丁桃英教授治療頑固性咳嗽驗案舉隅

摘要：頑固性咳嗽是臨床中經多方治療而效果欠佳、可反復合并外感、纏綿難愈的一類疾病。這類患者一般存在呼吸及其他系統功能性或器質性病變，病因非單一性而相對復雜，治療需兼顧多系統功能修復，也增加了治療難度。丁桃英教授認為頑固性咳嗽，大多虛實夾雜，表里互兼，其證實者涉及到表里津液凝滯而導致各系統代謝及功能障礙以及寒溫的失衡，其證虛者則是不同類型、程度的津液虛損。通過選取丁教授2則治療頑固性咳嗽的案例，具體分析泄實補虛治法在臨床當中的運用，以期啟發中醫同道在這類疾病治療思路。

關鍵詞：頑固性咳嗽；呼吸不利；虛實夾雜；泄實補虛

中圖分類號：R256.11 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）08-0096-03

《素問·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。古人明確指出咳嗽病位雖在肺，但病因病機可以多樣而不局限于肺，因此中醫治療咳嗽這一肺系證狀，處方卻多樣化［1］。如《傷寒雜病論》中記載治療咳嗽氣逆相關的處方就有桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯、大承氣湯、四逆散、真武湯、小青龍湯、豬苓湯、桔梗湯、麥門冬湯等，囊括虛實表里寒熱各個層面［2］。丁教授在前人的基礎上繼承和發揮，提出“咳嗽皆為呼吸不利”這一觀點，認為咳嗽的最直接病機為氣機宣發、肅降不利。其病機有虛實之分，因于實者多為表里津液凝滯阻礙氣機，因于虛者則多為氣機運轉推動無力，臨床中頑固性咳嗽常間雜有之、病機紛繁復雜。醫者若能抽絲剝繭、切中病要，則頑咳之疾亦可療愈。

湖南省名中醫丁桃英教授從事臨床工作40年，學貫中西、精研典籍，于《傷寒論》致力尤深，主張統觀全局、精煉病機，行方遣藥務求精簡，常有四兩撥千斤之效，擅長治療呼吸、循環系統等各科疑難重癥。今整理丁教授兩則醫案，還原其臨床時以本草藥石“通閉解結”、“調百藥齊和”兼顧虛實的辨證治療思路，以饗同道。

1 驗案1

羅某，女，52歲，因“反復咳嗽伴胸悶氣促3年，加重10日”于2023年5月31日就診。患者于醴陵市湘東醫院診斷為肺氣腫、慢性支氣管炎、肺部感染。西醫予抗感染止咳化痰，中醫治以燥濕化痰，理氣止咳，方用貝夏止嗽散加減治療后咳嗽、胸悶氣促癥狀有所改善，出院后因為受寒癥狀反復。初診：咳嗽，胸悶，氣促，乏力，睡眠差，自汗，頭暈，腰痛，口干，飲稍多，胃口一般，嗅覺味覺減退，腹無脹痛，大便2～3天一次，時干時稀，夜尿7～8次，白天次可，尿黃，尿不盡。查體：面色萎黃，舌淡紅、齒痕、尖紅點、苔白厚膩，手捫溫熱，脈弦滑，眼瞼紅，腹按滿，下肢血絡、輕甲錯、輕度浮腫。西醫診斷：肺氣腫，慢性支氣管炎，肺部感染；中醫診斷：咳嗽，痰熱互結證。方選：（1）大柴胡去大棗加知母葳蕤湯：柴胡24 g，黃芩9g，白芍藥9 g，半夏12 g，生姜15 g，知母6 g，玉竹6 g，枳殼24 g，大黃6 g。（2）蜀漆龍牡湯：蜀漆（常山苗）12 g，龍骨12 g，牡蠣12 g，知母12 g，生甘草12 g。各6劑，交替服用，每日1劑，水煎1次，分3次飯后溫服。

二診：2023年6月18日。患者自述整體改善，追訴常年視物模糊。咳嗽、頭暈改善，口不干，飲可，嗅覺味覺、胸悶氣促乏力改善，腰痛減，胃口改善，腹無脹痛，大便每天1次、便不成形，夜尿1次、白天次可、尿黃。查體：手捫溫，脈弦滑緩，面色萎黃，舌淡紅、齒痕、尖紅點、苔白膩，眼瞼紅，腹按滿，下肢血絡、按腫減。方選：（1）大柴胡湯：柴胡24 g，黃芩9 g，白芍藥9 gTq3bDrfVb2ssEno89gG52p9VZMQyhDUa4zT0JNlIdSE=，半夏12 g，生姜15 g，大棗12 g，枳殼24 g，大黃6 g。（2）橘皮桑皮竹葉湯：陳皮20 g，桑白皮40 g，竹葉20 g。各6劑，交替服用。1劑/d，每日1劑，分3次飯后溫服。

