無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術對甲狀腺癌患者圍手術期應激情況的影響

【摘要】 目的：觀察甲狀腺癌患者行腔鏡甲狀腺癌根治術時采用無充氣腋窩入路對其圍手術期應激情況的影響。方法：選取廈門大學附屬第一醫院普外科收治的88例甲狀腺癌患者，入選時間為2021年11月—2023年11月。按照隨機數字表法將患者分為對照組（n=44，行經鎖骨下入路腔鏡甲狀腺癌根治術）、觀察組（n=44，行無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術）。觀察兩組手術指標、應激情況、頸部損傷和吞咽障礙、并發癥。結果：兩組淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與對照組比，觀察組術后引流量多，手術時間長，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前及術后1、3 d，兩組皮質醇（Cor）、腎上腺素（AD）水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后3 d及術后1、3個月，兩組頸部損傷評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3 d及術后1、3個月，與對照組比，觀察組吞咽障礙評分均低，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：經鎖骨下入路與無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術對甲狀腺癌患者造成的創傷應激相似，安全性相當，無充氣腋窩入路的引流量略多、耗時稍長，但對吞咽功能的影響較小。

【關鍵詞】 甲狀腺癌 無充氣腋窩入路 應激 圍手術期

Effect of Endoscopic Radical Thyroidectomy via Non-inflatable Axillary Approach on Perioperative Stress of Patients with Thyroid Cancer/BAI Bing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -148

[Abstract] Objective： To observe the effect of non-inflatable axillary approach on perioperative stress in patients with thyroid cancer underwent endoscopic radical thyroidectomy. Method： A total of 88 patients with thyroid cancer admitted to Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Xiamen University were selected from November 2021 to November 2023. Patients were divided into control group （n=44， underwent endoscopic radical thyroidectomy via subclavian approach） and observation group （n=44， underwent endoscopic radical thyroidectomy via non-inflatable axillary approach） according to random number table method. Surgical indexes， stress， neck injury and dysphagia and complications were observed in two groups. Result： There was no significant difference in the number of lymph node dissection between two groups （P>0.05）. Compared with the control group， postoperative drainage volume in the observation group was more and operation time was longer， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of cortisol （Cor） and adrenaline （AD） between the two groups before surgery， 1 day and 3 days after surgery （P>0.05）. There were no significant differences in neck injury scores between two groups 3 days， 1 month and 3 months after surgery （P>0.05）. The dysphagia scores in the observation group were lower than those in the control group 3 days， 1 month and 3 months after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between two groups （P>0.05）. Conclusion： Endoscopic radical thyroidectomy via subclavian approach and non-inflatable axillary approach has similar traumatic stress to patients with thyroid cancer， and the safety is equivalent. The non-inflatable axillary approach has a little more drainage and takes a little longer， but it has little effect on swallowing function.

[Key words] Thyroid cancer Non-inflatable axillary approach Stress Perioperative period

First-author's address： Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.033

據國際癌癥學會報道，甲狀腺癌在所有癌癥中的占比約為1%，其發病率在全球范圍內呈上升趨勢，且多發生于青壯年[1]。甲狀腺癌的生物學特性和病理類型較多，其與多發性甲狀腺結節可同時存在，早期多數無癥狀[2]。目前臨床上以甲狀腺癌根治術為主要治療手段，由于傳統開放術式創傷較大、頸部會形成較大瘢痕，隨著腔鏡技術的發展，腔鏡下甲狀腺癌根治術逐漸應用，其具有瘢痕小、創傷小、恢復快等優點[3]。有研究發現，腔鏡甲狀腺癌根治術采用經鎖骨下入路的中央區完全顯露率高達92.8%，可降低手術操作難度[4]。而腔鏡甲狀腺癌根治術采用無充氣腋窩入路具有切口隱蔽、頸部無瘢等優勢，且無需CO2氣腹，可降低相關并發癥的發生風險[5]。兩種術式優缺點各異，為尋找更佳手術方案，本研究將對兩種術式進行比較，觀察其應用效果，以期為臨床實踐提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于廈門大學附屬第一醫院普外科接受治療的甲狀腺癌患者88例，入選時間為2021年11月—2023年11月。納入標準：（1）確診為甲狀腺癌[6]；（2）腫瘤直徑<4 cm，且為單側；（3）既往無甲狀腺手術史。排除標準：（1）存在甲狀腺包膜外侵犯；（2）存在遠處轉移；（3）合并嚴重重要臟器功能障礙。按照隨機數字表法分為兩組，觀察組44例、對照組44例。本研究經本院醫學倫理委員會批準。患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

