降階梯抗生素干預原則對重癥肺炎患兒短期治療效果的影響

【摘要】目的 探討降階梯抗生素干預對重癥肺炎患兒短期治療效果的影響，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年8月至2023年8月于西安市高陵區醫院接受治療的70例重癥肺炎患兒的臨床資料，根據干預方案不同分為對照組（32例）和觀察組（38例）。給予對照組患兒常規抗生素干預方案，給予觀察組患兒降階梯抗生素干預方案。比較兩組患兒臨床療效、主要體征和癥狀改善時間、機械通氣時間、住院時間、再通氣情況，比較兩組患兒血清炎癥因子[C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）]水平，比較兩組患兒住院期間不良反應發生情況。結果 觀察組患兒臨床療效優于對照組（P<0.05）。觀察組患兒肺部啰音、咳嗽、呼吸困難和發熱改善時間均短于對照組（均P<0.05）。觀察組患兒機械通氣時間和住院時間均短于對照組，再通氣率低于對照組（均P<0.05）。兩組患兒治療后血清CRP、TNF-α和IL-6水平均降低，且觀察組均更低（均P<0.05）。兩組患兒不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 降階梯抗生素干預有利于改善重癥肺炎患兒短期治療效果，減輕炎癥反應，安全性良好。

【關鍵詞】抗生素；降階梯抗生素干預；小兒；重癥肺炎；短期療效

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.13.0014.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.005

小兒重癥肺炎是兒科呼吸道急癥之一，可導致患兒死亡等嚴重后果[1]?？刂撇l癥、糾正缺氧為其主要治療方向，而有效、合理應用抗生素是控制并發癥的主要治療方式[2]。病原學診斷是臨床診斷的常用方法，但存在一定的滯后性，患兒入院早期多無法確定病原菌，難以及時接受有針對性的窄譜抗生素治療，既往常以醫師經驗為基礎，初次治療即選擇窄譜抗生素，當病情無明顯變化時，再選擇高一級抗生素，但往往無法及時有效控制感染，且可能促使炎癥加劇、病情惡化[3]。降階梯抗生素干預則是在早期選用單一、廣譜、強效的抗生素，后續根據病原學診斷結果調整為窄譜抗生素，在多種小兒感染性疾病中應用良好[4]?；诖耍狙芯刻接懡惦A梯抗生素干預對重癥肺炎患兒短期治療效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年8月至2023年8月于西安市高陵區醫院接受治療的70例重癥肺炎患兒的臨床資料，根據干預方案不同分為對照組（32例）和觀察組（38例）。對照組中男性患兒17例，女性患兒15例；年齡6個月～6歲，平均年齡（2.91±0.88）歲；疾病類型：吸入性肺炎2例，感染性肺炎30例；伴發疾病：Ⅰ型呼吸衰竭25例，Ⅱ型呼吸衰竭7例；病變部位：單側肺部病變22例，雙側肺部病變10例。觀察組中男性患兒21例，女性患兒17例；年齡9個月～6歲，平均年齡（2.74±0.85）歲；疾病類型：吸入性肺炎1例，感染性肺炎37例；伴發疾病：Ⅰ型呼吸衰竭27例，Ⅱ型呼吸衰竭11例；病變部位：單側肺部病變23例，雙側肺部病變15例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經西安市高陵區醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合小兒重癥肺炎的診斷標準[5]，且均具備高熱、咳嗽、呼吸困難和氣促等癥狀；⑵均接受機械通氣治療。排除標準：⑴發病后應用抗生素治療的患兒；⑵合并肝、腎功能嚴重不全患兒；⑶伴嚴重基礎疾病患兒。

