集束化護理在高依賴病房腦卒中后肩手綜合征患者康復中的作用

摘 要 目的：探討集束化護理在高依賴病房（high dependency unit，HDUs）腦卒中后肩手綜合征（SHSAS）患者康復中的作用。方法：收集2021年8月至2023年1月收治的SHSAS患者50例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各25例。對照組采取常規康復護理，觀察組實施集束化HDUs康復護理，兩組均干預4周。比較兩組肩部疼痛、手部腫脹、臨床干預效果、上肢功能和日常生活能力。結果：兩組干預前肩部疼痛、手部腫脹、上肢功能和日常生活能力比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組干預后視覺模擬評分低于對照組，患手腫脹體積小于對照組（P<0.05）。觀察組治療有效率為96%（24/25），高于對照組的76%（19/25，P<0.05）。觀察組干預后上肢簡化運動功能量表評分高于對照組，日常生活能力量表評分低于對照組（P<0.05）。結論：集束化HDUs康復護理可促進患者上肢功能恢復，提升患者日常生活能力。

關鍵詞 腦卒中；肩手綜合征；高依賴病房；集束化護理

中圖分類號：R473 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）08-0033-04

引用本文 肖萃， 邵銀進， 袁禮洪. 集束化護理在高依賴病房腦卒中后肩手綜合征患者康復中的作用[J]. 上海醫藥， 2024， 45（8）： 33-36.

基金項目：江西省衛生健康委員會科技計劃項目（202311850）

Role of cluster nursing in the rehabilitation of patients with shoulder hand syndrome after stroke in high dependency unit

XIAO Cui， SHAO Yinjin， YUAN Lihong， WU Guihua， CHEN Xiwang

（Rehabilitation Medicine Department of Ganzhou People’s Hospital， Ganzhou， Jiangxi 341000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of cluster nursing in the rehabilitation of patients with shoulder hand syndrome after stroke（SHSAS） in highly dependent unit（HDU）. Methods： Fifty patients with SHSAS admitted to the hospital from August 2021 to January 2023 were collected and divided into a control group and an observation group with 25 cases each by the random number table method. The control group received routine rehabilitation care， and the observation group received cluster HDU rehabilitation care. Both groups were intervened for 4 weeks. Shoulder pain， hand swelling， clinical intervention effectiveness， upper limb function， and daily living ability were compared between two groups. Results： There were no statistically significant differences in shoulder pain， hand swelling， upper limb function， and daily living ability between the two groups before intervention（P>0.05）； after intervention， the visual analogue scale（VAS） score in the observation group was lower than that in the control group， and the swelling volume of the affected hand in the observation group was smaller than that in the control group（P<0.05）； the effective rate of treatment in the observation group was 96%（24/25）， which was higher than that in the control group 76%（19/25， P<0.05）； after intervention， the score of the simplified upper limb motor function scale in the observation group was higher than that in the control group and the score of the ability of daily living scale was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion： Clustered HDU rehabilitation nursing can promote the recovery of upper limb function and enhance patients’ daily living ability.

KEY WORDS stroke； shoulder hand syndrome； high dependency unit； cluster care

腦卒中是常見腦血管疾病，具有高發病率、高致殘率等特點。腦卒中后肩手綜合征（shoulder-hand syndrome after stroke，SHSAS）是腦卒中后常見的并發癥，患者多伴有關節活動受限、疼痛等癥狀，嚴重影響患者康復[1-2]。醫院為提高重癥監護室（ICU）穩定患者床旁康復訓練，在康復科開設高依賴病房（high dependency unit，HDUs），能給患者提供24 h密切的醫療監測和護理，并同步康復治療，是ICU穩定患者最佳康復訓練的新場所[3]。如何采取有效護理措施促進HDUs病房SHSAS患者康復成為目前關注重點。集束化護理以循證醫學為依據，運用一系列已知的、有效的優化護理措施，為患者提供優質化護理，以加快患者康復[4]。本研究旨在探討集束化護理對HDUs病房SHSAS患者康復的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年8月至2023年1月收治的SHSAS患者50例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》[5]診斷，并經影像學檢查和臨床表現確診。采用隨機數表法將患者分為對照組和觀察組各25例。對照組中男13例，女12例；年齡40～75歲，平均（57.59±2.33）歲；腦出血16例，腦梗死9例；偏癱部位左側14例，右側11例。觀察組中男14例，女11例，年齡40～75歲，平均（57.61±2.35）歲；腦出血18例，腦梗死7例；偏癱部位左側15例，右側10例。兩組一般資料相比差異無統計學意義（P>0.05）。患者均簽屬知情同意書。排除合并嚴重心、肺疾病者；患病前存在上肢運動功能障礙者；伴腦腫瘤者；其他原因所致關節功能障礙者；神志不清，無法溝通與無法合作者。

