非結核分枝桿菌肺病患者的臨床特征及治療轉歸相關因素分析

[摘要]目的分析臺州市非結核分枝桿菌肺病（nontuberculousmycobacterialpulmonarydisease，NTM-PD）患者的臨床特征及治療轉歸相關因素，為NTM-PD的管理和診治提供參考依據。方法回顧性分析于2016年1月至2021年12月在浙江省臺州醫院確診的167例NTM-PD患者的臨床特征。比較分析83例鳥分枝桿菌復合群肺病（Mycobacteriumaviumcomplexpulmonarydisease，MAC-PD）患者治愈組和失敗組在臨床特征上的差異。結果167例NTM-PD患者中檢測到的主要為MAC-PD，占94.6%，其中88例得到治療，治愈率47.7%。與治愈組比較，失敗組患者在體質量指數（bodymassindex，BMI）≤18.5kg/m2、抗酸涂片陽性、合并結核病史、有纖維空洞和未規范治療等方面差異有統計學意義（P<0.05）。結論臺州市NTM-PD患者以MAC-PD最為常見，BMI≤18.5kg/m2、抗酸涂片陽性、合并結核病史、有纖維空洞和未規范治療的MAC-PD患者的治療難度更大。

[關鍵詞]非結核分枝桿菌；非結核分枝桿菌肺病；鳥分枝桿菌復合群肺病；治療轉歸；不良反應

[中圖分類號]R446[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.21.004

Analysesonclinicalcharacteristicsandrelatedfactorsoftreatmentoutcomesinpatientswithnontuberculousmycobacterialpulmonarydisease

ZHOUQiuju，HUANGXiaofen，CAIYingying

DepartmentofClinicalLaboratory，TaizhouHospitalofZhejiangProvince，Taizhou318050，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveByanalyzingtheclinicalcharacteristicsandrelatedfactorsoftreatmentoutcomesinpatientswithnontuberculousmycobacterialpulmonarydisease（NTM-PD）inTaizhou，thisstudyprovidedreferenceforthemanagement，diagnosisandtreatmentofNTM-PD.MethodsClinicalcharacteristicsof167patientswithNTM-PDisolatedinTaizhouHospitalofZhejiangProvincefromJanuary2016toDecember2021wereretrospectivelyanalyzed.Thedifferencesinclinicalcharacteristicswerecomparedbetweencuredgroupandfailedgroupof83caseswithMycobacteriumaviumcomplexpulmonarydisease（MAC-PD）.ResultsMAC-PDwasthemostcommonspeciesamongthe167casesofNTM-PD，accountingfor94.6%，88patientsweretreated.Thecureratewas47.7%.Comparedwithcuredgroup，thepatientsinfailedgrouphadstatisticaldifferencesinbodymassindex（BMI）≤18.5kg/m2，acid-fastbacillismear-positive，combinedwithpreviouspulmonarytuberculosis，imagingwithfibrous-cavernoustypeandunstandardizedmedication（P<0.05）.ConclusionMAC-PDisthemostcommonamongNTM-PDpatientsinTaizhou.BMI≤18.5kg/m2，acid-fastbacillismear-positive，combinedwithpreviouspulmonarytuberculosis，imagingwithfibrous-cavernoustypeandunstandardizedmedicationofMAC-PDweremoredifficulttotreat.

[Keywords]Nontuberculousmycobacteria;Nontuberculousmycobacterialpulmonarydisease;Mycobacteriumaviumcomplexpulmonarydisease;Treatmentoutcomes;Adversereaction