1.2 治療方法 兩組患兒均接受綜合干預治療，包括擴張支氣管、祛痰、機械通氣、維持內環境穩定和抗病毒等，在此基礎上，對照組患兒以常規方案指導應用抗生素：取注射用頭孢他啶（深圳華潤九新藥業有限公司，國藥準字H44021365，規格：0.5 g/瓶）50 mg/kg溶于100 mL生理鹽水中，最大劑量不超過100 mg/kg，2次/d；另給予注射用阿莫西林納克拉維酸鉀（四川制藥制劑有限公司，國藥準字H20063977，規格：0.6 g/瓶）30 mg/kg與5%葡萄糖注射液100 mL混勻后進行靜脈滴注，最大劑量不超過40 mg/kg，3次/d，若療效不確切，則酌情增加藥物劑量。根據藥敏實驗檢測結果調整為窄譜抗生素針對性治療，若為陰性，則維持原有抗生素應用方案。觀察組患兒以降階梯原則指導應用抗生素：取注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（蘇州東瑞制藥有限公司，國藥準字H20034146，規格：1.5 g/瓶）50 mg/kg溶于100 mL生理鹽水中，進行靜脈注射，最大劑量不超過80 mg/kg，8 h/次，如患兒癥狀緩解，用藥時間則調整為12 h/次。根據藥敏實驗檢測結果調整為窄譜抗生素針對性治療，若為陰性，調整為二線抗生素，連續給藥4 d。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患兒臨床療效。于治療第7天評估療效，顯效：體溫恢復正常，癥狀及肺部啰音消失，肺部X線片示炎癥明顯吸收，白細胞計數恢復正?；蛎黠@降低；有效：體溫趨于正常，癥狀及肺部啰音基本消失，肺部X線片示炎癥有所吸收，且白細胞計數有所降低；無效：癥狀無明顯改善或加重，肺部X線片示炎癥無吸收，白細胞計數無變化或升高[5]。⑵比較兩組患兒主要體征、癥狀改善時間。統計肺部啰音改善時間（通過聽診發現肺部啰音逐漸減輕、消失）、咳嗽改善時間（咳嗽減輕、次數減少、痰量減少、痰液逐漸稀薄）、呼吸困難改善時間（胸悶、氣喘等減輕或消失，吸氧濃度、呼吸頻率等呼吸機指征改善）、發熱改善時間（體溫回落，逐漸降至37.3 ℃以下）。⑶比較兩組患兒機械通氣時間、住院時間及再通氣情況。其中再通氣患兒的機械通氣時間為兩次或多次通氣時間之和。以患兒咳嗽、肺啰音、呼吸困難、體溫等癥狀、體征恢復正常，實驗室檢測炎癥相關指標較治療前呈動態性下移，X線示肺部病灶吸收，患兒精神狀態好轉等綜合評估，患兒即可出院。⑷比較兩組患兒血清炎癥因子水平。分別于入院當天及治療7 d后，采集患兒肘靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉速離心10 min（離心半徑為10 cm）后取血清，使用酶聯免疫吸附法檢測血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）水平。⑸比較兩組患兒住院期間不良反應發生情況。不良反應包括惡心嘔吐、皮疹和瘙癢。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗及秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 觀察組患兒臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒主要體征、癥狀改善時間比較 觀察組患兒肺部啰音、咳嗽、呼吸困難和發熱改善時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒機械通氣時間、住院時間及再通氣情況比較 觀察組患兒機械通氣時間和住院時間均短于對照組，再通氣率低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患兒血清炎癥因子水平比較 兩組患兒治療前血清CRP、TNF-α和IL-6水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；兩組患兒治療后血清CRP、TNF-α和IL-6水平均降低，且觀察組均更低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患兒住院期間不良反應發生情況比較 觀察組38例存活患兒出現1例惡心嘔吐、 1例皮疹；對照組32例存活患兒出現1例惡心嘔吐、 2例瘙癢。兩組患兒不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（χ2值=0.040，P>0.05）。

3 討論

小兒肺炎為兒科常見病，而重癥肺炎是造成兒童死亡的一項重要原因[6]。小兒肺部發育尚未成熟，肺泡數量少、肺間質發育旺盛，肺部呈含氣量少、含血量多的特點，一旦發生肺部感染，即可能導致肺部支氣管腫脹、分泌物堵塞，進而誘發機體缺氧癥狀；同時，重癥肺炎也可導致肺部損傷，形成難治性低氧血癥，增加各種并發癥發生風險[7]。

抗感染是重癥肺炎患兒的重要治療內容，基于既往經驗，革蘭氏陰性菌是導致重癥肺炎的主要病原菌，臨床往往傾向于應用抗革蘭氏陰性菌作用較強的頭孢類抗生素。本研究中，對照組患兒即采用該方案，但該方案難以有效控制感染，可能會發生炎癥進展、病情惡化，也可能因為部分病原菌對頭孢類抗生素不敏感或已出現耐藥而導致療效不佳[8-9]。郭義軍等[10]的研究在機械通氣治療的基礎上加用抗生素階梯療法，發現其對于提高整體療效具有顯著效果，可保障抗感染療效的最大化，也降低了不良反應發生率，有利于促進患兒盡快康復。

