基于“態靶辨證”理論探析舉元煎加味對脾虛氣陷型痔術后肛門墜脹的治療作用

摘要：肛門墜脹是痔術后常見并發癥之一，嚴重影響痔術后患者創面愈合情況。基于仝小林院士“態靶辨證”學術思想，臨床觀察到痔術后患者出現肛門墜脹時，多屬于“虛”態，多辨為“脾虛氣陷證”。現結合多年臨床經驗，觀察發現應用舉元煎補中益氣、升陽舉陷，可以調節“脾虛氣陷”證之虛態。延胡索行氣活血止痛，以“氣絡”為靶，貫通氣血，理氣通絡；當歸補血活血，以“血絡”為靶，化瘀生新；黃柏清熱燥濕、解毒療瘡，以“濕絡”為靶，清下焦濕熱，三藥共打瘀滯濕熱之靶。態靶結合，效如桴鼓，能有效改善患者肛門墜脹癥狀，提高痔術后創面愈合情況。

關鍵詞：態靶辨證；痔術后；肛門墜脹；脾虛氣陷；舉元煎

中圖分類號：R657.1+8 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）08-0049-05

混合痔作為肛腸科常見疾病之一，我國城市居民痔的發病率占50.28%，是發病率最高的肛腸疾病［1］。臨床上Ⅰ°、Ⅱ°痔脫出通過使用靜脈活性藥物聯合局部外用藥物（栓劑、洗劑、膏劑）保守治療或者通過飲食調節改善癥狀，而Ⅲ°、Ⅳ°往往接受手術治療，包括傳統手術方式外剝內扎術及其改良術式RBL（膠圈套扎療法）、PPH（痔上黏膜環切釘合術）以及TST（選擇性痔上黏膜切除術）等，從而消除病灶，改善患者因痔核脫出導致疼痛、便血等癥狀。由于肛門直腸解剖結構復雜，肛周、會陰區域以及肛內齒狀線處及以上區域存在豐富的神經末梢，手術創傷性操作及術后創面暴露，加之受外界理化因素反復刺激，導致術后出現肛門疼痛、肛門墜脹不適感［2］。而肛門墜脹作為痔術后常見并發癥之一，患者常表現為術后肛門墜脹甚至墜痛、嚴重者還放射至腰臀及下肢，伴隨大便次數增加或者欲解大便不出，既影響了患者的創面愈合，又給其帶來較大的心理負擔。仝小林院士的“態靶因果”理論，基于中醫傳統辨證思維與現代醫學科技成果相結合的思路，結合臨床上痔術后出現肛門墜脹多屬“脾虛氣陷型”，以“舉元煎”作為調態方，調整患者氣虛之態，加以延胡索、當歸、黃柏燥濕活血行氣，打擊核心病理變化及臨床癥狀之靶，態靶同調，療效顯著。

1 “態靶辨證”

仝小林院士提出“態靶辨證”理論，既貫徹“以中為本、西為中用”的中西醫結合診療模式，又將中醫辨證論治與現代醫學診療思維有機結合，而傳統中醫以整體觀念與辨證論治為基本治療原則，通過四診合參以癥辨證，因證譴方，糾正人體偏態，調節人體內環境，使人體達到陰平陽秘狀態，但仝院士認為傳統中醫存在刻強軸弱、個強群弱、態強靶弱的局限性，利用理化指標、影像學檢查等現代醫學技術和現代藥理研究，尋找靶方靶藥，提高藥物的靶點治療，達到“專病有專方，個證有個藥”的目的。將傳統醫學和現代醫學優勢互補，實現病癥結合、標靶同調，為中醫臨床診病提供了新模式，實為中醫藥傳承創新的重要選擇［3］。

2 痔術后肛門墜脹病因病機

現代醫學認為，痔切除手術過程中荷包縫合位置偏低損傷肛墊區；術中結扎組織過多，使局部組織血運不暢、淋巴回流受阻；又+I7WVNR/R0If4KRw3tT4PQ==術后創面暴露，受理化因素影響，創面炎性滲出，疼痛因子聚集，加之肛周不易清潔，附有各種細菌，導致局部炎癥反應更甚；術后換藥不當、排便摩擦創面、局部攣縮等刺激，均可引發墜脹感［4］。

