五運六氣，人體氣運亦然［15］，極則生變，更易逆轉病性。正如“地氣上為云，天氣下為雨”，有升得以有降，有降得以有升，調解陽明、厥陰之氣降，則太陽、太陰之氣升正常，六經之間氣機開合樞轉協調、升降相因。

4 典型病案

4.1 病案1 患者，男，26歲，2023年6月13日初診。既往過敏性鼻炎、哮喘病史多年。新冠感染后1月余，現癥見：咳嗽少痰，晚上咳甚，聞及刺激氣味后易嗆咳，晨起咽干、咽痛，夜間氣緊，口服“阿奇霉素，氨溴素”等藥物對癥治療6天效不佳。平素情緒急躁，喜食辛辣，睡眠可，大便干結，小便正常。舌稍紅，苔黃膩，脈弦數。中醫診斷：咳嗽（肝火犯肺證），治法：肅肺柔肝，祛風清熱。予以沈老自擬方金寧湯加減，處方：白芍15 g，旋覆花15 g，前胡15 g，苦杏仁15 g，僵蠶15 g，蟬脫15 g，桔梗15 g，甘草6 g，黃芩30 g，連翹30 g，麻黃10 g，百部15 g，魚腥草30 g，射干15 g。水煎服，兩日一劑，服藥4劑。2023年10月24日復診，諸癥明顯減輕，囑患者避外邪，加強鍛煉。

按：針對患者感染后咳嗽，正確的辨證論治對其預后有重要意義。四診合參，該患者辨病為咳嗽，證屬肝火犯肺，此方中旋覆花、白芍肅肺柔肝，調暢氣機為要，配以三拗湯（麻黃、杏仁、甘草）恢復肺本身宣降之功，黃芩、連翹、魚腥草清熱解毒，僵蠶、蟬蛻祛風疏散風熱，輔以百部止咳化痰，射干利咽喉，佐以桔梗載藥上行。從六經言，麻黃、杏仁、前胡、連翹、蟬蛻、桔梗等皆入太陽、太陰，主開主升；旋覆花入陽明，白芍入厥陰，二者皆主合主降。諸藥配伍調解氣的升降出入，使得升降相因，氣機暢達。

病案2：患者，男，57歲，2023年7月14日初診。受涼后咳嗽10余天，以反復發作的刺激性咳嗽為主，少痰，情緒激動時、睡前及晨起咳嗽明顯，伴活動后氣緊、視物模糊、眼癢，無口干、口苦，納眠一般，小便略黃，大便成形。舌淡紅，苔薄白，脈浮。中醫診斷：咳嗽（肝火犯肺證），治法：肅肺柔肝，祛風解表。予以沈老自擬方加減金沸草散加味，處方：旋覆花15 g，白芍15 g，甘草6 g，荊芥15 g，紫蘇梗15 g，前胡15 g，法半夏15 g，苦杏仁15 g，白芥子15 g，桔梗15 g，紫菀15 g，百部15 g，仙鶴草30 g，夏枯草30 g，菊花15 g，柴胡15 g。水煎服，兩日1劑，服藥3劑。2023年7月21日二診，自訴服藥后咳嗽明顯好轉，現癥見：偶咳嗽少痰，伴呃逆，眼癢、眼灼痛，小便黃，大便成形，舌紅，苔黃，脈滑數。辨證：肝膽濕熱證，基于上方有效，原方去白芥子15 g，紫蘇梗15 g，仙鶴草30 g，荊芥15 g，加蟬蛻15 g，龍膽草15 g，黃芩30 g，枳殼15 g。兩日1劑，服藥3劑后痊愈。

按：患者受涼后發病，情緒波動時加重，結合舌脈，辨證為咳嗽肝火犯肺證，予旋覆花、白芍調氣，因存在表證，加以前胡、荊芥、蘇梗、杏仁等祛風解表，紫菀、百部止咳化痰，半夏、白芥子化痰，夏枯草、菊花清肝明目，柴胡疏肝解郁，仙鶴草收斂，佐以桔梗載藥上行，甘草調和諸藥。沈老師常言“伏其所主，先其所因”［1］，患者因情緒波動時病情加重，百病生于氣也，調理氣機尤為重要。旋覆花入陽明，白芍入厥陰，二者主合主降，方中其他藥物如前胡、荊芥、蘇梗等入太陽、太陰，主開主升。故一診重在祛表邪，調氣機。二診表證已解，肺氣得降，故咳嗽之癥明顯減輕，但因肝郁化火尤甚，故二診去紫蘇梗、荊芥解表，去白芥子溫肺化痰，去仙鶴草收斂，配伍龍膽草、黃芩增強清肝瀉火之力，佐以枳殼行氣，蟬脫清肝明目，服藥后癥狀明顯減輕。

5 小結

氣的升降出入失司，則生寒熱虛實之象，故百病生于氣也。然《內經》言“伏其所主，先其所因”，故用藥不必拘于寒熱補瀉，以調理氣機為要，正如“一本升降浮沉之理，不拘寒熱補瀉之跡”［4］。對于木火刑金、肺氣上逆所致咳嗽，沈老師臨床常用旋覆花-白芍配伍，因旋覆花入陽明，白芍入厥陰，二者主合主降，調暢氣機，寓降于升，降以緩之，臨床效佳。調理氣機之法知常達變，臨證當辨證論治，方求圓機活法。

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