心房顫動時損傷電流指導心房電極植入1例

［摘要］" 患者女，72歲，診斷為“病態竇房結綜合征、陣發性心房顫動”等，反復發作頭昏、視物黑矇，考慮由心動過緩所致，擬行起搏器治療，但術前患者心房顫動發作，術前、術中均未轉為竇性心律。為了避免右心室起搏的危害，術中行左束支區域起搏，并在損傷電流指導下植入心房電極，術后轉為竇性心律，心房電極起搏功能正常，起搏參數良好。術后1個月復診，測試心房、心室電極參數良好。

［關鍵詞］" 病態竇房結綜合征；陣發性心房顫動；心房電極；損傷電流；左束支區域起搏

［中圖分類號］" R541.75; R540.4

［文獻標志碼］" C

［文章編號］" 2095-9354（2024）04-0362-03

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.010

［引用格式］" 馮宇，鐘文，陳旸，等. 心房顫動時損傷電流指導心房電極植入1例［J］. 實用心電學雜志， 2024， 33（4）： 362-364.

基金項目：" 四川省衛健委干保課題（川干研2023-201）

作者單位：" 611535 四川 成都，四川省人民醫院邛崍醫院，邛崍市醫療中心醫院心血管內科（馮宇，鐘文，吳闖舉）；610072 四川 成都，四川省醫學科學院，四川省人民醫院心血管內科（陳旸，唐藝加）

作者簡介： 馮宇，主治醫師，主要從事起搏與心電生理相關研究。

通信作者： 吳闖舉，E-mail： wcjsmj123@163.com

患者因“反復黑矇、頭昏1年”入院。1年前，患者反復出現黑矇伴頭昏，入院10 d前到當地醫院檢查，長程動態心電圖提示：記錄時間6天15小時4分，竇性心律，竇性停搏，間歇性心房顫動（簡稱房顫），平均心率" 87次/min，最慢心率40次/min，最快心率177次/min（房顫時），＞2.0 s的停搏230次，最長5.47 s。入院時患者為房顫心律（圖1A），入院后數小時自行轉為竇性心律（圖1B）。

心臟彩超提示：左心房增大為37 mm，左心室47 mm，左心室射血分數64%。入院前患者已在當地規律服用艾多沙班抗凝，30 mg，1次/d，因其為癥狀性竇性停搏及陣發性房顫，所以計劃植入雙腔起搏器，并使用錦江電子LEAD7000多導儀進行記錄和測量（損傷電流通道設置高通0.4 Hz、低通200 Hz，走紙速度25 mm/s，測量時根據情況調整）。術前患者再次發作房顫，貼體表除顫電極片，植入臨時起搏器后予以同步直流電150 J電復律2次（邁瑞，BeneHeart D2），但未能成功轉為竇性心律，故決定術中先植入心室電極，待其成功植入后再嘗試復律并植入心房電極。以左束支區域起搏方式植入心室電極，使用5318臨時起搏器（美敦力）測試，心室電極參數正常。靜脈注射胺碘酮150 mg，15 min后予以同步直流電200 J電復律，心律轉為竇性心律后數秒再次變為房顫心律（圖2）。

由于竇性心律難以維持，因此放棄復律，轉而嘗試在房顫心律下植入心房電極。經心房多部位測試，感知均在0.5 mV以下。因房顫發作，無法測試閾值，無有效植入靶點。多次嘗試后在右心房游離壁找到一靶點（圖3），心房電極（美敦力5076-52）旋入后測得電極參數感知0.5 mV，阻抗1 210 Ω。心房電極旋入即刻損傷電流振幅在2.19～2.95 mV范圍內波動（圖4），隨后保留電極。

固定心房、心室電極后連接起搏器（美敦力X3DR01）。本例患者返回病房后靜脈泵入胺碘酮（前6 h為60 mg/h，之后為30 mg/h），于手術當日夜間房顫終止，心律轉為心房起搏心律，之后停止靜脈使用胺碘酮。于術后次日程控起搏器，程控前心電圖提示心房起搏（圖5），測得心房電極參數閾值0.5 V/0.4 ms，感知2.3 mV，阻抗570 Ω；心室電極參數閾值0.5 V/0.4 ms，感知8.0 mV，阻抗513 Ω。術后1個月患者復診，其黑矇、頭昏癥狀消失，程控起搏器提示心房電極參數良好（閾值0.75 V/0.4 ms，感知2.0 mV，阻抗590 Ω）。