對照組行經鎖骨下入路腔鏡甲狀腺癌根治術：予全麻，取仰臥位，頸部偏向健側并稍后仰，肩部墊高。于鎖骨下皮紋處做一斜形主切口，長3～4 cm，依次切開，并沿頸闊肌深面分離組織，使用特制拉鉤將皮膚懸吊，從切口處置入腔鏡及器械，使下1/3段胸鎖乳突肌完全暴露出來，用拉鉤將胸骨頭拉起，分離肩胛舌骨肌至甲狀腺完全顯露，尋找下位甲狀旁腺，清掃中央區淋巴結，切除甲狀腺腺葉及峽部，于胸大肌內自體移植甲狀旁腺。止血，沖洗術腔后予引流管置入，最后逐層縫合。

觀察組行無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺癌根治術：患者取仰臥位，予全麻，將患側腋窩固定，于該側做一縱切口，與自然皺褶線水平，長約4 cm，分離胸大肌膜表面皮瓣，暴露下1/3段胸鎖乳突肌，用拉鉤將胸骨頭拉起，然后分離頸前帶狀肌外緣，至甲狀腺葉完全顯露，從切口處置入腔鏡及器械，頭側、腹側分別至甲狀腺上極水平、胸部，建立術腔。剝離甲狀腺外緣包膜，分離、暴露上極血管，注意保護喉上、喉返神經，使用超聲刀對甲狀腺上動靜脈進行多點離斷，并保留上位甲狀腺旁腺，推甲狀腺腺體至對側，將氣管、食管溝顯露出來，繼續使用超聲刀將甲狀腺峽部、懸韌帶離斷，切除患側甲狀腺葉、峽部，清掃淋巴結后予引流管置入，最后逐層縫合。

兩組術后均予鎮痛、對癥補液等常規治療，并隨訪至術后3個月。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）手術指標：記錄兩組淋巴結清掃數量、術后引流量、手術時間。（2）應激情況：術前及術后1、3 d，采集患者空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗測定腎上腺素（AD）、皮質醇（Cor）水平。（3）頸部損傷與吞咽障礙：分別于術后3 d及術后1、3個月，采用頸部損傷指數和吞咽障礙指數問卷評估，該問卷包括兩部分，即頸部損傷、吞咽障礙，均為0～24分，評分越高，表示頸部損傷和吞咽障礙越嚴重[7]。（4）并發癥：記錄兩組術后3個月內發生的并發癥，包括切口感染、暫時性喉返神經麻痹、甲狀旁腺功能減退、皮下氣腫等。

1.4 統計學處理

數據錄入SPSS 22.0軟件中分析。計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗；計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術指標對比

與對照組比，觀察組術后引流量多、手術時間長，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組應激情況對比

術前及術后1、3 d，兩組Cor、AD水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組術后1、3 d Cor、AD水平均高于術前，但術后3 d均低于術后1 d，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組頸部損傷和吞咽障礙對比

術后3 d及術后1、3個月，兩組頸部損傷評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1、3個月，兩組頸部損傷和吞咽障礙均逐漸降低（P<0.05）；術后3 d及術后1、3個月，與對照組比，觀察組吞咽障礙評分均低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組并發癥發生情況對比