2023年6月30日回訪，自述除偶因情緒影響難入睡外，余無不適。間斷服橘皮桑皮竹葉湯調理，至2023年11月10日未見咳嗽胸悶等證。

按：本案患者常年咳嗽，并伴隨胸悶氣促等癥狀，并因受寒而癥狀加重，此為表里不和，三焦不利的綜合表現，氣風其表有風寒困束，里有水火互結沖逆肺系，又有口干喜飲津虛之象，故先以大柴胡去大棗加葳蕤知母湯梳理三焦，清熱除飲，本方出自《外臺秘要·卷第一·集驗方五首》：“又療傷寒七八日不解，默默煩悶，腹中有干糞，譫語，大柴胡湯方”。方中以柴胡、大黃疏通三焦，枳殼梳理氣機，柴胡配合生姜宣散表寒，半夏、知母、黃芩解水火互結之勢，大棗補益津液，安和脾胃。全方共湊和解表里、疏利三焦、清熱化飲、補益津液之效［3］。與大柴胡去大棗加知母葳蕤湯配合使用的蜀漆龍牡湯出自《備急千金要方·卷五上·少小嬰孺方上·傷寒第五》：“治小兒潮熱方”。本方以辛平之蜀漆除痰熱痞結，知母除水熱輔以甘草固護補益津液，并且著重使用重鎮潛降之龍骨、牡蠣針對水火沖逆，解肺系受擾之困，故而諸證緩解［4］。二診出現便稀，一則為“腐穢當去固也”，二則為津液趨下，后續處方需固護中焦，但患者病機仍未全解，故用去知母葳蕤而加大棗之大柴胡；配合使用的橘皮桑皮竹葉湯出自《太平圣惠方·卷第十七·治熱病喘急諸方》：“治熱病飲水多，卒上氣喘急方”。解水火之沖逆，又顧護胃津，方中桑白皮一藥，《神農本草經》載：“味甘，寒，主傷中，五勞六急，羸瘦，崩中，脈絕，補虛益氣。”丁教授根據古本草記錄及臨床實踐，發現桑白皮不僅能利水除熱、止咳平喘還兼顧補虛益氣，尤其適合虛實夾雜之人，在此則符合頑固性咳嗽虛實夾雜的病機，以解數年之癥，病機得解，故而諸證得除［5］。

2 驗案2

曾某，男，67歲，因“確診肺癌咳嗽伴呼吸困難半年”于2023年7月21日就診。初診：患者確診肺癌，于省腫瘤醫院接受抗腫瘤相關治療，腫瘤狀態控制尚可，但患者咳嗽，伴呼吸困難嚴重、動則氣促，乏力，需24小時吸氧，口稍干，飲不多，胸悶，納可，大便每天1次，成形，夜尿1次，尿無力，小便后氣促乏力加重。查體：面色萎黃，形體羸瘦，手捫溫，脈弦滑數，舌淡紅嫩胖、齒痕、苔白厚膩，眼瞼淡紅，腹按微滿，下肢血絡，輕度甲錯。西醫診斷：肺癌，放射性肺炎，胸腔積液。中醫診斷：咳嗽，氣虛水泛證。方選桑酒方：桑白皮60 g，清酒120mL。5劑，每天1劑，水煎1次，分3次溫服。

二診：2023年7月26日。患者咳嗽癥狀減輕，氣促稍改善，余癥稍有改善，體征同前。守方。

三診、四診、五診癥狀較前逐漸減輕，每天吸氧5次左右、每次1 h，而繼續守方治療。患者于六診期間，受涼后出現腹瀉，未中斷中藥。

七診：2023年10月13日。氣促持續性改善，已無咳嗽，腹瀉后刻下納差，唇干，口無干渴，大便日一行、便稀，小便可。方選：生姜甘草烏梅半夏丸：生姜15 g，生甘草15 g，人參15 g，大棗30 g，烏梅15 g，半夏15 g，蜂蜜12 g。3劑，每日1劑，水煎1次，分3次溫服。

八診：2023年10月17日。患者服藥后氣促持續改善，胃納恢復，大便已成形。方選：（1）橘皮酸漿湯：陳皮24 g，酸漿水60mL，蜂蜜12mL。（2）桑酒方：桑白皮60 g，清酒120mL。各5劑，每日一劑，交替服用。