對于痔術后肛門墜脹在中醫中屬“后重”范疇，《素問·五臟別論》載：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”；《丹溪心法》云：“痔者皆因臟腑本虛，外傷風濕，內蘊熱毒……以致氣血下墜，結聚肛門，宿滯不散，而沖突為痔也。”傳統醫學認為臟腑虛弱是痔病發生的基本因素，長期負重勞累及久坐久立致氣血不暢；過食辛辣厚膩之品、好嗜醇酒者致濕熱蘊盛，皆導致臟腑功能失調。臟腑虛弱，致風濕燥熱之邪下迫大腸，瘀濁聚于魄門，筋脈橫解，經絡阻滯發于痔，痔病纏綿，日久損傷人體正氣，耗傷脾氣，致使中氣下陷，無力升舉，痔脫于肛門外。痔手術在中醫中屬“金創”范疇，手術治療雖達到了去除病灶的目的，但是痔病病因未能去除，又《薛氏醫案》載有“臀，膀胱經部分也-其道遠，其位僻，雖太陽多血，然氣運難及，血亦罕到。”肛門處本身氣血運行難至，由于手術過程中又損傷肛周血絡，耗傷氣血，致使氣血虧虛、中氣不足，進一步使脾胃的運化功能減弱，《素問·太陰陽明論》云：“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”，由于脾氣不升，氣機升降失常，使得創面經氣血流運行不暢，加之創面開放，易受風濕燥熱之邪再次侵襲，《張氏醫通》載有“邪氣內遂，則氣為之閉塞而不行，不行則為水腫”，氣血運行無力，加重局部氣血瘀滯，使血不循經，氣陷于下，自生墜脹；又脾為太陰濕土，宜升則健，脾虛不運則易生濕，而濕邪太多則易困脾。濕邪下趨，易襲陰位，易生墜脹。

脾在體合肉，即“脾主肌肉”，孫玉信［5］研究報道，祖國醫學中的“肌肉”不僅包括解剖學中的肌肉層，更是涵蓋了維持人體各部分位置相對穩定的韌帶、橫膈、系膜等組織。作為肛墊的支持結構Treitz肌，是結締組織和平滑肌纖維的網狀復合體，亦是脾所主肌肉之一。通過現代研究發現脾臟的運化功能可保證機體營養物質的吸收，從而為肌肉代謝提供能量，影響肌肉張力。戴娜等［6］研究報道，脾虛氣陷與肌肉收縮力降低、肌肉韌帶松弛密切相關。術中損傷肛墊組織為痔術后出現肛門墜脹的病因之一，這與脾氣虛弱不能濡養肌肉有關，符合“脾主肌肉”的中醫觀點。吳小云等［7］從“脾主肌肉”理論出發提出“脾-肛墊-提肛”軸，認為從脾立論治該病證有理可循、療效顯著。

基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是一類能降解細胞外基質（ECM）的含Zn2+的內源性蛋白水解酶。在生理狀態下與血管生成、組織修復有關［8］。有研究表明，MMP-9與肛墊支持組織的退行性改變密切相關，MMP-9在痔組織中高表達，可以降解彈性纖維，使痔組織中纖維結締組織疏松，并降低其固有層緊密性，從而可使肛墊組織失去彈性，増加肛墊組織水腫風險。此外，細胞外基質屏障的降解，是炎性細胞能否移行到靶組織的關鍵所在［9］，而MMP-9對細胞外基質的降解，激活了炎性細胞的損傷作用；同時，MMP-9也可激活多種細胞因子，如TNF-α、IL-1β、轉化生長因子-β等。謝德金［10］指出創傷、炎癥刺激使MMP-9活性增加，分解肛墊組織中膠原、彈性纖維等結締組織，使支持結構疏松、肛墊組織彈性下降及血管壁結構破壞，進一步加重水腫風險。王勤津［11］研究報道脾虛證混合痔患者術后聯合應用補中益氣顆粒和草木犀流浸液片，結果表明益氣升提藥能有效改善肛墊血液循環，提升免疫調節能力，降低MMP-9水平，促進肛墊修復調節，改善手術前后患者便血、疼痛、墜脹的癥狀。原纖維蛋白-3（Fibulin-3）被認為是一種細胞外基質酶類的拮抗劑，主要參與彈性纖維的形成和排列。有研究發現痔組織中Fibulin-3蛋白低表達，對MMP-9的拮抗作用減弱，加速肛墊支持結構中的彈性蛋白的分解過程，使Treitz肌纖維明顯松弛，固定肛墊位置的作用減弱而發生下墜。

