房性早搏伴房室結雙徑路Lorenz-RR散點圖特征分析

［摘要］" 通過觀察3例兒童頻發房性早搏伴P′R間期延長的Lorenz-RR散點圖，了解房性早搏伴房室結雙徑路散點集的特征性分布，并逆向回放心電圖片段，快速識別兒童房性早搏伴房室結雙徑路。

［關鍵詞］" 房性早搏；Lorenz-RR散點圖；房室結雙徑路；P′R間期

［中圖分類號］" R540.41

［文獻標志碼］" C

［文章編號］" 2095-9354（2024）04-0415-04

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.021

［引用格式］" 嚴淞，魏麗. 房性早搏伴房室結雙徑路Lorenz-RR散點圖特征分析［J］. 實用心電學雜志， 2024， 33（4）： 415-418.

基金項目：" 四川省中央引導地方科技發展專項（2023ZYD0119）

作者單位：" 610041 四川 成都，四川大學華西第二醫院兒科（出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室）

作者簡介： 嚴淞，技師，主要從事心電圖、動態心電圖、直立傾斜試驗、心肺運動試驗的相關研究。

通信作者： 魏麗，E-mail： 13321843@qq.com

病例1：患者男，6歲，診斷頻發房性早搏，無癥狀和陽性體征，心臟彩超檢查結果正常。患者一直在門診隨訪，口服倍他洛克；服藥后房性早搏可消失，但停藥后即復發。24 h動態心電圖中，房性早搏占總心搏數的47%，Lorenz-RR散點圖可見兩種RR間期，分別為550、450 ms，且RR間期固定；逆向回放心電圖片段顯示，RP′間期相對固定，長短P′R間期分別固定（260、140 ms）。見圖1。

綠色（淺色）散點集為房性早搏，Ss：房性早搏沿慢徑路；Sf：房性早搏沿快徑路（下同）。

病例2：患者男，7歲，診斷頻發房性早搏，無癥狀和陽性體征，心臟彩超檢查結果顯示正常。患者一直門診隨訪，并予對癥治療。頻發房性早搏（24 h動態心電圖中房性早搏占總心搏數的15%），Lorenz-RR散點圖中除短長周期區可見房性早搏點集（NSfN）外，在長短周期區可見大量房性早搏伴長P′R間期（NSsN），平行于x軸并垂直于y軸，分析后在長短周期區可見大量房性早搏伴長P′R間期（NSsN），平行于x軸且垂直于y軸，與典型房性早搏前點集重疊，房性早搏有長短P′R間期兩種（160、430～490 ms），RP′間期未見明顯變化，RR間期相差近300 ms。快徑路散點垂直于x軸，且波動范圍小；慢徑路散點在長短周期區垂直于y軸，在x軸波動范圍為680～820 ms。逆向回放心電圖示：P′波在T波中點至終末部（圖2中R3、R6），RP′間期與P′R間期成反比，慢徑路伴文氏型傳導。

病例3：患者男，13歲，診斷為頻發房性早搏、心肌微循環障礙。心臟MRI檢查示：左心室基底部及心肌層游離壁心內膜下線狀灌注缺損，提示局部微循環障礙。患者一直門診隨訪，口服倍他洛克、卡托普利以及維生素B1等治療，房性早搏數有所減少，但始終未消失。24 h動態心電圖中房性早搏數占總心搏數的23%，多呈二聯律，Lorenz-RR散點圖呈多分布（圖3）。標注散點集分布對應的心電圖，具體見逆向回放心電圖片段（圖4）。

討論" 房室結結構復雜，是心房和心室之間的電信號連接通路，在心臟中執行多種功能。房室結可使心房和心室之間的興奮傳導延緩，從而實現有效的心室充盈。房室結存在雙徑路，心房電刺激會通過快徑或慢徑安全地傳輸到心室。近年來的研究發現，房室結移行細胞的各方向移行傳導或電張力改變可能是房室結雙徑路的主要發生機制［1-3］。本組3例患兒均表現為頻發房性早搏伴房室結雙徑路，即房室結縱向分離為快、慢兩條路徑。正常竇性節律時，激動沿快、慢徑路同時下傳心室，其中快徑路傳導速度快，優先經房室結遠端及希氏束下傳產生QRS波，同時當慢徑路緩慢下傳時遇到房室結遠端及希氏束不應期而未能下傳心室，致使慢徑路常常不被顯示。目前，臨床上依據聯律間期逐漸變化的心房早搏造成房室結傳導曲線出現中斷與跳躍來證實雙徑路的存在［4］。食管心房調搏檢查常用的方法是予以心房刺激：當S1S2刺激縮短10 ms，且S2R跳躍延長＞60 ms時診斷房室結雙徑路。而在體表心電圖中，房性早搏的P′R間期呈跳躍性延長＞60 ms，也需考慮房室結雙徑路的存在［5］。Lorenz-RR散點圖雖不能反映P′R間期的變化，但當RP′間期相對固定時，RR間期的變化實質上就是PR′間期的變化，從而可間接推斷是否存在房室結雙徑路。