按：患者反饋服八診藥物后已無需刻意吸氧，正常活動已無影響，截至發稿時患者仍繼續中藥治療，整體體征癥狀平穩。本案患者系肺部惡性腫瘤，接診時病情較重，影響生存質量，以簡單處方獲此良效，得益于丁師對于病機、方證、藥物的精準分析。患者咳嗽胸悶氣促、脈弦滑數、舌苔白厚，既有水飲動肺凌心的邪實之癥；體瘦、乏力、口干、舌淡，又有津液不能上承口竅、四達肢體去濡潤溫養形體之候。整體病機為津虛水盛，虛、實矛盾明顯，單純發散、滲利水飲則加重津血之耗傷，單純補益滋養津液又可助長水飲之勢。桑酒方以桑白皮降利水飲兼益津液，清酒為糯米發酵產物，具有運化中焦，滋養津液之效［6］。兩藥相合甚為貼切。該方出自《外臺秘要·卷二十·水病雜療方十二首》：“《古今錄驗》療水或下，不下則滿溢，下之則虛竭，還復十無一活，桑酒方。桑枝并心皮細銼，以水八升，煮取四升汁，以四升米釀酒，一服一升。”條文所情形與本案患者病機相似，故而直用原方，守方數十劑而效果終顯。患者腹瀉后更方先以生姜甘草烏梅半夏丸，本方出自《備急千金要方·卷六》：“治口中熱干，甘草丸方。甘草人參半夏生姜烏梅肉（各二兩半）棗膏（二兩半）上六味末之，蜜丸如彈子大，旋含咽汁，日三。”烏梅下氣止痢配合生姜、半夏溫中化飲降逆，以人參、蜂蜜、大棗、甘草補益津液；腹瀉止后更方橘皮酸漿湯，出自《普濟方·卷二百三十九·諸蟲門·寸白蟲附論》：“以橘實破其上。取皮中子，搗合，蜜丸如梧子大，隔宿不食，旦以醋漿水若米汁下三百丸。然后食蟲并死下，或以糜爛皮亦可丸，服八十丸。忌如常法。酸漿水為小麥發酵物，酸甘兼備，即可涌泄水飲，又可滋養津液，與陳皮合用又能加強溫中化飲降逆之效，蜂蜜甘潤，增強全方補益津液的效果。外邪入里，變證叢生，應當及時調整治法方藥，給邪氣出路的同時固護正氣，步步為營方可收獲全效。

3 小結

頑固性咳嗽以病程纏綿、病情復雜為特點，其病機復雜，常表里互兼，虛實夾雜，常規性對癥治療效果欠佳［7］。本文選取的兩則案例，在病機上都存在表里同病、虛實夾雜的情形，治療方案卻存在差異，是因為前者虛實夾雜以實熱為主而兼虛，后者虛實夾雜以虛實并重為主。因此在治療頑固性咳嗽時候，首先要區分病機的具體層次、虛實程度，再選取不同層面的解表治里方藥以及不同程度和方向補益藥物組合去針對性的治療相對應的癥候群［8］。臨床實踐當中，患者服藥后病機會處于動態變化中，只有理順津液表里輸布規律，方可及時、前瞻性的把握病機變化，不至于被癥狀迷惑和一味堆砌藥物。頑固性咳嗽，并無特殊固定的方藥組合進行加減，而是建立在全面分析病機的基礎上，從全局把控，因病勢而以藥疏導，從而解除呼吸不利（氣不宣發、氣不肅降）的因素，以取得良好的療效。

參考文獻：

［1］張作良，康曉文，梁永林，等.淺析“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”［J］.中國中醫藥信息雜志，2019，26（10）：124-126.

［2］劉曉靜，郝秀元，李玲，等.經方治咳喘十六法及臨床應用概述［J］.現代中西醫結合雜志，2022，31（9）：1295-1299.

［3］萬圓圓.從“邪郁”“氣郁”“火郁”解析小柴胡湯證病機［J］.江蘇中醫藥，2023，55（10）：61-64.

［4］錢紫星，陳俊.《傷寒論》火逆證探析［J］.中國民族民間醫藥，2021，30（17）：10-12.

［5］于彩娜，姜開運，梁茂新.桑白皮潛在功能的發掘與利用［J］.世界科學技術-中醫藥現代化，2015，17（9）：1780-1784.

［6］吳玥喆，陳穎堯，徐國峰.經方中酒漿服餌法含義源流及應用［J］.中國中醫藥圖書情報雜志，2023，47（6）：201-204.

［7］張雁，周慶偉.運用氣機升降理論論治頑固性頻發咳嗽［J］.環球中醫藥，2021，14（5）：920-922.

［8］劉蘭婷，童佳兵，李澤庚，等.從陰虛論治感染后咳嗽臨證舉隅［J］.中醫臨床研究，2022，14（34）：137-139.