多學(xué)科綜合診療模式診斷疑似宮頸癌骨轉(zhuǎn)移以肋骨占位為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤1例

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)性骨髓瘤；宮頸癌；多學(xué)科綜合診療模式

中圖分類號：R733.3"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.07.018

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是來源于漿細(xì)胞的常見血液系統(tǒng)惡性腫瘤，多見于中老年人。其特征為球蛋白增高和全身多發(fā)骨質(zhì)破壞，常伴有貧血和腎功能異常等癥狀［1］。由于某些臨床和實驗室指標(biāo)不典型，MM易被誤診［2］。現(xiàn)報道1例經(jīng)多學(xué)科綜合診療模式（Multi-Disciplinary Team，MDT）診斷的不典型MM患者，該患者有超過7年的宮頸癌病史，癥狀為右側(cè)胸壁疼痛和肋骨占位，疑似宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。希望本案例能為臨床提供參考，減少誤診。

1 病例介紹

患者，女，59歲。因“宮頸癌7年余，胸痛6月余”于2022年10月29日入住亳州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）胸外科。患者7年余前診斷為宮頸癌，于某省級醫(yī)院行放療，出院后病情穩(wěn)定。6月余前感右側(cè)胸壁疼痛，來我院腫瘤科門診就診，查胸腹部增強CT示子宮頸部密度稍欠均勻，右側(cè)第6肋骨占位。以“宮頸癌骨轉(zhuǎn)移？”收入院。既往有高血壓病史，無腫瘤家族史。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，右側(cè)胸壁疼痛伴壓痛陽性。輔助檢查：2022年10月26日胸腹部增強CT示子宮頸密度稍欠均勻，右側(cè)第6肋骨占位考慮肋骨占位性病變（圖1A）。全身骨掃描：①右側(cè)第6肋骨代謝異常，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移（圖1B）。②第3/4腰椎骨代謝異常，骨轉(zhuǎn)移不排除。血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物大致正常。初步診斷：①宮頸惡性腫瘤；②骨繼發(fā)惡性腫瘤？③高血壓。根據(jù)病情，行MDT會診。結(jié)果如下：①副主任醫(yī)師（影像科）：根據(jù)胸部CT結(jié)合病史，考慮骨纖維瘤、動脈瘤囊腫可能。②主治醫(yī)師（骨科）：根據(jù)CT結(jié)果及病史，右側(cè)第6肋骨孤立性病灶考慮非腫瘤性病變可能。③主任醫(yī)師（胸外科）：結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、胸腹部CT檢查及病史，考慮良性腫瘤可能。④主治醫(yī)師（核醫(yī)學(xué)）：結(jié)合病史及CT考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移可能性大。⑤主任醫(yī)師（病理科）：結(jié)合CT考慮非腫瘤性病變可能，建議行穿刺明確病理。⑥副主任醫(yī)師（腫瘤科）總結(jié)：需明確原發(fā)性還是繼發(fā)性病灶，考慮良性腫瘤可能性大，建議CT引導(dǎo)下穿刺病理。

患者于2022年11月3日在CT引導(dǎo)下進(jìn)行了骨穿刺送病理。考慮到可能是良性腫瘤，轉(zhuǎn)入胸外科進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)后病理報告顯示鏡檢紅細(xì)胞及大量漿樣細(xì)胞（可能是造血組織腫瘤）。手術(shù)病理組織被送到某上級醫(yī)院病理科會診，同時進(jìn)行相關(guān)檢查。檢查結(jié)果顯示右側(cè)肋骨處免疫組織化驗為漿細(xì)胞骨髓瘤，CD79a（+）， CD138（+）， CD38（+）， MUMM（+）， Ki67（10%+）， Kappa（+）， Lamda（-）， CD56（+）， D20（-）。M蛋白含量為24.90%；骨髓細(xì)胞學(xué)顯示漿細(xì)胞約占12.5%。血免疫固定電泳顯示ELP上有M蛋白帶，同時與Kappa形成特異性反應(yīng)條帶（見圖1C）。血清游離輕鏈顯示Fk為67.10 mg/L，F(xiàn)r為14.80 mg/L，F(xiàn)k/Fr為4.534。尿游離輕鏈顯示Fk為10.50 mg/L，F(xiàn)r為6.10 mg/L，F(xiàn)k/Fr為1.721。骨髓FISH：nuc ish（1q21×2）［400］；nuc ish（IGH，MAF）×2［388/400］；nuc ish（IGH，MAFB）×2［388/400］；nuc ish（IGH，F(xiàn)GFR3）×2［384/400］；nuc ish（p53，CEP17）×2［392/400］。1q21、IGH FGFR3、p53、CEP17位點均為陰性。流式細(xì)胞：異常表型漿細(xì)胞約占4%（表達(dá)CD38bri+CD56+CD19-CD138+cKappa+（外院診斷結(jié)果），染色體：46，XY［20］為正常女性染色體核型。血常規(guī)、肝腎功能均無異常，白蛋白為37.7 g/L，球蛋白為43.7 g/L，白球比例0.86。修訂診斷為：①多發(fā)性骨髓瘤（IGg-κ型，DS分期Ⅱ期A組，ISS分期Ⅰ期，ISS-R分期Ⅰ期，mSMART 3.0分層：低危，GA評分：0分fit）；②宮頸惡性腫瘤；③高血壓。治療上，根據(jù)最新的診療指南［3］，采用VTD方案進(jìn)行化療（硼替佐米 1.3 mg/m2 皮下注射，分別在d1、d4、d8、d11用藥；沙利度胺 100 mg 口服，連續(xù)服用d1-21；地塞米松 20 mg 靜脈滴注，分別在d1-2、d4-5、d8-9、d11-12用藥）。目前正在定期化療隨訪。

