經(jīng)右冠竇消融左前分支近端附近室性早搏1例

［摘要］

患者男，59歲，因反復(fù)心悸3月余入院，心電圖示窄QRS型室性早搏，在Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，最早激動(dòng)點(diǎn)位于左前分支近端附近，因靠近傳導(dǎo)束，消融風(fēng)險(xiǎn)高，遂至右冠竇行滴定解剖消融成功，早搏消失，術(shù)后未再出現(xiàn)室性早搏。

［關(guān)鍵詞］" 室性早搏；右冠竇；左前分支；射頻導(dǎo)管消融

［中圖分類號(hào)］" R540.4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］" C

［文章編號(hào)］" 2095-9354（2024）04-0357-03

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.04.008

［引用格式］

蔡永祥，賀濤，陶劍虹，等.經(jīng)右冠竇消融左前分支近端附近室性早搏1例［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（4）： 357-359.

基金項(xiàng)目： 四川省衛(wèi)健委干保課題（川干研2023-201）

作者單位：" 610054 四川 成都，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院（蔡永祥，都?xì)g）；610072 四川 成都，四川省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（賀濤，陶劍虹，曹中靜，陳旸）

作者簡介： 蔡永祥，碩士研究生在讀，主要從事心血管相關(guān)疾病的研究。

通信作者： 陳旸，E-mail： smartchengdu@163.com

患者男，59歲，因“反復(fù)心悸3月余”入院。外院24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)示，總心搏數(shù)115 561次，平均心率89次/min，室性早搏（簡稱室早）共有33 696次；予以美西律150 mg，3次/d等藥物治療1個(gè)月后效果不佳，患者仍感心悸，遂于四川省人民醫(yī)院就診。入院檢驗(yàn)：血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、腦鈉肽（BNP）、甲狀腺功能、二便常規(guī)均未見明顯異常。胸部CT：心臟大小及形態(tài)未見異常。入院心電圖：頻發(fā)室早。

入院12導(dǎo)聯(lián)同步體表心電圖提示頻發(fā)室早，窄QRS波（同竇性心律QRS波相似）：① Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qRs或qR型；②Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈RS型；③ aVR導(dǎo)聯(lián)呈rSr′型，aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，且aVL導(dǎo)聯(lián)S波振幅小于aVR導(dǎo)聯(lián)；④ V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V3—V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，胸導(dǎo)聯(lián)R/S移行在V3導(dǎo)聯(lián)，移行導(dǎo)聯(lián)與竇性心律同步。見圖1。

術(shù)前分析：心電圖室早QRS波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qRs或qR型，在V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3導(dǎo)聯(lián)，初步考慮右側(cè)希浦系統(tǒng)起源［1］，射頻導(dǎo)管消融時(shí)造成房室阻滯的風(fēng)險(xiǎn)較大；與患者及其家屬溝通后，對(duì)方同意行射頻導(dǎo)管消融術(shù)，并愿意承擔(dān)安裝起搏器的風(fēng)險(xiǎn)。電生理檢查及射頻導(dǎo)管消融術(shù)：局麻下穿刺股靜脈，經(jīng)股靜脈鞘管置入一根6F冠狀竇10極導(dǎo)管；經(jīng)8F股靜脈鞘管送入強(qiáng)生冷鹽水導(dǎo)管3.5 mm消融導(dǎo)管（Smart-Touch，美國Biosense Webster公司）。在Carto三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下，先于右側(cè)希氏束（His束）附近標(biāo)測(cè)，未見明顯提前心室激動(dòng)；穿刺右股動(dòng)脈，以動(dòng)脈逆行法創(chuàng)建主動(dòng)脈竇及左室流出道解剖模型，主動(dòng)脈瓣下行激動(dòng)標(biāo)測(cè)提示：于左前分支中遠(yuǎn)端標(biāo)測(cè)到局部提前P電位，提示希浦系統(tǒng)起源，但放電消融無效。通過繼續(xù)仔細(xì)標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)最早激動(dòng)點(diǎn)位于主動(dòng)脈瓣下His束遠(yuǎn)端-左前分支近端區(qū)域。考慮室早起源點(diǎn)鄰近His束位置，若局部消融，則發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)較高，加之該處鄰近主動(dòng)脈右冠竇（right coronary cusp，RCC），回撤至RCC，于RCC內(nèi)標(biāo)測(cè)未見明顯提前心室激動(dòng)，RCC底距His束約11.3 mm（圖2，掃描OSID碼可查閱彩圖）。嘗試于RCC內(nèi)解剖位置以25～30 W放電消融，接觸壓力11 g，在RCC試消融30 s，早搏明顯減少，未出現(xiàn)交界性心律、房室阻滯等緩慢性心律失常；觀察5 min，繼續(xù)在靶點(diǎn)附近鞏固60 s，累計(jì)消融90 s。觀察30 min后，無室早出現(xiàn)，消融成功；測(cè)量PR間期與術(shù)前一致，未損傷傳導(dǎo)束。術(shù)后患者自覺心悸癥狀消失，術(shù)后復(fù)查心電圖（圖3）示：竇性心律。患者出院后1個(gè)月隨訪，心電圖為竇性心律，未見室早。

