三三一模式在重性精神病人管理中的應用

曾兆圣，陳海峰，胡正全，王博，王俊

（1. 永豐縣第三人民醫院，江西，吉安 331500；2. 吉安市第三人民醫院，江西 吉安 343000；3. 永豐縣古縣鎮衛生院，江西 吉安 331500；4. 永豐縣恩江鎮衛生院，江西 吉安 331500）

0 引言

重性精神病患者的復發率高，肇事肇禍事件發生率多，致殘率高。為了管理好重性精神病患者，我們采取三三一模式對重性精神病人實行網格化社區管理，力求提升規范管理率、規律服藥率，從而減少復發率，使得肇事肇禍事件發生率下降。

1 對象與方法

1.1 對象。截至2019年8月底，江西省吉安市永豐縣所轄的基層醫療機構錄入到江西省嚴重精神障礙信息系統的在冊患者信息，疾病診斷以精神分裂癥為主的 6 種嚴重精神障礙[1]。

1.2 方法。以村委會或居委會為基本單位，由基層衛生醫療機構精神疾病防治人員負責收集、匯總，填寫“嚴重精神障礙患者基本信息表”，并對患者進行面談，定期提供隨訪評估、分類干預、健康體檢等公共衛生服務。2019年1月開始在古縣、恩江二個鎮采用“三三一”模式。

三三一模式是：三：是指以精神病專科醫院為主導，公安、民政、殘聯共同參與，建立起橫向到邊的管理組織，對患者的醫學治療干預、治安管理、功能康復、就業轉介同步化管理。三：是指以精神科專業人員為主，鄉鎮衛生院精防人員、鄉村醫生、家屬同心協力的網格化團隊，縱向到底，確保每一位患者的病情變化、治安行為、社會功能、就業轉介能夠得到準確評估，不脫落。一：是指整個管理中，由政府主導，按照區域進行網格劃分，每個網格由一位精神科專業人員總協調，將重性精神病患者在專科醫院就診記錄、治安監管信息、社會功能信息、就業轉介信息互通，做到資源共享，保證鄉村醫生的隨訪資料快速真實，公安監管及時調整，民政的康復方案有的放矢，殘聯的就業轉介有適宜性。

1.3 相關指標計算。①報告患病率（%）=在冊患者數／轄區內常住人口總數×100‰。②管理率（%）=在管患者數／在冊患者數×100%。在管患者是指按照項目要求接受社區隨訪管理，并且本年內年至少有一條完整隨訪信息的患者。③規范管理率（%）=規范管理患者數／在冊患者數×100%。規范管理患者是指本年內年在管患者中每季度至少隨訪 1 次并且各次隨訪時間月份間隔均≤3個月的患者。④服藥率（%）=服藥患者數／在管患者數×100%。服藥患者是指本年度在管患者中每次隨訪記錄均為服藥的患者，包括規律服藥和間斷服藥。“規律”為按醫囑服藥；“間斷”為未按醫囑服藥，服藥頻次或數量不足；“不服藥”為患者沒有服用藥物。⑤規律服藥率（%）=規律服藥患者數／在管患者數×100%。規律服藥患者是指本年度在管患者中一直規律服藥的患者。⑥危險性三級發生率（%）=危險性評估≥3 級的患者數／在管患者數×100%。危險性評估≥3 級患者：指本年度在管患者中至少有 1 次隨訪時危險性評估≥3 級的患者。⑦面訪率（%）=面訪患者人數／在冊患者數×100%。面訪患者人數每半年有一次對患者本人的“門診”或者“家庭訪視”或者“視頻”＋“目前正在住院”的患者人數。

1.4 病情評估及隨訪。對知情同意后同意參加社區管理的嚴重精神障礙患者開展隨訪。每次隨訪應對患者進行危險性評估，危險性評估分為 6 級：0 級為不符合以下1-5 級中的任何行為。1 級為口頭威脅、喊叫，但沒有打砸行為。2 級為有打砸行為，局限在家里，針對財物；能被勸說制止。3 級為有明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止。4 級為持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止；包括自傷、自殺。5 級為持管制性危險武器的、針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為；無論在家里還是公共場合。

根據每次隨訪時患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。

病情穩定患者每3個月時隨訪1次。病情基本穩定者應在精神科醫師指導下每月隨訪1次。病情不穩定患者精防人員在做好自我防護的前提下，對患者緊急處理后立即轉診到精神衛生醫療機構。必要時報告當地公安機關和關愛幫扶小組，2周內隨訪了解其治療情況。對于未能住院或轉診的患者，聯系精神科醫師進行應急醫療處置，并在村（居）民委員會成員、民警的共同協助下，至少每2周隨訪1次。

1.5 質量控制。精神科執業醫師對患者進行診斷，對連續就診半年以上仍未明確診斷者，請上級精神衛生醫療機構進行診斷或復核診斷。由基層醫療衛生機構人員對確診的患者個人基本信息和隨訪信息進行采集及數據錄入，相關表格來自《重性精神疾病患者管理治療工作規范（2018年版）》和《國家基本公共衛生服務規范第三版》。