非結核分枝桿菌（nontuberculousmycobacteria，NTM）指除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌外的其他分枝桿菌，大部分為寄生菌，僅少部分對人體致病，屬條件致病菌[1]。臨床上致病的常以鳥分枝桿菌復合群（Mycobacteriumaviumcomplex，MAC）、堪薩斯分枝桿菌和膿腫分枝桿菌復合群為主[1]。MAC主要由胞內分枝桿菌和鳥分枝桿菌組成。NTM可引起肺部和肺外感染，以肺部感染最常見，占80%左右[1-2]。NTM感染肺部所致疾病稱非結核分枝桿菌肺病（nontuberculousmycobacterialpulmonarydisease，NTM-PD），MAC感染肺部所致疾病稱鳥分枝桿菌復合群肺病（Mycobacteriumaviumcomplexpulmonarydisease，MAC-PD）。2007年美國胸科學會/美國傳染病學會（AmericanThoracicSociety/InfectiousDiseaseSocietyofAmerica，ATS/IDSA）提供的NTM-PD診斷標準需要同時滿足臨床、影像學和微生物學標準[3]。符合NTM-PD的診斷標準并不一定意味著需要進行治療，治療與否是基于對患者的潛在風險和益處進行評估后再作出決定。當抗酸桿菌涂片陽性和（或）影像學有空洞的情況下，建議開啟治療而不是觀察等待[4]。體質量指數、年齡、空洞、紅細胞沉降率、性別（bodymassindex，age，cavity，erythrocytesedimentationrate，sex，BACES）評分4～5分的患者應立即啟動治療[5]。對大環內酯類敏感的MAC-PD患者推薦使用利福平、乙胺丁醇和克拉霉素或阿奇霉素組成的聯合用藥，治療周期應在痰培養轉陰后至少持續12個月[3-4]。NTM-PD的治療周期長，多藥聯合使用藥物不良反應大，患者依從性差，給NTM-PD的治療帶來巨大挑戰。本研究回顧性分析2016年1月至2021年12月在浙江省臺州醫院確診的NTM-PD患者的臨床特征及治療轉歸相關因素，為NTM-PD的管理和診治提供參考依據。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧分析浙江省臺州醫院2016年1月至2021年12月分離培養檢測到的697株NTM，排除重復分離、混合感染、臨床數據缺失的菌株，剩余215株NTM臨床分離株，根據2007年ATS/IDSA提供的NTM-PD診斷標準[3]確定167例NTM-PD患者，并對首次確診為NTM-PD患者的臨床特征及治療轉歸相關因素進行分析，見圖1。

1.2試劑和儀器

結核分枝桿菌培養所需的BACTECMGIT960全自動分枝桿菌培養監測儀和試劑均購自于美國BD公司。分枝桿菌核酸檢測試劑盒和配套儀器購自博奧生物有限公司。

1.3方法

按說明書進行NTM培養鑒定，分離株報告陽性后，首先進行抗酸染色，抗酸染色陽性的用DNA微陣列芯片法進行分枝桿菌菌種鑒定。

1.4統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行處理分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。將χ2檢驗中P<0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1NTM-PD的臨床特征

本研究納入的167例NTM-PD患者男女構成比相近，年齡>60歲占比78.4%。菌種分布為胞內分枝桿菌（85.0%）、鳥分枝桿菌（9.6%）、膿腫分枝桿菌復合群（2.4%）、堪薩斯分枝桿菌（2.4%）和蟾蜍分枝桿菌（0.6%），其中以胞內分枝桿菌為主，占85.0%，MAC最為常見，占94.6%。抗酸涂片陽性占比69.5%。臨床癥狀常表現為咳嗽/咳痰、呼吸困難和咯血，其中咳嗽/咳痰占比89.8%。NTM-PD常合并有結核病史、支氣管擴張和慢性阻塞性肺疾病。影像學特征分為兩大類：纖維空洞型和結節性支氣管擴張型。本研究中88例患者得到治療，其中55例得到規范治療，29例出現不良反應，治愈率47.7%，治療失敗主要因為患者出現不良反應而中斷用藥或不規律用藥，見表1。

