短暫性腦缺血發作病人腦血流量與表觀擴散系數的相關性及對預后的預測價值

摘要目的：探討短暫性腦缺血發作（TIA）病人磁共振三維動脈自旋標記成像（3D-ASL）定量參數腦血流量（CBF）與擴散加權成像（DWI）定量參數表觀擴散系數（ADC）的相關性，并分析CBF對TIA病人預后的預測價值。方法：選取2019年1月—2021年1月三亞市人民醫院收治的TIA病人228例作為觀察組，根據TIA后1年內是否發生腦梗死分為預后良好、預后不良，選取同期健康體檢者76名作為對照組。兩組均進行3D-ASL、DWI檢測，比較觀察組與對照組及不同預后TIA病人CBF、ADC值，采用Pearson相關性分析法分析CBF與ADC的相關性，分析TIA病人預后的影響因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析CBF對TIA病人7 d內發生腦梗死的預測價值。結果：觀察組228例TIA病人7 d內出現腦梗死24例，發生率10.53%；觀察組CBF、ADC值低于對照組（P＜0.05），觀察組預后不良病人CBF、ADC值低于預后良好病人（P＜0.05）。觀察組病人CBF與ADC值呈正相關（P＜0.05）；觀察組預后不良病人TIA發作次數多于預后良好病人（P＜0.05），TIA發作持續時間長于預后良好病人（P＜0.05），合并高血壓、合并糖尿病比例及三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）高于預后良好病人（P＜0.05）；校正合并高血壓、合并糖尿病比例、TIA發作次數、TIA發作持續時間、TG、LDL后，CBF降低仍是TIA病人預后不良的危險因素（P＜0.05）；CBF值預測TIA 7 d內發生腦梗死的AUC為0.858。結論：TIA病人CBF降低，且病人CBF與ADC值密切相關，可作為預測病人進展至腦梗死的重要指標。

關鍵詞短暫性腦缺血發作；磁共振三維動脈自旋標記成像；擴散加權成像；腦血流量；表觀擴散系數；預后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.15.033

短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）是伴局灶癥狀的一種短暫性腦血液循環障礙性疾病，其以反復發作的短暫性感覺障礙、失語或癱瘓為主要特征，一般發生后30 min內可完全恢復正常［1］。但TIA病人進展至腦梗死的風險比正常人高16倍，甚至有報道顯示，此類病人7 d內腦梗死發生率高達16.02%［2］。目前，如何準確評估TIA病人近期腦梗死發生風險并針對性制定干預策略是臨床急需解決問題之一。擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是當前臨床診斷缺血性腦血管病的重要技術，其憑借探測水分子擴散運動可發現早期病變（發病1 h后），但隨著臨床應用的普及，發現部分TIA病人并無DWI信號異常［3-4］。磁共振三維動脈自旋標記成像（three dimensioned-arterial spin labeling，3D-ASL）是將動脈血質子作為內源性示蹤劑評估腦組織血流灌注情況的一種無創檢查技術，可即時反映腦血流量（cerebral blood flow，CBF）［5］。本研究探討3D-ASL定量參數與TIA病人DWI定量參數的相關性及對近期腦梗死風險的預測價值，為臨床完善相關預警機制提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2019年1月—2021年1月我院收治的TIA病人228例作為觀察組。納入標準：1）經神經內科醫師診斷符合TIA診斷（Cereda CW）標準［6］，且無神經功能損傷；2）無腦出血、腦梗死、癲癇疾病史；3）無腫瘤疾病；4）發病至檢查時間＜12 h；5）簽署知情同意書者。排除標準：1）正服用可能影響腦血流的藥物；2）心、肝、腎等臟器功能嚴重缺陷者；3）精神及認知缺陷者；4）植入金屬物者。

觀察組中，男166例，女62例；年齡41～69（56.06±6.05）歲；體質指數18～28（23.65±1.78）kg/m2；不良飲食習慣：常吃甜食91例，常吃高膽固醇食物59例，常吃腌制品58例；不良生活習慣：吸煙67例，飲酒68例。選取同期健康體檢者76名作為對照組，男53名，女23名；年齡42～69（55.25±7.03）歲；體質指數18～27（23.34±1.57）kg/m2；不良飲食習慣：常吃甜食30例，常吃高膽固醇食物18例，常吃腌制品16例；不良生活習慣：吸煙23例，飲酒24例。兩組性別、年齡、體質指數、不良飲食習慣、不良生活習慣比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