黑色小箭頭處為室早形態(tài)，與竇性心律相似。

A：淺藍(lán)色點(diǎn)為左前分支中遠(yuǎn)端，可見局部P電位雖提前體表32 ms但消融無效；B： 橙色點(diǎn)為His束區(qū)域，白色點(diǎn)為RCC區(qū)域，粉點(diǎn)為左前分支近端附近，最早激動(dòng)點(diǎn)P電位提前體表55 ms，但鄰近His束，藍(lán)色點(diǎn)為RCC附近，距His束約11.3 mm； C： 箭頭顯示室早在藍(lán)色靶點(diǎn)處，距體表不提前；D： 消融藍(lán)色靶點(diǎn)有效，室早消失。

討論" 起源于左束支系統(tǒng)內(nèi)的室早報(bào)道較少，其發(fā)生機(jī)制可能是自律性異常和（或）觸發(fā)活動(dòng)［2］。Nakagawa提出，在提前QRS波群30～40 ms的P電位處，可成功消融左束支起源室早［3］，但存在損傷正常傳導(dǎo)通路、繼而造成傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，針對(duì)起源于左前分支近端的室早，劉少穩(wěn)團(tuán)隊(duì)研究指出，RCC是一個(gè)可供選擇的較為安全的消融靶點(diǎn)［4］。從解剖位置關(guān)系的角度來講，左側(cè)希氏束位于無冠竇和RCC之間區(qū)域的下方，距His束較遠(yuǎn)，在解剖定位準(zhǔn)確的情況下消融較為安全，但要注意避免損傷右冠狀動(dòng)脈。根據(jù)三維標(biāo)測(cè)圖，左前分支近端與RCC之間的最短距離是（3.5±0.7）mm［4］，使用冷鹽水消融導(dǎo)管可以從RCC損傷室早起源點(diǎn)［5］。張勁林團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，左前分支室早的真正起源點(diǎn)位于主動(dòng)脈根部盲端束（retro-aortic root branch，RARB），而RARB距左側(cè)His束較遠(yuǎn)并與RCC鄰近，在RCC消融成功率高且損傷傳導(dǎo)束風(fēng)險(xiǎn)低［6］。本病例中，室早QRS波時(shí)限較窄，形態(tài)接近竇性心律，最早激動(dòng)點(diǎn)位于左前分支近端毗鄰His束，若行常規(guī)消融，則有發(fā)生房室阻滯及左束支阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，使用冷鹽水壓力導(dǎo)管在RCC區(qū)域消融成功。本病例提示，對(duì)于傳導(dǎo)系統(tǒng)起源的室早，激動(dòng)標(biāo)測(cè)電位最提前的不一定是最佳消融靶點(diǎn)，可結(jié)合解剖特點(diǎn)進(jìn)行合理消融。RCC與最早激動(dòng)點(diǎn)相鄰且有足夠的安全距離，在RCC底進(jìn)行消融成功率高，且損傷傳導(dǎo)束的風(fēng)險(xiǎn)低。從另一角度來看，這也提示在消融手術(shù)過程中不能過度依賴激動(dòng)標(biāo)測(cè)，解剖學(xué)圍攻消融的方法可能具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

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（收稿日期： 2024-01-03）

（本文編輯： 顧艷）