LC聯合ERCP對膽囊結石伴膽總管結石患者圍手術期指標及肝功能的影響

【摘要】 目的：分析腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）在膽囊結石伴膽總管結石患者中的效果。方法：選取2021年5月—2023年5月中國貴航集團三0二醫院收治的82例膽囊結石伴膽總管結石患者，按隨機數字表法分為兩組，各41例。對照組行LC+經腹腔鏡膽總管切開取石術（LCBED），觀察組行LC+ERCP，術后隨訪3個月。比較兩組圍手術期指標、肝功能、炎癥因子水平、并發癥發生率。結果：觀察組術中出血量少于對照組，手術時間長于對照組，下床活動時間、排氣時間、住院時間均短于對照組，并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。術后1 d，觀察組白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、淀粉酶（AMS）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均低于對照組（P<0.05）；術后1 d，兩組谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）比較無明顯差異（P>0.05）。結論：LC聯合ERCP雖然手術時間較長，但其具有更小的創傷、更少的并發癥，能夠更有效地減輕炎癥反應，且對患者肝功能無明顯損傷，有利于膽囊結石伴膽總管結石患者快速恢復。

【關鍵詞】 膽囊結石 膽總管結石 腹腔鏡 并發癥 炎癥因子

Effect of LC Combined with ERCP on Perioperative Index and Liver Function in Patients with Cholecystolithiasis and Choledocholith/WU Biyong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（27）： 0-039

[Abstract] Objective： To analyze the efficacy of laparoscopic cholecystectomy （LC） combined with endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） in patients with cholecystolithiasis combined with choledocholith. Method： A total of 82 patients with cholecystolithiasis combined with choledocholith admitted to China Guihang Group 302 Hospital from May 2021 to May 2023 were selected and divided into two groups according to random number table method， with 41 cases in each group. The control group underwent LC+laparoscopic common bile duct exploration T-tube choledochotomy （LCBED）， and the observation group underwent LC+ERCP， and they were followed up for 3 months. Perioperative indexes， liver function， inflammatory factors and incidence of complications were compared between the two groups. Result： The amount of blood loss during surgery in the observation group was less than that in the control group， the surgery time was longer than that in the control group， the time of getting out of bed， the time of exhaust and the time of hospitalization were shorter than those in the control group， and the incidence of complications was lower than that in the control group （P<0.05）. At 1 d after surgery， interleukin-6 （IL-6）， C reactive protein （CRP）， amylase （AMS） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. There were no significant differences in aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT） and total bilirubin （TBIL） between the two groups at 1 d after surgery （P>0.05）. Conclusion： Although LC combined with ERCP has a long surgery time， it has less trauma and fewer complications， can more effectively reduce inflammation， and has no obvious damage to the liver function， which is conducive to the rapid recovery of patients with cholecystolithiasis and choledocholith， which can be popularized and applied.

[Key words] Cholecystolithiasis Choledocholithiasis Laparoscopy Complications Inflammatory factors

First-author's address： Hepatobiliary， Pancreatic and Splenic Surgery， China Guihang Group 302 Hospital， Anshun 561000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.27.009

①中國貴航集團三0二醫院肝膽胰脾外科 貴州 安順 561000

通信作者：吳畢勇

膽囊結石為臨床多發的膽囊疾病，在臨床的患病率位于較高水平[1-2]。膽總管結石是最為常見的消化系統病癥之一，可分為原發性與繼發性兩種[3-4]。近年，因人們生活習慣的轉變，膽囊結石伴膽總管結石的患病人數有所增長[5-6]。如若患者未得到及時的治療，伴隨疾病的持續發展，將可能引起急性胰腺炎、膽管炎等后果，給患者的生命安全造成較多威脅。手術為目前臨床治療此類患者的常用手段，其中以腹腔鏡膽囊切除術（LC）+經腹腔鏡膽總管切開取石術（LCBED），LC+內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）較為常用[7]。但臨床關于兩種術式的選擇尚未形成統一規范，依然存在一定的爭議。基于此，本研究通過分組對照，分析LC+ERCP的具體效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月—2023年5月中國貴航集團三0二醫院收治的82例膽囊結石伴膽總管結石患者。納入標準：（1）經臨床癥狀、影像學等檢查明確病情；（2）符合手術指征；（3）生命體征平穩；（4）依從性良好。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）孕婦；（3）有肝硬化；（4）有自身免疫性疾病；（5）存在血液系統疾病；（6）肝腎功能不全；（7）合并傳染性疾病；（8）凝血功能異常。按隨機數字表法分為兩組，各41例，本研究經中國貴航集團三0二醫院醫學倫理委員會批準，患者或患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