本研究結果顯示，觀察組患兒臨床療效優于對照組，患兒死亡率明顯更低，肺部啰音、 咳嗽、 呼吸困難和發熱改善時間均短于對照組，說明觀察組治療方案能夠更好地控制細菌感染，與尹維紅[11]報道結果相符。這是因為早期應用單一、廣譜、強效的亞胺培南西司他丁鈉，能夠有效覆蓋誘發感染的細菌，從而降低感染風險，避免引發多器官功能損傷。經過后續微生物學調查，確認致病菌和藥敏結果后，進而針對性應用窄譜抗生素，這既可殺滅細菌，也有利于降低細菌耐藥風險[12]。通過降階梯治療可盡量減少細菌耐藥造成的抗生素反復調試，能夠有效避免盲目調換抗生素或多藥聯用的不良反應。但由于長時間使用廣譜抗菌可能導致真菌感染，因此仍需及時明確病原菌診斷，更換窄譜抗生素。本研究結果顯示，觀察組患兒機械通氣時間和住院時間均短于對照組，再通氣率低于對照組，提示降階梯抗生素干預能夠有效縮短患兒病程，減少感染對機體的持續損傷，與既往報道[13]一致，可能也與該用藥方案能夠更好地控制細菌感染有關。本研究結果顯示，兩組患兒治療后血清CRP、TNF-α和IL-6水平均降低，且觀察組更低，提示降階梯原則指導應用抗生素可減輕炎癥反應。分析原因，該方案使機體對病原菌內毒素的耐受性增強，從而減輕機體受到的損傷，維持內環境穩定，減輕炎癥反應[14]。本研究結果顯示，兩組患兒不良反應總發生率比較，差異無統計學意義，提示降階梯抗生素干預的安全性良好。本研究樣本量較小，且未能有效分析該用藥方案對細菌耐藥的影響，均有待后續研究補充。

綜上所述，降階梯抗生素干預原則有助于提升重癥肺炎患兒療效、改善短期療效，值得臨床應用。

參考文獻

劉青，李虎，萬俊，等.兒童重癥肺炎支原體肺炎流行病學及臨床特點分析[J].安徽醫學， 2017， 38（12）： 1553-1556.

張玉紅，王宜芬，錢前，等.小兒重癥肺炎臨床表現、淋巴細胞及預后影響因素分析[J].西南國防醫藥， 2017， 27（12）： 1344-1346.

田沁.抗生素降階梯療法在重癥肺炎患兒中的臨床效果及安全性分析[J].臨床肺科雜志， 2016， 21（6）： 1038-1040.

姜毅，夏利平.兒童感染性疾病的治療對策[J].中華實用兒科臨床雜志， 2015， 30（10）： 726-729.

中華人民共和國國家衛生健康委員會. 兒童社區獲得性肺炎診療規范（2019年版）[J]. 中國實用鄉村醫生雜志， 2019， 26（4）： 6-13.

李茂霞，萬朝敏.嬰幼兒重癥肺炎的臨床特點及死亡相關因素研究[J].中國小兒急救醫學， 2015， 22（2）： 113-118.

侯紅麗，吳鴻雁，張靜.探討抗生素降階梯療法對重癥肺炎患兒的臨床療效評價[J].中國醫學工程， 2018， 26（2）： 37-39.

李健榮，歐智珊.亞胺培南降階梯治療細菌性重癥肺炎的療效及對患兒靶器官損傷的影響[J].中國婦幼保健， 2017， 32（16）： 3843-3847.

馬英，喬曉霞，索磊，等.降階梯療法治療新生兒重癥感染性肺炎的臨床療效[J].實用臨床醫藥雜志， 2019， 23（1）： 56-58， 62.

郭義軍，郝現偉，張麗，等.高頻通氣聯合抗生素階梯療法對小兒重癥肺炎肺泡-動脈氧分壓差的影響[J].中國醫藥導報， 2016， 13（14）： 80-83.

尹維紅.抗生素降階梯治療小兒重癥肺炎療效觀察探討[J].中國醫藥導刊， 2017， 19（2）： 163-164.

孫文武，申改青，朱彩華.抗生素降階梯治療小兒重癥肺炎的療效及安全性評價[J].醫藥論壇雜志， 2020， 41（5）： 136-138.

陳昭燕，占美，田方圓，等.抗生素降階梯方案治療小兒重癥肺炎有效性及安全性的Meta分析[J].中國抗生素雜志， 2017， 42（12）： 1069-1076.

代蕊.抗生素降階梯療法治療小兒重癥肺炎的療效及不良反應觀察[J].醫藥論壇雜志， 2019， 40（1）： 135-136.

作者簡介：郭朝陽，大學本科，主治醫師，研究方向：兒科呼吸系統、神經系統、泌尿系統常見病的診療。

通信作者：屈海軍，大學本科，主治醫師，研究方向：兒內科疾病的診治。E-mail：369263499@qq.com