采用美國GE公司MRI系統Discovery MR750 3.0 T，32通道頭線圈，掃描顱底-頂葉大腦半球實質區， T1加權成像（T1WI）掃描參數：重復時間（TR）為1 798 ms，回波時間（TE）為31 ms；T2加權成像（T2WI）掃描參數：TR為4 937 ms，TE為97 ms；DWI掃描參數：TR為2 130 ms，TE為65 ms，b值為0、1 000 s/mm2，均橫斷面掃描，視野（FOV） 24×24，層厚5 mm，層間距5 mm。3D-ASL掃描采取平面回波血流敏感性交替反轉恢復技術，TR為4 632 ms，TE為11 ms，FOV 24×24，層厚4 mm，層間距4 mm，層數72，時間260 s。

質量控制：全部數據傳至系統工作站生成偽彩圖分析灌注情況，紅色表示高灌注，藍色表示低灌注。影像圖由2位副主任影像學醫師采取盲法觀察，選取感興趣區檢測相對表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）、CBF，每個異常灌注區取3個部位測量，取平均值。由2位副主任影像學醫師讀取結果，不一致時由高一級影像學醫師讀取并作為最終結果。

1.3觀察指標

1）比較觀察組、對照組CBF、ADC值；2）根據TIA后7 d內發生腦梗死為預后不良，比較觀察組預后良好、預后不良病人CBF、ADC值；3）分析CBF與ADC值的相關性；4）分析TIA病人預后的影響因素；5）分析CBF值對TIA后7 d內腦梗死的預測價值。

1.4統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。定量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，確認具備方差齊性且近似服從正態分布，以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；定性資料以頻數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。采用Pearson相關性分析法分析CBF值與ADC值的相關性。對單因素分析中P＜0.05的因素進行多重共線性檢驗，方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）＜5及容差＞0.2時認為不存在多重共線性，納入多因素Logistic回歸分析。采用MedCalc 11.4繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線，分析CBF預測TIA后7 d內進展為腦梗死的效能，獲取曲線下面積（areas under the curve，AUC）。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組CBF、ADC值比較

觀察組CBF、ADC值低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2觀察組不同預后病人CBF、ADC值比較

觀察組228例TIA病人7 d內出現腦梗死24例，發生率為10.53%。觀察組預后不良病人CBF、ADC值低于預后良好病人（P＜0.05）。詳見表2。

2.3觀察組病人CBF與ADC值的相關性

觀察組病人CBF與ADC值呈正相關（r＝0.757，P＜0.001）。詳見圖1。

2.4觀察組不同預后TIA病人一般資料比較

觀察組不同預后病人年齡、性別、體質指數、吸煙史、飲酒史、不良飲食習慣、每日鍛煉情況、合并冠心病、合并高同型半胱氨酸血癥、頸動脈斑塊、腦梗死家族史、TIA累及的腦血管系統、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組預后不良病人TIA發作次數多于預后良好病人，TIA發作持續時間長于預后良好病人，合并高血壓、合并糖尿病比例及三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）水平高于預后良好病人，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.5TIA病人預后影響因素的多因素Logistic回歸分析

將合并高血壓、合并糖尿病、TIA發作次數、TIA發作持續時間、TG、LDL、CBF、ADC值進行多重共線性檢驗，發現CBF、ADC值存在共線性（VIF＞5），故手動移除ADC值。將合并高血壓、合并糖尿病、TIA發作次數、TIA發作持續時間、TG、LDL、CBF作為自變量，預后情況作為因變量，具體賦值見表4。多因素Logistic回歸分析顯示，校正合并高血壓、合并糖尿病、TIA發作次數、TIA發作持續時間、TG、LDL后，CBF降低仍會增加TIA病人預后不良風險（P＜0.05）。詳見表5。表4變量賦值變量賦值因變量預后情況預后良好＝0，預后不良＝1自變量合并高血壓否＝0，是＝1合并糖尿病否＝0，是＝1TIA發作次數實際值TIA發作持續時間實際值TG實際值LDL實際值CBF實際值

2.6CBF對TIA后7 d內腦梗死的預測價值

ROC曲線顯示，不同CBF截斷值預測TIA后7 d內發生腦梗死的AUC為0.858，95%CI（0.805，0.900），Youden指數最高為0.592，最佳截斷值為42.77mL/（100 g·min），對應的敏感度為73.91%，特異度為85.29%。詳見表6、圖2。