3 “態靶辨證”在痔術后肛門墜脹治療中的運用

3.1 舉元煎調氣虛之態 臨床多見患者對痔病不予重視，久拖不治，直到嵌頓水腫、疼痛難忍，影響日常生活才前往醫院治療，此時多屬臟腑虧虛，而痔切除手術過程中損傷肛周經絡，耗傷氣血，使臟腑經氣推動無力，脾胃運化失常，中氣下陷，托舉無力，致氣血虧虛，脾虛氣陷循環往復。在學習仝院士“態靶辨證”學術思想以及自身臨證經驗后，臨床選用“舉元煎”作為調態方益氣健脾、升陽舉陷，調節脾虛氣陷型痔術后肛門墜脹，效果顯著。

舉元煎記載于《景岳全書》新方八陣中的補陣。藥物組成：人參、黃芪、甘草、升麻、白術。臨床方中常用黨參代替人參，以黨參、黃芪為君藥，黨參味甘平，補脾氣；黃芪味甘，補中益氣、升陽舉陷，古有云“夫黃芪乃補氣之圣藥”；《神農本草經·上品》記載：“黃芪，味甘微溫。主治癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風癩疾，五痔鼠瘺，補虛，小兒百病。”二藥補氣健脾，益氣攝血，氣血同源，氣旺則血生，氣足則血液運行通暢，瘀血難留；白術味苦甘，燥濕通利水道，濕去則脾升胃降，醒脾善補，補脾而不困脾，資血之源，統血歸經；張元素《醫學啟源》曰：“（升麻）氣平，味微苦……性溫味辛，氣味俱薄，浮而升，陽也”［12］。《本草綱目》謂：“升麻引陽明清氣上行”。佐藥以升麻升提下陷之中氣；炙甘草補中健脾而益氣，兼緩急和中。諸藥配伍使用，使氣虛得補，中焦升降之樞得以恢復，即可扶正祛邪，改善術后墜脹癥狀，又能助養新肉生長，促使創面愈合，體現了“損者益之”，治病求本的法則。

現代藥理研究發現，黃芪中的黃芪皂苷促進細胞自噬，抑制炎癥反應；黃芪多糖既能提高機體免疫能力，又抑制機體促炎因子的產生，促進術后傷口愈合；而黃酮類成分可消除氧自由基，增加抗氧化能力，改善Treitz肌退化變性，防止肛墊下移；黃芪甲苷緩解細胞內鈣超載，維持線粒體膜電位，抑制神經元損傷和死亡，促進肛墊神經修復和再生［13］。鐘培［14］研究報道，黃芪作為補中益氣湯中的君藥，治療脾虛氣陷型內痔療效顯著，可促進肛墊組織中Fibulin-3蛋白的表達，通過調節彈性蛋白，加強肛墊平滑肌，固定肛墊組織防止下墜。黨參主要含黨參多糖、黨參苷、植物淄醇、黨參內酯等多種成分。一方面增強網狀內皮系統的吞噬功能，能提高機體的抗病能力，另一方面黨參多糖促進雙歧桿菌的生長，調節腸道菌群比例失調問題，增強免疫力等作用［15］。白術主要含多糖、黃酮類、內酯等多種有效成分，可以調節結腸酪氨酸激酶生長因子受體c-kit mRNA的表達，增強收縮活性，從而促進排便，還具有抗炎鎮痛、調控血管新生、抗血小板聚集、抑菌等多種藥理作用［16］。升麻主要含三萜類、色酮類、生物堿類等多種有效成分，具有抗炎、調節胃腸、抗氧化、保護神經元、鎮靜等作用［17］。炙甘草同時也具有抗炎抗菌、增強機體免疫力等多種藥理作用。能有效防治術后創面感染，從而緩解術后創面疼痛及炎性水腫、出血。湯劑中含有的鎮痛因子、止血成分及促進腸道運動的有效成分，從各方面發揮作用，緩解對創面的刺激，從而減輕創面疼痛、出血、墜脹癥狀，促進創面愈合［18］。