討論" 在房顫發作時，植入心房電極存在一定的挑戰，主要原因是心房電極閾值無法測定。既往研究顯示，術中以心房電極感知參數作為房顫發作時植入心房電極的參考依據具有可行性［1-2］，并對感知參數給出了推薦［2］，但房顫發作時心房波振幅要小于竇性心律時［3］，不能保證所有患者都達到推薦的感知。本例患者出現感知低下，因此不適用于該方法。目前國內小樣本研究顯示，根據損傷電流的振幅大小嘗試在房顫發作時植入心房電極是可行的［4］，但對損傷電流振幅需要多大才能獲得良好的閾值尚未明確，也不清楚房顫心律下的心房損傷電流振幅大小和竇性心律時有無差異。本例患者體表心電圖提示房顫，但腔內電圖提示心房電極靶點位置的心律相對整齊，頻率lt;350次/min，低于房顫自身頻率，考慮是由于右心房在房顫時作為被驅動心腔，房顫維持部位不在右心房所致。因心房頻率過快，閾值無法測試，多部位嘗試感知均在0.5 mV以內，考慮在閾值和感知無法參考時可參考損傷電流。本例患者心房電極旋入心房后測得的損傷電流為2.19～2.95 mV，與盛琴慧等［5］報道的竇性心律時，在心房電極閾值等參數令人滿意的靶點測得的心房電極損傷電流的波動范圍一致，且根據損傷電流可預測起搏電極的穩定性及性能［6］，故推測該部位在轉律后可獲得令人滿意的起搏參數，遂決定在該部位保留電極。

損傷電流于1979年被發現，可以用于預測導線的穩定性及性能［6］，人們對其的應用也隨著主動電極的應用而興起。損傷電流的產生機制尚未明確，目前主要有損傷電流學說、離子流學說、除極受阻學說，這些學說都是基于有電學功能的心肌細胞受損而提出的。由于瘢痕組織無電學特性，因此心房電極旋入后不會產生損傷電流，而損傷電流一旦產生，就說明該部位存在有電學功能的心肌細胞。研究顯示，損傷電流大小和電極頭端旋入深度相關［7］。由此可見，如果起搏器植入術中不能獲得足夠大的損傷電流，則可以推測電極旋入深度不夠，或旋入部位的心肌細胞存在異常，而無論是上述哪種情況，均不適合在該部位保留電極。有研究顯示，竇性心律時，心房電極旋入后損傷電流明顯，即使即刻閾值較高，在隨后的觀察中也可下降到所要求的范圍，且高閾值狀態可超過20 min并在長期隨訪中保持穩定［5］。所以，在竇性心律下心房電極旋入即刻，相較于即刻的感知、閾值等參數，足夠大的損傷電流對電極植入的指導價值可能更高，但至于在房顫心律下它是否也適用，尚未可知。

對于本例患者，術者利用損傷電流振幅大小來指導心房電極植入，在術后獲得了令人滿意的起搏參數，但在房顫心律下如何應用損傷電流指導心房電極植入仍有很多問題尚未解決，如最小損傷電流振幅，損傷電流的持續時間、振幅大小與閾值的關系及遠期效果如何等。要回答好這些問題，還有待今后開展更多研究。

參考文獻

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［4］季小波， 高永興， 袁彬， 等. 心腔內損傷電流聯合解剖定位指導心房撲動或顫動時心房起搏導線的植入［J］. 南京醫科大學學報（自然科學版）， 2015， 35（9）： 1242-1246.

［5］盛琴慧， 褚松筠， 王玉玲， 等. 損傷電流在主動電極導線植入術中的臨床價值和應用［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志， 2021， 35（2）： 158-162.

［6］REDFEARN DP， GULA LJ， KRAHN AD， et al. Current of injury predicts acute performance of catheter-delivered active fixation pacing leads［J］. Pacing Clin Electrophysiol， 2007， 30（12）： 1438-1444.

［7］沙來買提·沙力， 劉恩燾， 賈林， 等. 起搏分析儀測定的兔離體心臟損傷電流與主動電極導線穩定性的關系［J］. 中國心臟起搏與心電生理雜志， 2011， 25（3）： 241-244.

（收稿日期： 2024-04-11）

（本文編輯： 顧艷）