對照組行LC+LCBED：首先行LC，患者取頭高足低位，全麻，于臍部下方建立人工氣腹，控制壓力為12～14 mmHg，并分別在右鎖骨中線、右側腋前線肋緣下分別做操作孔、輔助操作孔；解剖膽囊三角，將膽囊管、膽囊動脈完全顯現，結扎離斷膽囊動脈，之后以生物夾夾閉近端、遠端，離斷膽囊管后切除膽囊；之后行LCBED，切開膽總管大概1.0～1.5 cm，于劍突下戳孔放入膽道鏡探查結石具體情況，以取石鉗將結石取出，對于難以取出的結石或者嵌頓結石則進行液電碎石后去除；確定無活動性出血后，沖洗膽道，置管引流，閉合切口，術畢。

觀察組行LC+ERCP：首先行ERCP，即經導絲引導將導管插到十二指腸乳頭，經此開展膽總管造影，確定膽總管結石情況，按結石直徑選擇切開或者擴張乳頭括約肌，將結石取出；然后再行造影確定結石是否取出干凈，確定無活動性出血后，清洗膽道，置管引流，最后行LC，具體措施同對照組。

兩組術后均予以抗生素，并隨訪3個月。

1.3 觀察指標

（1）圍手術期指標：記錄術中出血量、手術時間、下床活動時間、排氣時間、住院時間。（2）肝功能：術前、術后1 d，采集兩組靜脈血共5 mL，取得血清后，測定其谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL），所用方法為酶聯免疫吸附法。（3）炎癥因子水平：抽取患者術前、術后1 d的5 mL靜脈血，分離血清后，以酶聯免疫吸附法檢測其白細胞介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、淀粉酶（AMS）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（4）并發癥：術后隨訪3個月，統計兩組出血、膽道感染等并發癥發生率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男26例，女15例；年齡41～75歲，平均（60.31±2.59）歲；體重指數（BMI）17.3～

25.6 kg/m2，平均（23.47±0.52）kg/m2；膽總管結石直徑6～18 mm，平均（12.36±1.59）cm。觀察組男29例，女12例；年齡43～78歲，平均（60.45±2.46）歲；BMI 17.5～25.8 kg/m2，平均（23.53±0.46）kg/m2；膽總管結石直徑7～19 mm，平均（12.41±1.50）cm。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較

觀察組術中出血量少于對照組，手術時間長于對照組，下床活動時間、排氣時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組肝功能指標比較

術前、術后1 d，兩組AST、ALT、TBIL比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組炎癥因子水平比較

術前，兩組炎癥因子水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，觀察組IL-6、CRP、AMS、TNF-α均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=5.145，P=0.023），見表4。

3 討論

膽囊結石并膽總管結石為臨床多發的急腹癥，具有較高的發病率[8-9]。近年，因居民生活水平的提高、飲食習慣轉變等因素的影響，導致該病的患病率呈逐年上升趨勢[10-11]。膽囊結石并膽總管結石患者以上腹痛、梗阻性黃疸等為常見癥狀，伴隨病情的持續發展，將會引起較多的并發癥，嚴重危害患者的身心健康[12-13]。因此，尋求一措施對此類患者行積極的治療，對于保障患者取得良好的預后意義重大。

針對此類患者，臨床以手術治療為主，通過手術方式將結石取出，由此達到減輕患者癥狀的目的。LC+LCBED、LC+ERCP是臨床治療膽囊結石并膽總管結石患者的重要術式，其中前者通過探查膽總管以明確結石具體情況后進行清除，而后者通過膽總管造影以明晰結石情況后清除，兩種術式各有優劣，但均可清除結石，由此造成臨床關于兩者的選用尚存爭議，故還需進一步的分析。本研究顯示，觀察組術中出血量少于對照組，手術時間長于對照組，下床活動時間、排氣時間、住院時間均短于對照組，并發癥發生率低于對照組；且術后的IL-6、CRP、AMS、TNF-α均低于對照組。提示，LC+ERCP在膽囊結石并膽總管結石患者治療中效果更為顯著，可減少創傷，減輕炎癥反應，且并發癥少，有利于患者術后迅速恢復。LC+ERCP手術時間長的原因可能與該手術操作復雜有一定的聯系[14-15]。同時，LC+LCBED雖然不會切開Oddi括約肌，但為探查膽總管需顯現擴張和切開膽總管，此種情況會對膽總管較多損傷，繼而加重炎癥反應，引發并發癥[16-17]。而LC+ERCP無需對膽總管切開，因而能夠減輕對膽總管的損傷，最終減輕炎癥反應，減少并發癥，促進術后恢復[18-19]。但兩組間AST、ALT、TBIL比較無統計學差異。提示兩種手術對膽囊結石并膽總管結石患者的肝功能均無明顯影響。分析可能與兩種術式均為微創術式，不會對膽道與其四周胰腺、肝等重要器官造成嚴重損傷有關[20]。

綜上所述，LC+ERCP雖然會延長術式時間，但其創傷更小、并發癥更少，引發的炎癥反應更輕，對膽囊結石并膽總管結石患者肝功能無較多損傷，有利于其術后迅速恢復。

參考文獻

[1] LEE S J，CHOI I S，MOON J I，et al.Optimal treatment for concomitant gallbladder stones with common bile duct stones and predictors for recurrence of common bile duct stones[J].Surg Endosc，2022，36（7）：4748-4756.