3.2 延胡索、當歸、黃柏打瘀滯濕熱之靶 痔術后患者常處于氣血耗傷，正氣虛弱的狀態，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。外易受風濕熱邪侵襲；內則中氣不足，脾胃虛弱，健運無權而水濕停聚，除了出現肛門墜脹外，還伴隨有創緣水腫、疼痛、分泌物增加等癥狀。《陰陽應象大論》記載“氣傷痛，形傷腫”。氣傷常有兩層含義，一則氣虛，二則氣滯，氣虛運行無力，郁滯而停聚，氣滯則血停。氣滯不通，不通則痛；氣血瘀滯，阻礙津液代謝，水濕瘀血聚集則腫［19］。故調態方中黃芪、黨參重在健脾益氣，選用延胡索行氣活血止痛，以“氣絡”為靶，貫通氣血，理氣通絡，緩解創面疼痛癥狀；當歸補血活血，以“血絡”為靶，化瘀生新，促進創面愈合；黃柏清熱燥濕、解毒療瘡，以“濕絡”為靶，清下焦濕熱，減少創緣分泌物。態靶同調，效如桴鼓。

延胡索，辛溫行氣活血，可止諸痛，血行氣暢則痛減。《神農本草經疏》［20］記載：延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。”。主要藥理成分是延胡索乙素（THP），研究認為THP阻斷電壓門控鈣通道，減少外鈣內流和內鈣釋放，從而抑制肛門內括約肌細胞興奮-收縮耦聯，從而顯著緩解肛門括約肌痙攣；還可以抑制受損組織中前列腺素E2（PGE2）生成、NR2B的表達，降低神經元興奮性，增大創面疼痛閾值，緩解術后疼痛；抑制受損組織中TNF-α、IL-6、一氧化氮合酶的表達，減少炎性反應所導致的疼痛及墜脹感［21］。

當歸作為靶藥，被稱為“補血圣藥”，以和血脈，善于甘溫補血和血、辛溫活血化瘀。《景岳全書·本草正》對于當歸的描述有三，其一當歸有補血生精之功；其二當歸能調暢氣機，行氣通便；其三當歸有滑腸通便的功效［22］。現代醫學研究當歸主要含β-蒎烯等中性油成分、對甲基苯甲醇、阿魏酸等酸性油有效成分，主要作用能促進血紅蛋白及紅細胞的生成，并能增強人體免疫力；抗氧化、抑制炎癥后期肉芽組織增生等作用，當歸還能夠延長出血時間，起到抗血栓、改變微循環、促進靜脈血流的作用［23-25］。

黃柏，苦寒，歸腎、膀胱、大腸經。《神農本草經》有云“（黃柏）五臟腸胃中結熱，黃疸，腸痔，止泄利，女子漏下赤白，陰傷蝕瘡”。現代藥理學研究已證實，黃柏的抑菌作用，其機制可能與抑制細菌的合成有關，對化膿性細菌具有很強的抑制作用，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌、表皮球菌等，并發現其有明顯抗急性炎癥滲出的作用，通過促進血管新生，改善微循環，從而達到消除炎癥水腫的目的，同時能夠促進傷口血管愈合，縮短創面愈合時間［26］。劉洋等［27］通過體外抑菌試驗，發現川黃柏對耐藥性金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌有很好地抑制作用，而其中的藥理成分鹽酸小檗堿發揮了重要作用。呂燕寧等［28］用遲發型超敏反應（DTH）小鼠模型觀察黃柏對DTH及其體內幾種重要細胞因子的影響，發現黃柏具有抑制了小鼠DTH的作用，可能是抑制了體內的γ-干擾素（γ-IFN）、α-干擾素（α-IFN）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-2（IL-2）等生物因子的產生和分泌，從而有效減輕炎癥對機體的損傷。