2.2MAC-PD患者治療轉歸相關因素分析

88例得到治療的NTM-PD患者中，胞內分枝桿菌72例，鳥分枝桿菌11例，堪薩斯分枝桿菌3例，膿腫分枝桿菌復合群1例，蟾蜍分枝桿菌1例；MAC共83例。在83例MAC-PD患者中，治愈組39例，失敗組44例，治愈率47.0%。與治愈組相比較，失敗組患者在男性、體質量指數（bodymassindex，BMI）≤18.5kg/m2、年齡>60歲、有吸煙或吸煙史、紅細胞沉降率>50mm/h、白蛋白≤35g/L、抗酸涂片陽性、合并有結核病史、合并肺曲霉菌病、影像學有纖維空洞、未規范用藥和未使用阿米卡星注射等方面差異有統計學意義，見表2。將χ2檢驗中P<0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析，發現BMI≤18.5kg/m2、抗酸涂片陽性、合并肺結核、有纖維空洞和未規范治療是MAC-PD治療失敗的危險因素，見表3。

3討論

NTM的致病性因菌種而異，臨床樣本中分離出的MAC、膿腫分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌和蟾蜍分枝桿菌等致病的可能性大，而戈登分枝桿菌、偶發分枝桿菌和土分枝桿菌等一般不致病或致病性弱，分離出的菌株可能為污染或短暫的定植[4]。本研究中菌種分布依次為胞內分枝桿菌142株、鳥分枝桿菌16株，膿腫分枝桿菌復合群4株，堪薩斯分枝桿菌4株和蟾蜍分枝桿菌1株，而9株戈登分枝桿菌、5株土分枝桿菌、3株偶發分枝桿菌因不符合ATS/IDSA的診斷標準而被排除，這也與浙江省疾病預防控制中心[6]、臺州市疾病預防控制中心[7]所報告的菌種分布基本一致。NTM-PD患者的臨床癥狀主要表現為咳嗽、咳痰、呼吸困難和咯血，常合并有既往肺結核病史、支氣管擴張和慢性阻塞性肺疾病，與其他學者的研究結果基本一致[8-9]。

NTM肺病治愈是指完成抗NTM治療療程，且同時滿足細菌學治愈和臨床治愈的標準。治療失敗是指抗分枝桿菌治療≥12個月、細菌學陰轉后又出現培養同一種NTM2次及以上陽性或培養一直不能陰轉者[1]。一項系統回顧分析報告，MAC-PD的5年全因死亡率為27%（95%CI：21.3%～37.8%），伴有纖維空洞或嚴重合并癥的患者預測死亡風險更高[10]。另一項為期10年的隊列研究中，NTM-PD患者在31個月的平均隨訪期間，37.6%的患者發生不良反應，35.3%的患者治療結果不成功，主要原因是藥物不耐受[11]。一項超過3500例NTM-PD患者的調查發現，只有9.2%的歐洲國家患者和41.9%的日本患者接受6個月以上的治療[12]。由于治療周期長，藥物不良反應大，患者依從性差，NTM-PD患者的治療結果并不理想，治愈率為60%～82%[13]。本研究中MAC-PD的治愈率只有47.0%，主要原因是患者發生不良反應而中斷用藥或不規范用藥，次要原因是2019年前臨床醫生對NTM-PD的認識不深，造成誤診或漏診，延誤治療。本研究中治愈組和失敗組患者在男性、BMI≤18.5kg/m2、年齡>60歲、有吸煙或吸煙史、紅細胞沉降率>50mm/h、白蛋白≤35g/L、抗酸涂片陽性、合并既往結核病史、合并肺曲霉菌病、影像學有纖維空洞、未規范用藥和未使用阿米卡星注射等方面差異有統計學意義，BMI≤18.5kg/m2、抗酸涂片陽性、合并結核病史、有纖維空洞和未規范治療的MAC-PD在治療上更為困難，這與其他學者的研究結果部分相符[14-15]。在確診MAC-PD的治療初期2～3個月，注射阿米卡星有利于治療轉歸[16]。

本研究具有一定的局限性。首先，只分析一家醫院的數據；其次，本研究為回顧性分析，臨床數據缺失較多，研究結果可能存在偏倚。本研究發現BMI≤18.5kg/m2、抗酸涂片陽性、合并結核病史、有纖維空洞和未規范治療是MAC-PD治療失敗的危險因素，臨床醫生在決策治療前要綜合評估以作出準確判斷。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–02–02）

（修回日期：2024–07–20）