超聲引導(dǎo)下聯(lián)合右美托咪定豎脊肌平面阻滯對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效觀察

[摘要]目的評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下羅哌卡因、甲潑尼龍琥珀酸鈉、甲鈷胺聯(lián)合右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）豎脊肌平面阻滯對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療效果。方法選取2023年5月至2024年3月在紹興市上虞人民醫(yī)院接受豎脊肌平面阻滯治療的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和Dex組，每組30例。除常規(guī)藥物治療外，兩組患者均行超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯。對(duì)照組患者注射羅哌卡因、甲鈷胺、甲潑尼龍琥珀酸鈉混合稀釋液，Dex組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加Dex1μg/kg。比較兩組患者的疼痛評(píng)分、抑郁與焦慮評(píng)分。結(jié)果在治療第1周、治療第2周及治療結(jié)束后的2周，兩組患者的疼痛評(píng)分均較治療前下降；與對(duì)照組比較，Dex組患者的疼痛評(píng)分下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的治療后抑郁和焦慮評(píng)分均較治療前下降，Dex組患者的抑郁和焦慮評(píng)分較對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下聯(lián)合右美托咪定豎脊肌平面阻滯可有效減輕帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的疼痛程度，同時(shí)可緩解患者的焦慮和抑郁狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞]帶狀皰疹后神經(jīng)痛；豎脊肌平面阻滯；神經(jīng)病理性疼痛；焦慮；抑郁

[中圖分類(lèi)號(hào)]R752.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.008

Therapeuticeffectofultrasound-guidederectorspinaeplaneblockcombinedwithdexmedetomidineonpostherpeticneuralgia

YANYichao，XIELili

DepartmentofAnesthesiology，ShangyuPeople’sHospitalofShaoxingCity，Shaoxing312300，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveThisinvestigationevaluatestheeffectivenessofultrasound-guidederectorspinaeplaneblock，employingacombinationofropivacaine，methylprednisolonesodiumsuccinate，mecobalamin，andanadditionaladministrationofdexmedetomidine（Dex），inthetreatmentofpostherpeticneuralgia.MethodsAtatolof60postherpeticneuralgiapatientswhounderwenterectorspinaeplaneblockatShangyuPeople’sHospitalofShaoxingCityfromMay2023toMarch2024wereselected.TodividedpatientsintocontrolgroupandDexgroupusingrandomnumbertablemethod，30casesineachgroup.Besidesconventionalmedicationtherapy，bothgroupsreceivedtheultrasound-guidederectorspinaeplaneblock.Thepatientsincontrolgroupwereadministeredamixeddiluentofropivacaine，mecobalamin，andmethylprednisolonesodiumsuccinate，whilethepatientsinDexgroupreceivedanadditionaldosageofDexat1μg/kg.Thepain，depression，andanxietyscoreswerecomparedbetweentwogroups.ResultsBothgroupsreportedadecreaseinpainscoresattheendofthefirstweekandsecondweeksandtwoweeksafterthecompletionoftreatment，comparedtopre-treatmentlevels.ThedecreaseinpainscoresinDexgroupwassignificantlygreaterthanthatincontrolgroup，withastatisticallysignificantdifference（P<0.05）.Aftertreatment，thedepressionandanxietyscoresofbothgroupsofpatientsdecreasedcomparedtopre-treatment.ThescoresofthepatientsinDexgroupimprovedmoresignificantlycomparedtothepatientsincontrolgroup，andthedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionTheultrasound-guidederectorspinaeplaneblock，augmentedwithdexmedetomidine，effectivelyreducestheintensityofpaininpostherpeticneuralgiapatientsandalleviatestheirsymptomsofanxietyanddepression.

[Keywords]Postherpeticneuralgia;Erectorspinaeplaneblock;Neuropathicpain;Anxiety;Depression