2 討" 論

MM可出現(xiàn)髓外浸潤（extramedullary disease，EMD），通常表現(xiàn)為局部包塊，在軟組織、淋巴結(jié)、肝臟等部位可見［4］。臨床實驗室指標(biāo)正常，肋骨占位作為MM的首發(fā)表現(xiàn)并不常見。此外，患者曾患宮頸癌，容易被誤診為宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。宮頸癌轉(zhuǎn)移通常通過直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生，晚期也可通過血液轉(zhuǎn)移到骨骼［5］。該患者患有宮頸癌已有7年余，全身骨掃描顯示右側(cè)第6肋骨有代謝異常，第3和第4腰椎骨也有代謝異常，因此考慮到有可能是骨轉(zhuǎn)移。由于腫瘤標(biāo)志物正常，且宮頸癌的臨床轉(zhuǎn)移特點不符合，亦無明顯的骨皮質(zhì)破壞，因此骨纖維瘤或動脈瘤囊腫也是可能的診斷。病理檢查發(fā)現(xiàn)大量漿樣細(xì)胞，最終確診為MM。MM通常呈現(xiàn)為灶性分布，穿刺檢查可能會漏診，尤其是存在局部骨病變但無法明確診斷時。因此，在這種情況下，M蛋白篩查和血尿免疫固定電泳檢查尤為重要。

MM患者的骨髓瘤細(xì)胞通常存在于骨髓腔內(nèi)。這些髓內(nèi)漿細(xì)胞可以通過血液播散或突破骨膜形成EMD，以IgG型最多見［6］。未發(fā)展成為MM的單純孤立性漿細(xì)胞瘤（solitary plasmacytoma，SP）不被稱為EMD［7］。EMD的形成機制可能與骨髓免疫等因素導(dǎo)致的腫瘤微環(huán)境改變有關(guān)，這些改變可增強骨髓瘤細(xì)胞的侵襲能力和阻礙其歸巢，從而增強其在髓外形成新生血管的能力［8］。研究發(fā)現(xiàn)，異常的遺傳學(xué)改變、癌基因突變或過表達(dá)均可以促進(jìn)EMD的發(fā)生，常見的基因突變包括Ras突變、FAK上調(diào)和p53突變［9］。EMD在初診或舊病復(fù)發(fā)患者中出現(xiàn)，是預(yù)后不佳的一個標(biāo)志。研究發(fā)現(xiàn)，無論何時出現(xiàn)EMD，都與總生存期（OS）的顯著縮短相關(guān)，EMD復(fù)發(fā)患者的生存期不足6個月［10］。隨著影像技術(shù)和組織病理學(xué)檢驗水平的提高，EMD的檢出率增加，但仍存在誤診的可能。本例患者有多年的宮頸癌病史，肋骨占位容易被考慮為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，MDT具有重要價值。

作者貢獻(xiàn)聲明：

邢明泉：提出研究命題，撰寫論文；

葛洪峰：論文觀點確定；

孫曉星：整理資料；

吳維霞：提供影像學(xué)資料。

本研究無利益沖突。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］" COWAN A J， GREEN D J， KWOK M， et al. Diagnosis and management of multiple myeloma： a review［J］. JAMA， 2022， 327（5）： 464-477.

［2］" LEE S B， PARK C Y， LEE H J， et al. Non-secretory multiple myeloma expressed as multiple extramedullary plasmacytoma with an endobronchial lesion mimicking metastatic cancer：a case report［J］. World J Clin Cases， 2022， 10（22）： 7899-7905.

［3］" 中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會. 中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2022年修訂）［J］. 中華內(nèi)科雜志，2022，61（5）：480-487.

［4］" 潘博，汪世存，展鳳麟，等.18F-FDG PET/CT顯像在多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)骨髓外浸潤中的應(yīng)用價值［J］.中國實驗血液學(xué)雜志，2022，30（1）：189-194.

［5］nbsp; 李嵐，代佩靈，吳星嬈，等.宮頸癌骨轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展［J］.腫瘤，2021，41（1）：57-64.

［6］" BANSAL R， RAKSHIT S， KUMAR S. Extramedullary disease in multiple myeloma［J］. Blood Cancer J， 2021， 11（9）： 161.

［7］" MIGNOT F， SCHERNBERG A， ARSNE-HENRY A， et al. Solitary plasmacytoma treated by lenalidomide-dexamethasone in combination with radiation therapy：clinical outcomes［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2020， 106（3）： 589-596.

［8］" JELINEK T， SEVCIKOVA T， ZIHALA D， et al. Limited efficacy of daratumumab in multiple myeloma with extramedullary disease［J］. Leukemia， 2022， 36（1）： 288-291.

［9］" JAGOSKY M H， USMANI S Z. Extramedullary disease in multiple myeloma［J］. Curr Hematol Malig Rep， 2020， 15（2）： 62-71.

［10］ HEIDER M， NICKEL K， HGNER M， et al. Multiple myeloma： molecular pathogenesis and disease evolution［J］. Oncol Res Treat， 2021， 44（12）： 672-681.

（收稿日期：2023-02-13 修回日期：2023-08-01）

（編輯：梁明佩）