1.6 統計學分析。數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，運用百分比、均數等描述性統計方法進行分析，定性資料用方差分析，定量資料用t檢驗。

2 結果

2.1 建檔管理和治療情況。截止2019年8月永豐縣在冊患者數4850名，報告患病率5.53%，規范管理率88.27%，規范服藥率82.04%。其中上溪鄉報告患病率最高9.23%，君埠鄉報告患病率最低4.24%。病種分布數據顯示精神分裂癥占90.72%，偏執性精神病占0.08%，分裂情感性精神病占0.95%，雙相情感障礙占4.58%，癲癇所致精神病占2.84%，精神發育遲滯伴發精神障礙占0.83%。其中面訪人數4377人，面訪率97.7%，體檢人數1184人，體檢率24.4%，就業情況：農民或農民工人數最多為2425人，占 50%；其次無業人員為2085 人，占42.9%；；職業不詳340人，占7.1%。

2.2 2019年8月古縣、恩江二個鎮與其余鄉鎮管理情況比較。古縣、恩江二個鎮與采用傳統模式其余鄉鎮2019年8月規范管理率提高，比較有顯著差異（P＜0.01），見表1。

表1 永豐縣2019年8月各鄉鎮嚴重精神障礙患者建檔及治療情況

2.3 古縣、恩江二個鎮2019年8月與2018年管理情況比較。古縣、恩江二個鎮2019年8月與2018年規范管理率和規范服藥率相比均提高，比較有顯著差異（P＜0.01），見表2。

表2 2019年8月與2018年管理情況比較（%）

2.4 2019年8月古縣、恩江二個鎮與其余鄉鎮危3率、面訪率和就業率比較。2019年8月古縣、恩江二個鎮與其余鄉鎮比較危3率降低、就業率提高，比較有顯著差異（P＜0.01），見表3。

表3 古縣、恩江二個鎮與其余鄉鎮危3率、面訪率、體檢率和就業率比較

2.5 古縣、恩江二個鎮2019年8月與2018年危3率、面訪率和就業率比較。古縣、恩江二個鎮2019年8月與2018年比較危3率降低、面訪率和就業率提高，比較有顯著差異（P＜0.01），見表4。

3 討論

本研究資料中顯示，截止2019年8月永豐縣在冊患者數4850名，報告患病率5.53%，規范管理率88.27%，規范服藥率82.04%。與2018年（報告患病率5.52%，規范管理率38.32%，規范服藥率33.80%）管理情況比較，各項指標均有提高，尤其是規范管理率和規范服藥率明顯提高。說明三三一模式在重性精神病人管理中取得一定效果。

本研究資料還顯示嚴重精神障礙患者中病種分布又高到底排序分別為精神分裂癥、雙相情感障礙、癲癇所致精神病、分裂情感性精神病、精神發育遲滯伴發精神障礙、偏執性精神病。病種分布比例與以往國內相關流行病學調查結果基本一致[2]。在冊患者中大多數是精神分裂癥患者，與國內相關研究報道一致[3]，精神分裂癥也是造成精神殘疾主要原因之一[4]，因此對于精神分裂癥患者應當重點管理，嚴格落實好日常隨訪管理，確保規范服藥，保持病情持續穩定，減少精神分裂癥的致殘率。

本研究資料顯示2019年采用三三一模式管理的古縣、恩江二個鎮與采用傳統模式其余鄉鎮比較，古縣、恩江二個鎮2019年與2018比較規范管理率、規范服藥率、就業率有提高，危3率降低，比較有顯著差異（P＜0.01）。無論縱向還是橫向比較均說明采用三三一模式管理重性精神病管理是有效的。

本研究資料表3顯示2019年8月古縣、恩江二個鎮危3率0.61%，其余鄉鎮危3率1.41%，與2018年古縣、恩江二個鎮危3率0.24%比較提高了，可能與2019年規范管理，提高了資料的準確率有關。但低于與2005年公安部調查全國嚴重精神障礙患者平均肇事肇禍率2.68%[5]。

本研究資料結果顯示2019年8月在冊患者中面訪率97.7%，體檢率24.4%，就業情況：農民或農民工占50%，無業人員為占42.9%，占7.1%。數據顯示嚴重精神障礙患者體檢率較低，今后我們要重視體檢相關工作。就業情況看無業人員比例還是較大，精神疾病患者在生病后會出現學習、生活、工作等不同程度的社會功能受損，從而使失業率增加。很多患者青壯年起病，病程遷延，病情反復，導致患者社會功能遲遲不能恢復，最終導致精神殘疾。精神疾病在從醫院的生物學治療結束后，因疾病造成的社會功能及認知功能的受損，后期還需要長期的精神康復過程。

嚴重精神障礙患者管理工作是一項重要的工作，也是一項長久的工作。需要政府為主導，公安、民政、殘聯、精神病專科醫院、基層精防人員多方共同協作才能將管理工作做到實處，起到實效。

表4 2019年8月與2018年危3率、面訪率和就業率比較