3討論

TIA是由頸動脈或椎基底動脈出現短暫性血流障礙而誘發，其病機與腦梗死相似，被認為是腦梗死的預警信號［7-8］。而實現簡單個體化評估TIA病人腦梗死風險是指導臨床積極完善干預策略避免治療不足或過度治療的重要環節。近年來已有較多學者從血清學標志物層面評估TIA病人預后情況，盡管具有一定指導價值，但特異性較低［9-11］。鑒于TIA、腦梗死的最直接病機是腦血管狹窄或梗死，有研究提出通過DWI檢查可及時發現血管病變，能檢出約40%的病變［12］。本研究也發現，TIA病人ADC值降低，但從結果數據不難發現，TIA病人與健康志愿者間ADC值存在較多重疊，此與上述研究結論一致，檢查敏感性有待提升。此外，ADC值變化主要反映腦組織細胞短暫缺血狀態下可能出現細胞腫脹，細胞內外水分子重新分布，但該特征無法直接評估是否會進展為腦梗死。3D-ASL是近年來興起的一種全新容積灌注成像技術，其以自由擴散的水分子作為內源性對比劑，并借助高保真度和高穩定性的射頻及梯度平臺能為臨床提供穩定可靠的灌注信息［13-14］。目前3D-ASL技術已在代謝性腦病、腦腫瘤疾病等方面得到良好應用。最新研究提出，3D-ASL技術診斷缺血性腦血管疾病的陽性檢出率可達98.83%，應將此技術作為腦血管疾病的首選檢查方式［15］。但3D-ASL技術在TIA病情評估中的確切價值如何仍無定論。本研究通過3D-ASL定量檢查發現，TIA病人CBF明顯低于健康者，由此說明3D-ASL定量參數或可為臨床評估TIA病情提供參考。但TIA病理機制復雜，除涉及腦血流灌注變化外，還與腦局部組織缺血缺氧出現組織變性有關，表現為局部腦組織水分子擴散運動異常，此也是DWI檢查腦血管疾病的基礎［16-17］，而3D-ASL在TIA定量檢查中的結果與DWI檢查的關聯性亦需明確，以便提供更多疾病信息。本研究發現，觀察組病人CBF與ADC值呈中度正相關，未呈強相關的原因可能是DWI在TIA檢查中存在部分漏診，同時也說明3D-ASL定量檢查可從腦血流灌注及局部組織變性情況方面為臨床評估TIA病情提供參考，有助于個體化預測TIA預后和轉歸。但也有多項研究指出，TIA發展至腦梗死是多因素、多過程參與的結果［18-20］。本研究也發現，腦梗死轉化風險隨TIA發作次數及單次發作持續時間的增加而增加，另外，LDL是膽固醇的重要攜帶者，高水平LDL可致血管細胞功能及結構改變并增加血液黏滯性，促使血栓形成，提高TIA向腦梗死轉化風險。本研究在多因素Logistic回歸分析中，校正合并高血壓、合并糖尿病、TIA發作次數、TIA發作持續時間、TG、LDL等混雜因素后發現，CBF降低仍是腦梗死發生的獨立危險因素。分析可能是因腦梗死發生的最直接病因與腦血流灌注有關，TIA病人CBF明顯降低時可能說明此病人腦血流灌注不足的情況更趨嚴重，而TIA發作次數、單次發作持續時間及LDL水平升高時增加TIA轉化腦梗死風險的最終體現也是在降低腦血流灌注層面，因此，CBF降低與腦梗死發生直接相關，更能客觀反映腦梗死發生風險。ROC曲線分析顯示，CBF預測TIA后 7 d內發生腦梗死的AUC為0.858，最佳截斷值為42.77 mL/（100 g·min），敏感度為73.91%，特異度為85.29%，證實臨床當TIA病人CBF值小于該最佳截斷值時需高度警惕腦梗死發生，應積極完善干預策略。但本研究作為臨床觀察研究，尚未對此技術指導下制定的防范措施所達到的效益進行驗證，仍需后期繼續探討。

綜上所述，TIA病人CBF、ADC值均降低，CBF與ADC值呈正相關，CBF值可有效預測TIA病人7 d內進展至腦梗死的風險，在病人短期預后判斷方面具有較高價值，可為臨床防治方案的制定提供科學指導。

參考文獻：

［1］GROSSE-HOLZ V M，NIKENDEI C，ANDERMANN M，et al.Predictors of posttraumatic stress following transient ischemic attack：an observational cohort study［J］.Journal of Psychosomatic Research，2020，137：110205.