[2]張璞，王超臣.腹腔鏡膽道探查術對膽囊結石伴膽總管結石的治療效果觀察[J].中國醫刊，2021，56（11）：1233-1236.

[3]丁雪梅，王向濤，孔新亮，等.序貫治療膽總管結石合并膽囊結石伴急性膽管炎的療效分析[J].中華肝膽外科雜志，2021，27（7）：513-516.

[4]方駿，王安，孫修勇，等.三鏡聯合分期手術與腹腔鏡手術治療老年膽總管結石合并膽囊結石患者療效對比研究[J].實用肝臟病雜志，2022，25（5）：730-733.

[5]陳勝.三鏡聯合微創治療膽囊結石合并膽總管結石的方案選擇[J].外科理論與實踐，2022，27（3）：198-202.

[6]李乾國，代劍波，張正勇，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石伴急性膽源性胰腺炎的手術時機及療效[J].川北醫學院學報，2023，38（7）：915-918.

[7]莫阿里，王三貴，張橋，等.兩種微創策略治療80歲以上膽總管結石患者的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2022，27（11）：845-849.

[8] LEE S J，CHOI I S，MOON J I，et al.Comparison of one-stage laparoscopic common bile duct exploration plus cholecystectomy and two-stage endoscopic sphincterotomy plus laparoscopic cholecystectomy for concomitant gallbladder and common bile duct stones in patients over 80 years old[J].J Minim Invasive Surg，2022，25（1）：11-17.

[9]李國，胡斌，梁聞，等.雙鏡聯合治療膽囊結石合并繼發性膽總管結石高齡患者的可行性研究[J].中國內鏡雜志，2023，29（10）：83-90.

[10]趙今，張建，丁俊.一期腹腔鏡手術與分期內鏡加腹腔鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果和安全性比較[J].廣西醫學，2023，45（11）：1273-1277.

[11]張小強.三鏡聯合分期手術與腹腔鏡手術治療老年膽總管結石合并膽囊結石患者的臨床療效分析[J].航空航天醫學雜志，2023，34（8）：937-939.

[12]吳正東，徐剛，班坤鋒.ERCP+LC和LCBDE+LC+T管引流治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床分析[J].中國醫學物理學雜志，2022，39（11）：1412-1416.

[13]鄭亞民，顧利國，許臣.膽囊結石病理生理進展分期和個性化診治[J].外科理論與實踐，2023，28（2）：94-99.

[13]朱亮，蔡明琰，徐曉玥，等.內鏡經胃保膽取石術聯合經內鏡逆行胰膽管造影治療膽囊結石合并膽總管結石的可行性探索（含視頻）[J].中華消化內鏡雜志，2021，38（11）：912-916.

[15]胡剛峰，黃俠.LC聯合ERCP一期治療膽囊結石合并肝外膽管結石與分期ERCP+LC手術療效比較[J].外科理論與實踐，2021，26（5）：437-440.

[16]李林兵，劉玉貴，賀進軍，等.腹腔鏡聯合十二指腸鏡與腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療急性膽源性胰腺炎伴膽囊結石的療效對比[J].中國臨床醫生雜志，2023，51（4）：451-454.

[17]梁斌，姜永斌，鄭嬌嬌.經內鏡逆行胰膽管造影術聯合奧林巴斯膽道鏡CHF-V治療老年膽囊結石合并膽總管結石的療效分析[J].中國臨床醫生雜志，2023，51（9）：1074-1076.

[18]陳安，柏強善，譚凱.對膽囊結石合并膽總管結石的老年患者實施腹腔鏡膽囊切除術聯合內鏡逆行胰膽管造影術的臨床療效[J].中國內鏡雜志，2022，28（11）：57-64.

[19]范衛填，邱思遠，紀任，等.同一術者ERCP+LC與LECBD+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的對比分析[J].肝膽胰外科雜志，2020，32（6）：331-335.

[20]張吉祥，何希平，張娟，等.腹腔鏡膽囊切除術+LCBDE膽管一期縫合術與ERCP+腹腔鏡膽囊切除術兩種手術方式的療效和安全性對比[J].實用醫學雜志，2021，37（12）：1574-1579.

（收稿日期：2024-01-08） （本文編輯：馬嬌）