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia，PHN）[1]指帶狀皰疹引起的皮膚病變恢復(fù)后，部分患者仍要承受超過(guò)1個(gè)月的疼痛。作為一種頑固的神經(jīng)病理性疼痛，PHN常導(dǎo)致患者抑郁、焦慮和失眠等，約2%的患者疼痛持續(xù)時(shí)間甚至超過(guò)5年[2]。由于很多基層醫(yī)院疼痛門(mén)診缺少專(zhuān)門(mén)的技術(shù)和設(shè)備，無(wú)法開(kāi)展帶狀皰疹的責(zé)任神經(jīng)射頻和脊髓電刺激等治療，加之PHN產(chǎn)生的深層原因目前尚未明確，因此很多患者的治療并未達(dá)到預(yù)期的療效[3]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯治療PHN，因其可實(shí)現(xiàn)對(duì)軟組織、針尖及藥物的實(shí)時(shí)可視化操作，方法簡(jiǎn)單、安全，適合基層醫(yī)院開(kāi)展[4]。研究表明聯(lián)合右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）行椎旁阻滯對(duì)急性帶狀皰疹疼痛具有顯著的緩解作用[5]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下羅哌卡因、甲潑尼龍琥珀酸鈉、甲鈷胺聯(lián)合Dex行豎脊肌平面阻滯對(duì)PHN的治療效果，為PHN患者的臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2023年5月至2024年3月紹興市上虞人民醫(yī)院接診的60例胸背部PHN患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和Dex組，每組30例。對(duì)照組中男15例，女15例；病程1～3個(gè)月，平均（2.3±0.6）個(gè)月；年齡52～71歲，平均（60.6±8.1）歲。Dex組中男16例，女14例；病程1～3個(gè)月，平均（2.2±0.6）個(gè)月；年齡51～72歲，平均（62.4±5.8）歲。兩組患者的年齡、性別及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)紹興市上虞人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：SRY-20230320-0003）。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①有帶狀皰疹感染史，發(fā)病1個(gè)月內(nèi)接受抗病毒治療且皮損愈合，病期總時(shí)長(zhǎng)未超過(guò)90d；②發(fā)病后未接受神經(jīng)阻滯療法，疼痛位于第3至第12胸椎單側(cè)神經(jīng)支配區(qū)域，且受累脊髓節(jié)段數(shù)量≤3節(jié)；③數(shù)字評(píng)分量表（numericalratingscale，NRS）評(píng)分≥5分；④患者年齡≥50歲，無(wú)其他急慢性疼痛病史；⑤患者自愿參加本研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①心和肺功能損傷嚴(yán)重者；②患有心理疾病或智力受損；③存在難以控制的高血壓或糖尿病并發(fā)癥；④局部皮膚感染或患其他傳染病者；⑤血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)藥物治療兩組患者均采用口服藥物治療。初始給予普瑞巴林（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203550，生產(chǎn)單位：華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：75mg）75mg，2次/d，口服，3d后根據(jù)患者乏力、頭暈等不良反應(yīng)程度及疼痛控制情況調(diào)整劑量，疼痛控制不佳者可逐漸增加劑量，每次調(diào)整劑量3d后再次評(píng)估，劑量不超過(guò)150mg；并給予甲鈷胺片（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041229，生產(chǎn)單位：四川德峰藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.5mg）0.5mg維持治療，3次/d。

1.2.2豎脊肌平面阻滯治療在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯，以疼痛最顯著的皮膚區(qū)域?qū)?yīng)的神經(jīng)節(jié)段為目標(biāo)穿刺節(jié)段。實(shí)施細(xì)節(jié)：患者采取俯臥位，在心電監(jiān)護(hù)下建立靜脈輸液通道，局部皮膚消毒和覆蓋消毒巾后，使用超聲影像儀配合低頻線(xiàn)陣探頭，并用超薄型無(wú)菌內(nèi)窺膜進(jìn)行封裝隔離，通過(guò)橫截面超聲成像確定干預(yù)的節(jié)段。在患者脊柱中線(xiàn)旁3cm處進(jìn)行皮膚及淺層組織阻滯麻醉后，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針推進(jìn)至目標(biāo)椎骨的橫突后，抽回確認(rèn)無(wú)血液或腦脊液滲出，隨后注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液。兩組患者的藥液劑量均根據(jù)受累脊髓節(jié)段數(shù)配制（每節(jié)段10ml）。對(duì)照組藥液配制：1%羅哌卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：10ml：100mg）每個(gè)受累節(jié)段1.5ml+甲鈷胺[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20174048，生產(chǎn)單位：衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1ml：0.5mg]0.5mg+甲潑尼龍琥珀酸鈉（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170197，生產(chǎn)單位：PfizerManufacturingBelgiumNV，規(guī)格：40mg）40mg+0.9%氯化鈉注射液；Dex組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加Dex（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2ml：200μg）1μg/kg。療程為1次/周，持續(xù)2周。

1.3觀察指標(biāo)

①疼痛強(qiáng)度：采用NRS評(píng)估患者治療前、治療第1周、治療第2周及治療結(jié)束后2周的疼痛情況，滿(mǎn)分10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛。②焦慮、抑郁程度：采用抑郁自評(píng)量表（self-ratingdepressionscale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（self-ratinganxietyscale，SAS）評(píng)估患者治療結(jié)束后2周的抑郁及焦慮情況。SDS包括20個(gè)問(wèn)題，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越嚴(yán)重。評(píng)分>53分為存在抑郁表現(xiàn)，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。SAS包括20項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)得分分為4個(gè)等級(jí)：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)和方差分析，組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后的NRS評(píng)分比較