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.621，P=0.431），見表5。

3 討論

隨著現代醫療技術的快速發展，腔鏡手術以切口小、不易留瘢痕、易恢復等優勢逐漸代替傳統開放式手術[8]。目前腔鏡甲狀腺癌根治術的入路方式主要包括經鎖骨下入路、無充氣腋窩入路等，其優缺點不一，且關于哪種方案效果更佳目前尚無統一意見[9-10]，故本研究在將行腔鏡甲狀腺癌根治術的甲狀腺癌患者中應用經鎖骨下入路、無充氣腋窩入路這兩種方式，以期為臨床實踐提供參考。

本研究結果顯示，與對照組比，觀察組術后引流量多、手術時間長，但兩組淋巴結清掃量比較無差異，與朱雪梅等[11]研究結果相似。鎖骨下入路與無充氣腋窩入路這兩種方式對中央區清掃的效果基本一致，但鎖骨下入路的術中操作距離較短、胸鎖關節對其影響較小，故無充氣腋窩入路需更長手術時間，而無充氣腋窩入路皮瓣分離面積更大，故術后引流量更多[12-13]。本研究結果顯示，術前及術后1、3 d，兩組Cor、AD水平均呈先升后降趨勢，但組間比較均無差異，說明兩種術式患者的圍手術期應激反應相似，先升高可能與手術創傷有關，而早期即下降可能與術后鎮痛有關，有效減輕了因手術疼痛及創傷引起的應激反應。

絕大多數甲狀腺癌患者手術后會引發吞咽功能障礙，一般癥狀較輕可完全恢復，但有小部分患者可能較長時間存在吞咽功能障礙[14-15]。本研究中，術后3 d及術后1、3個月，兩組吞咽障礙評分逐漸降低，且與對照組比，觀察組評分均更低，說明兩組患者的吞咽功能隨時間延長在逐漸恢復，但無充氣腋窩入路對患者吞咽功能的影響更小。分析原因為，無充氣經腋窩入路建立術野空間較大，器械牽拉頸前肌群力量較鎖骨下入路小，局部完整性較好，術后頸部肌肉水腫發生風險低，術后皮瓣與頸前肌無粘連，可避免吞咽時氣管和皮膚聯動[16-18]。本研究中，兩組術后3 d及術后1、3個月的頸部損傷評分及并發癥發生率比較無顯著差異，提示兩種入路方式的安全性相當。腔鏡甲狀腺手術采用無充氣腋窩入路時，進入位置在鎖骨頭與胸鎖乳突肌胸骨頭之間，頸前區解剖結構不會受到破壞，且兩種入路腔鏡視野下均容易識別甲狀旁腺及喉返神經，神經與功能損傷的風險都相對較低[19-20]。

綜上所述，行腔鏡甲狀腺癌根治術采用經鎖骨下入路與無充氣腋窩入路，對甲狀腺癌患者造成的創傷應激相似，安全性相當，雖然無充氣腋窩入路手術耗時稍長、引流量略多，但對吞咽功能的影響較小。本研究仍存在一定局限性，如樣本量較小，可能會導致結果偏倚，未觀察遠期預后情況，因此后續將通過多種方式，包括擴大樣本量、延長隨訪時間、采用多中心研究等，以做進一步驗證。

參考文獻

[1]李莉，王建軍，曹俊宇，等.無充氣腋窩入路與經胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術的效果分析[J].實用醫學雜志，2023，39（13）：1669-1674.

[2]彭云，溫美玲，何春，等.無充氣腋窩入路和胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的效果比較[J].中國當代醫藥，2023，30（18）：78-81.

[3]黃林，勞景茂，劉廣，等.有無充氣腋窩入路完全腔鏡與傳統開放性甲狀腺切除術治療甲狀腺乳頭狀癌的療效差異分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2023，22（11）：1171-1174.