4 典型病案

患者王某，女，55歲，2022年10月23日初診。主訴：痔切除術后肛門墜脹、腫痛1 d。患者自訴2022年10月22日在腰椎麻醉下行混合痔外剝內扎術，術后創面充分填塞敷料止血。囑患者術后24 h后于每日坐浴熏洗及創面清潔后予局部消毒換藥。術后第1 d，患者自覺肛門重度墜脹，便意頻繁，每次少量大便或無大便，便后稍有出血，肛緣中度水腫，VAS疼痛評分為5分，創面敷料干燥可見少量滲液滲血，伴困乏無力、納呆、舌淡白、苔薄白，脈弱。中醫診斷為痔術后，辨證為脾虛氣陷。處方：舉元煎加味（黨參20 g，黃芪30 g，升麻9 g，白術15 g，當歸15 g，延胡索12 g，黃柏10 g，炙甘草 6 g）5劑，水煎服，1日2劑，并予肛泰栓聯合解毒生肌膏常規換藥，熏洗散（五倍子15 g，地榆炭20 g，赤芍12 g，芒硝15 g，冰片12 g，防風12 g，苦參15 g，花椒12 g，甘草12 g等藥物），水溫45℃為宜，每日早晚各1次，早晚熏洗坐浴。

2022年10月27日二診，術后第5 d，患者精神可，肛門偶有作墜，大便正常，每日一解且便后無出血，輕微疼痛，VAS疼痛評分為2分，肛緣水腫消失，血管縫扎線已松動，部分脫落，困乏無力癥狀消失，飲食可，舌淡紅、苔薄白，脈弱。繼予以舉元煎加味3劑，常規治療同前，持續觀察創面術后恢復情況。

2022年11月1日三診，術后第10 d，肛門墜脹感及疼痛感消失，二便調，血管縫扎線完全脫落，創面肉芽組織生長良好，醫囑出院。出院后囑患者保持大便通暢、適當練習提肛運動、門診隨訪。

按：患者手術攻伐，耗傷氣血，使臟腑經氣推動無力，脾胃運化失常，中氣下陷，又“氣傷痛，形傷腫”，肛周局部氣血運行無力，氣滯血停、水濕停聚，致術后局部墜脹、腫痛，術后予以舉元煎益氣健脾、升陽舉陷，調節“脾虛氣陷”證之虛態，并以“氣絡”為靶，延胡索理氣止痛、貫通氣血、理氣通絡，緩解創面疼痛癥狀；以“血絡”為靶，當歸補血活血、化瘀生新，促進創面愈合；以“濕絡”為靶，黃柏清熱燥濕、解毒療瘡，清下焦濕熱，減少創緣分泌物。通過臨證化裁經方，中藥內服聯合熏洗外治，同時注重飲食與生活方式的調節，臨床療效顯著。

5 小結

基于仝小林院士提出“態靶辨證”理論，首先臨證辨態調態，再以癥為靶，窺靶選藥，態靶結合，使病證愈加精準化。學習仝院士的辨證思想，在治療“脾虛氣陷型”痔術后肛門墜脹時運用舉元煎加延胡索、當歸、黃柏等，不僅能調其虛態，還可以針對常見“癥靶”精準打靶。態靶結合，無疑使診治疾病的過程使“病”更加精準化，使“證”更加立體化，重新闡述了在現代醫學體系和診療模式下中醫辨證論治臨床診療的新思維，為中醫未來發展指明了道路。

參考文獻：

［1］胡邦，鄒齊，陸立，等.《中國痔病診療指南（2020）》解讀及其與歐美指南的對比［J］.中華結直腸疾病電子雜志，2021，10（6）：561-571.

［2］高凌卉，王亞琴.益氣扶正法治療混合痔術后并發癥的臨床研究［J］.遼寧中醫雜志，2017，44（5）：955-958.

［3］董立碩，李青偉，張莉莉，等.基于態靶辨治選方用藥的思路與臨床應用［J］.中醫雜志，2023，64（3）：250-254.

［4］Yamana T.Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders I.Hemorrhoids［J］.J Anus Rectum Colon，2017，1（3）：89-99.

［5］孫玉信.對“脾主肌肉”的認識及臨床應用體會［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2018，24（5）：710-712.