［2］陳冠鋒，任光麗，邵森，等.ABCD3-I評分聯合血栓調節蛋白檢測對短暫性腦缺血發作后發生腦梗死的預測價值［J］.中國慢性病預防與控制，2020，28（9）：699-702.

［3］JIA Z J，SONG Y G，HU W L.Dysphasia is associated with diffusion-weighted MRI abnormalities in patients with transient neurological symptoms［J］.Neurological Sciences，2020，41（7）：1765-1771.

［4］王青川，馬國詔，王愛華.短暫性腦缺血發作短期內腦梗死發生風險的預測［J］.中華保健醫學雜志，2019，21（1）：13-16.

［5］AOIKE S，SUGIMORI H，FUJIMA N，et al.Three-dimensional pseudo-continuous arterial spin-labeling using turbo-spin echo with pseudo-steady state readout：a comparison with other major readout methods［J］.Magnetic Resonance in Medical Sciences，2019，18（2）：170-177.

［6］CEREDA C W，OLIVOT J M.Emergency department （ED） triage for transient ischemic attack （TIA）［J］.Current Atherosclerosis Reports，2018，20（11）：56.

［7］HOTTER B，GALINOVIC I，KUNZE C，et al.High-resolution diffusion-weighted imaging identifies ischemic lesions in a majority of transient ischemic attack patients［J］.Annals of Neurology，2019，86（3）：452-457.

［8］HURFORD R，LI L，LOVETT N，et al.Prognostic value of \"tissue-based\" definitions of TIA and minor stroke：population-based study［J］.Neurology，2019，92（21）：e2455-e2461.

［9］王園，豐宏林.影像學表現及血清學標志物在短暫性腦缺血發作及其預后中的價值［J］.腦與神經疾病雜志，2020，28（2）：127-129.

［10］王海霞，張麗娜，梁紅日，等.短暫性腦缺血發作后腦梗死發生影響因素及血栓調節蛋白對其預測價值研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2020，28（6）：52-56.

［11］曹暉，李麗麗，趙紅偉.血漿sCD40L、D-D聯合ABCD2評分對短暫性腦缺血發作后發生腦梗死的預測價值［J］.山東醫藥，2021，61（28）：23-27.

［12］HURFORD R，LI L X，LOVETT N，et al.Author response：prognostic value of \"tissue-based\" definitions of TIA and minor stroke：population-based study［J］.Neurology，2020，94（15）：680-681.

［13］JOSEPH C R，BENHATZEL C M，STERN L J，et al.Pilot study utilizing MRI 3d tgse pasl （arterial spin labeling） differentiating clearance rates of labeled protons in the cns of patients with early Alzheimer disease from normal subjects［J］.Magnetic Resonance Materials in Physics，Biology and Medicine，2020，33（4）：559-568.

［14］PANG H P，DANG X F，REN Y，et al.3D-ASL perfusion correlates with VEGF expression and overall survival in glioma patients：comparison of quantitative perfusion and pathology on accurate spatial location-matched basis［J］.Journal of Magnetic Resonance Imaging，2019，50（1）：209-220.

［15］王立亮.3.0T磁共振血管成像與3D-ASL腦灌注成像技術在診斷缺血性腦血管疾病中的應用效果［J］.影像研究與醫學應用，2021，5（19）：78-79.

［16］LINDENHOLZ A，VAN DER KOLK A G，VAN DER SCHAAF I C，et al.Intracranial atherosclerosis assessed with 7-T MRI：evaluation of patients with ischemic stroke or transient ischemic attack［J］.Radiology，2020，295（1）：162-170.

［17］蘇紹芳.磁共振擴散加權成像檢查對短暫腦缺血患者發作診斷準確率的影響［J］.中國藥物與臨床，2021，21（6）：925-927.

［18］吳躍華，路雅寧，肖雅娟，等.7 d內短暫性腦缺血發作進展至腦梗死相關因素分析［J］.國際老年醫學雜志，2019，40（3）：140-142.

［19］雷杜晶，吳富淋，余波，等.FLAIR血管高信號征與頸內動脈系統性短暫性腦缺血發作患者短期內發生腦梗死的相關性研究［J］.磁共振成像，2020，11（12）：1104-1108.

［20］XI H Y，SI Z H，LI J C，et al.Assessment of cerebral infarction after transient cerebral ischemic attack by ABCD2 score combined with the position of intracranial vascular stenosis［J］.Medicine，2019，98（15）：e15081.

（收稿日期：2023-01-12）

（本文編輯郭懷印）