[4]凌堯，蘭雪君，稅羽伽，等.無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術對甲狀旁腺功能及相關激素水平的影響分析[J].河北醫學，2023，29（7）：1192-1196.

[5]李夢陽，劉日強，李澤倫，等.無充氣經腋窩入路腔鏡手術與傳統開放手術治療單側甲狀腺乳頭狀癌的對比研究[J].中國臨床新醫學，2023，16（8）：789-793.

[6]中華醫學會內分泌學分會，中華醫學會外科學分會內分泌學組，中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會，等.甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797.

[7]王佳峰，徐加杰，蔣烈浩，等.無充氣腋窩入路完全腔鏡下甲狀腺癌根治術對術后頸部功能影響的初步研究[J].中華內分泌外科雜志，2021，15（1）：10-14.

[8]江春容，李振華，張衛衛，等.無充氣腋窩入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺癌臨床療效的Meta分析[J].腹腔鏡外科雜志，2023，28（12）：881-888.

[9]孫思雨，張晨嵩，謝波，等.經腋窩入路免充氣全腔鏡甲狀腺癌根治術和開放甲狀腺癌根治術療效對比[J].蚌埠醫學院學報，2021，46（2）：173-178.

[10]陳露陽，彭書旺，彭坷平，等.經腋窩入路與乳暈入路腔鏡甲狀腺癌根治術的療效及美學效果觀察[J].中國現代手術學雜志，2022，26（5）：341-346.

[11]朱雪梅，曲永亮，薛帥，等.cN0期甲狀腺乳頭狀癌經腋窩與經鎖骨下入路腔鏡手術臨床對比研究[J].中華內分泌外科雜志，2023，17（4）：399-403.

[12]李贊濱，曾祥泰，劉家鋒，等.經腋窩入路免充氣腔鏡下行甲狀腺癌根治術的臨床分析[J].中國醫學創新，2022，19（32）：38-42.

[13]王宏，陳輝，阿迪力江·艾爾肯，等.腋窩入路與胸乳入路完全腔鏡下單側腺葉甲狀腺癌切除術的療效比較[J].新疆醫科大學學報，2021，44（3）：321-324.

[14]金麗軍，王爽，王宇航，等.3D腔鏡甲狀腺癌根治術中喉上神經外支保護對患者嗆咳及聲音的影響[J].中國醫學創新，2023，20（34）：128-131.

[15]陳勇武，陳祥，丘志華，等.經腋窩入路在甲狀腺微小癌腔鏡手術中的應用效果及對生存質量的影響研究[J].中國醫學創新，2022，19（20）：47-50.

[16]李亞蕓，華勝和，王夢龍，等.無充氣經腋窩入路與胸乳入路腔鏡在甲狀腺單側腺葉切除術中的應用效果[J].中國醫藥導報，2023，20（13）：104-107.

[17]郭湃，張浩，張云生，等.腋窩入路無充氣腔鏡手術與開放性甲狀腺癌根治術對甲狀腺癌患者頸部功能的影響分析[J].中國實用醫藥，2024，19（4）：53-56.

[18]王慧萍，金韋標，何琦文.腋窩入路免充氣腔鏡技術對年輕甲狀腺癌患者美觀效果的研究[J].浙江創傷外科，2024，29（3）：544-546.

[19]劉雨亭，劉敏敏，厲芝，等.無充氣腋窩入路和頸前開放入路甲狀腺癌根治術對甲狀旁腺功能及中央區淋巴結清掃水平的影響[J].現代臨床醫學，2024，50（1）：12-14.

[20]王文，王繼波.經腋窩入路免充氣全腔鏡甲狀腺癌根治術對甲狀腺癌患者吞咽功能、甲狀旁腺功能及美學評分的影響[J].臨床醫學研究與實踐，2023，8（36）：58-61.

（收稿日期：2024-06-13） （本文編輯：陳韻）