［6］戴娜，何蘭，胡晶，等.“脾主肌肉”的理論探討及其臨床意義［J］.中醫雜志，2018，59（2）：95-99.

［7］吳小云，蔡而瑋.從“脾主肌肉”理論到脾虛氣陷型內痔治療的思考［J］.中國肛腸病雜志，2020，40（5）：76-78.

［8］Kisli E，Kemik A，Sumer A，et al.Matrix metalloproteinases in pathogenesis of hemorrhoidal disease［J］.Am Surg，2013，79（11）：1181-1184.

［9］Isaksen B，Fagerhol M K.Calprotectin inhibits matrix metalloproteinases by sequestration of zinc［J］.Mol Pathol，2001，54（5）：289-292.

［10］謝德金.MMP-7、MMP-9在痔病中的作用機制研究［D］.汕頭：汕頭大學，2008.

［11］王勤津.益氣升提法治療內痔脫垂對血清學基質金屬蛋白酶9的影響［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2015.

［12］施嵐爾，張文婧，朱章志.升麻之思辨及臨床應用［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2020，26（7）：986-988.

［13］劉百羽，李軍艷，尹緒超.用痔的現代認識詮釋黃芪治“五痔鼠瘺”［J］.中國中醫藥信息雜志，2012，19（6）：90-91.

［14］鐘培.不同黃芪劑量的補中益氣湯對脾虛氣陷型內痔組織Fibulin-3蛋白表達影響的研究［D］.廣州：廣州中醫藥大學，2016.

［15］Liang W，Zeng L Y，Yu C X，et al.Effect of flight transport stress on blood parameters in beagles and the anti-stress effect of dangshen［J］.Animal Model Exp Med，2018，1（2）：162-168.

［16］張曉娟，左冬冬.白術化學成分及藥理作用研究新進展［J］.中醫藥信息，2018，35（6）：101-106.

［17］黃廣欣，龔蘇曉，許浚，等.升麻研究進展及其質量標志物的預測分析［J］.中草藥，2020，51（10）：2651-2660.

［18］王兵，王亞新，趙紅燕，等.甘草的主要成分及其藥理作用的研究進展［J］.吉林醫藥學院學報，2013，34（3）：215-218.

［19］唐珍珍，周毅平.羅永佳運用“氣傷痛，形傷腫”理論辨治下肢靜脈曲張經驗［J］.吉林中醫藥，2023，43（3）：280-283.

［20］鄭浩，鄒小維，王詩語，等.延胡索的本草考證［J］.安徽農業科學，2022，50（10）：139-144.

［21］王銳.廣痛消泡沫氣霧劑治療混合痔術后肛門疼痛療效觀察及作用機制研究［D］.北京：北京中醫藥大學，2021.

［22］賀亞星，韓滋蕓，黃蘭琳，等.經典名方濟川煎主治“腎虛便秘”辨惑［J］.中國實驗方劑學雜志，2022，28（9）：192-197.

［23］Sudheer A R，Muthukumaran S，Devipriya N，et al.Influence of ferulic acid on nicotine-induced lipid peroxidation，DNA damage and inflammation in experimental rats as compared to N-acetylcysteine［J］.Toxicology，2008，243（3）：317-329.

［24］董培良，李慧，韓華.當歸及其藥對的研究進展［J］.中醫藥信息，2019，36（2）：127-130.

［25］Yang F X，Wang Y，Xia P F，et al.Review of chemical constituents，pharmacological effects and clinical applications of Danggui Buxue Decoction and prediction and analysis of its Q-markers［J］.Zhongguo Zhong Yao Za Zhi，2021，46（11）：2677-2685.

［26］侯小濤，戴航，周江煜.黃柏的藥理研究進展［J］.時珍國醫國藥，2007（2）：498-500.

［27］劉洋，冉聰，游桂香，等.川黃柏中鹽酸小檗堿HPLC測定優化及其抑菌活性評價［J］.中國農業科技導報，2020，22（2）：179-186.

［28］呂燕寧，邱全瑛.黃柏對小鼠DTH及其體內幾種細胞因子的影響［J］.北京中醫藥大學學報，1999（6）：48-50.