治療前兩組患者的NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療第1周、治療第2周及治療結(jié)束后2周的NRS評(píng)分均低于治療前（P<0.05），且與對(duì)照組比較，Dex組下降更明顯（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療前后的SDS及SAS評(píng)分比較

治療前兩組患者的SDS及SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療結(jié)束后2周兩組患者的SDS及SAS評(píng)分與治療前比較，均顯著改善（P<0.05）；與對(duì)照組比較，Dex組患者的SDS及SAS評(píng)分下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者的并發(fā)癥及失訪(fǎng)情況

兩組患者均于治療結(jié)束后2周進(jìn)行隨訪(fǎng)，無(wú)失訪(fǎng)患者。兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嗜睡、頭暈、氣胸、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3討論

PHN是一種頑固性神經(jīng)病理性疼痛，是最常見(jiàn)的帶狀皰疹并發(fā)癥[6]。PHN在60歲及70歲以上的帶狀皰疹病毒感染者中的發(fā)生率分別為65%和75%[7]。PHN的發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，有研究發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)的損傷、外周和中樞敏化的形成及神經(jīng)元重塑性改變可能與PHN的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)[8]。因PHN病理變化的復(fù)雜性，單一的治療手段效果并不理想，目前主要采用以藥物治療為核心的多模式聯(lián)合治療[9]。近年來(lái)責(zé)任神經(jīng)射頻和脊髓電刺激等微創(chuàng)技術(shù)治療PHN取得較為理想的效果，但因其風(fēng)險(xiǎn)較高且并發(fā)癥（如神經(jīng)或血管傷害、氣胸等）較多，加之這些治療手段需要專(zhuān)業(yè)的技術(shù)和設(shè)備支持，限制了其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣和應(yīng)用[10]。Abdelwahab等[11]研究發(fā)現(xiàn)豎脊肌平面阻滯可更安全有效地控制帶狀皰疹急性疼痛。但對(duì)PHN患者使用傳統(tǒng)藥物（如局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物等）行豎脊肌平面阻滯未能獲得滿(mǎn)意的療效，特別是對(duì)皰疹區(qū)域伴痛覺(jué)超敏的患者[12]。

Dex是一種高特異性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有顯著的鎮(zhèn)靜和止痛作用，可迅速緩解抑郁、焦慮、狂躁等狀態(tài)，同時(shí)對(duì)呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的干擾極小[13-14]。有研究表明以1μg/kg劑量的Dex與羅哌卡因聯(lián)合使用進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可顯著減輕術(shù)后患者的疼痛指數(shù)，且可延長(zhǎng)阻滯性止痛的作用時(shí)間[15-16]。本研究結(jié)果顯示，治療第1周和第2周，Dex組患者的NRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組。可歸因于Dex通過(guò)激活α2腎上腺素受體，進(jìn)一步抑制炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激等，同時(shí)減少兒茶酚胺的釋放，降低神經(jīng)元損傷，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，改善神經(jīng)病理性疼痛[17]。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也表明Dex可顯著緩解神經(jīng)病理性疼痛，減輕炎癥反應(yīng)[18-20]。本研究中Dex組治療結(jié)束后2周的NRS評(píng)分仍低于對(duì)照組，可歸因于Dex改善患者的睡眠質(zhì)量并提高其免疫功能，同時(shí)抑制A初級(jí)、C初級(jí)傳入纖維介導(dǎo)的突觸傳遞，阻斷因痛覺(jué)超敏加重的疼痛惡性循環(huán)[21]。Dex可激活中樞突觸前膜的α2腎上腺素受體，降低藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元活性，改善患者的焦慮狀態(tài)[22]。此外，Dex還可通過(guò)調(diào)節(jié)5-羥色胺和多巴胺能神經(jīng)系統(tǒng)改善抑郁狀態(tài)[23]。本研究中Dex組患者在治療結(jié)束后2周時(shí)焦慮和抑郁癥狀明顯改善可能與上述機(jī)制有關(guān)。Hoeger等[22]研究發(fā)現(xiàn)抑郁、焦慮情緒可通過(guò)降低患者的痛閾和增加疼痛敏感度而加重疼痛。本研究中Dex組患者治療結(jié)束后2周焦慮和抑郁狀態(tài)的改善可能也是促進(jìn)其疼痛緩解的原因。

綜上，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合右美托咪定行豎脊肌平面阻滯可明顯緩解PHN患者的疼痛，同時(shí)減輕患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，且并未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，證明其安全性相對(duì)較高。由于本研究樣本量較小，且未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，后期需擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–16）

（修回日期：2024–06–26）