張夏琳等［6］介紹的雙源性房性早搏散點圖分布與病例1散點圖分布一致。當房性P′波形態不一致和P′R間期不等時可考慮為雙源性房性早搏，反之則需考慮為房性早搏伴快、慢徑路下傳致使房性早搏散點集分離，當其房性早搏聯律間期＜代償間期，散點集位于短長周期區。當房性早搏的P′R間期顯著延長時，導致其后竇性P波下傳的QRS波相對“提前”出現，夾有房性早搏的RR間期＞竇性基本周期或代償間期，使房性早搏沿慢徑路下傳散點集位于45°線下長短周期區，而早搏前點集及后點集位于短長周期區（病例2），類似間歇性一度房室阻滯散點圖［7］。當單次房性早搏沿慢徑路下傳，伴隨其后竇性節律多次沿慢徑路下傳，發生慢徑路蟬聯現象，后恢復快徑路傳導時散點圖特征為5分布圖形，快慢徑路交替點集在短長周期區與長短周期區呈兩兩對稱分布，慢徑路連續下傳與快徑路下傳在45°線上重疊。而本組病例3存在持續性房性早搏二聯律，導致房性早搏④、⑥分離，⑤為連續慢徑路中竇性心律點集，當全為竇性心律時④、⑤、⑥散點集全部重疊并位于45°線上；③、②、①散點集分布與病例2中房性早搏伴慢徑路下傳散點圖分布一致（圖4）。

該組病例要排除房室結遞減性傳導引起的P′R間期逐漸延長。由于正常人房室結傳導曲線連續，房性早搏遇到房室交界區的相對不應期而發生遞減性傳導，導致P′R間期延長，其P′R間期延長與RP′間期成反比關系，常見于收縮晚期房性早搏。Lorenz-RR散點圖中可見房性早搏散點的橫坐標不固定，向45°線靠攏且不易形成固定的散點團塊，類似房性并行心律散點圖［8］。而雙徑路患者房室結曲線存在中斷及跳躍，當含有房性早搏的RR間期出現垂直于x軸且相對分離的散點集時，逆向回放P′R間期相差時限＞60 ms，需要考慮存在房室結雙徑路的可能。若房性早搏散點集類似房性并行心律（RP′與P′R間期成反比關系），中間不存在明顯分離，則提示遞減性傳導的可能（如圖2慢徑路伴文氏型傳導）。

Lorenz-RR散點圖雖反映的是RR間期之間變化規律，但通過房性早搏伴房室結雙徑路的Lorenz-RR散點圖中特征性分布及心電圖逆向回放，可快速診斷雙徑路及文氏傳導現象。盡管房室結雙徑路在總人口中占20％～30％，但僅在約3％的病例中引起癥狀性心動過速［9］。本組3例患兒的動態心電圖中尚未發現房室結折返性心動過速，但通過Lorenz-RR散點圖可明確診斷3例患兒存在房室結雙徑路。Lorenz-RR散點圖是無創動態心電圖檢查中常用的分析方法，通過房性早搏伴房室結雙徑路的Lorenz-RR散點圖中特征性分布能快速診斷房室結雙徑路。

參考文獻

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［8］汪學東， 向晉濤. 房性并行心律的幾種Lorenz-RR散點圖特征［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志， 2013， 27（4）： 359-361.

［9］DASGUPTA S， KELLEMAN M， WHITEHILL R， et al. Recurrent single echo beats after cryoablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia： the pediatric population［J］. Indian Pacing Electrophysiol J， 2020， 20（5）： 173-177.

（收稿日期： 2024-05-11）

（本文編輯： 陳海林）