1.2 方法

對照組接受常規康復護理措施干預，指導患者進行患肢主動、被動運動訓練，行上肢旋轉、屈伸練習，15～20 min/次，1～2次/d。觀察組實施集束化HDUs康復護理：（1）組建集束化HDUs康復小組，由1名住院醫師、3名責任護士、2名康復技師組成，查閱SHSAS康復相關文獻資料，結合實際情況和患者需求，制訂康復方案。（2）采用重復經顱磁刺激療法（rTMS），經顱磁刺激儀安裝后，先采用1 Hz刺激患者健側大腦初級運動皮質區，測定其靜息運動閾值（RMT），干預時將磁刺激強度設定為80%RMT水平，低頻（1 Hz）rTMS每刺激2 s則間隔8 s，總干預時間為20 min；高頻（5 Hz）rTMS每刺激8 s則間隔22 s，總干預時間為10 min，1次/d。（3）采用經皮神經電刺激治療儀進行干預，將電極貼片粘貼在患者肩部疼痛部位，設置頻率為70～100 Hz，刺激強度為20～25 mA，波寬為50～70 ms，1次/d，20 min/次，每周干預5 d。（4）肌內效貼治療：①肩關節痛點貼扎，X型貼布（自然拉力）貼于肩部最痛點。②上臂進入松弛貼扎，Y型貼布（自然拉力）貼于肩頸部。③手部消腫貼扎，采用爪型貼布（自然拉力）。肌內效貼貼扎方案每次維持24 h，5 d為1個療程，療程間隔2 d。（5）HDUs康復護理：①每周評估患者肩部外形、手部水腫和關節僵硬狀態，依據實際情況調整康復計劃，每3 h對患者肩部、肘和腕關節進行有效的被動活動，5 min/次；并采用Bobath易化技術康復，具體內容包括協助患者在床上采取抗痙攣體位，學會健側、患側交替臥位，維持、擴大關節活動度，40 min/次，1次/d。兩組患者均康復護理干預4周。

比較兩組干預前后肩部疼痛、手部腫脹、臨床干預效果、上肢功能和日常生活能力。

1.3 評估標準

（1）采用視覺模擬評分（VAS）評價患者肩部疼痛，疼痛程度以0～10的數字表示，0分=無痛，10分=疼痛劇烈，分數高則疼痛劇烈。（2）采用筒溢水測量法測量溢出水的體積。將體積為950 mL的燒杯裝滿水，囑患者將患手和健手緩慢伸入燒杯，直至水面沒及最遠端橫紋處后收手，用100 mL量筒測量溢出水的體積，每次測量3次，取平均值。（3）干預效果評估：顯效為患者肢體疼痛、水腫等癥狀完全消失，活動恢復正常；有效為肢體疼痛、水腫等癥狀減輕，手部、關節活動恢復正常；無效為患者癥狀無明顯改善甚至加重。（顯效例數+有效例數）/總例數×100%=總有效率。（4）采用上肢簡化運動功能量表（FMA）評估患者上肢功能，包括腕和手的運動功能、腕穩定性，總分范圍為0～66分，分數高表示上肢運動功能好。（5）采用日常生活能力量表（ADL）評估患者日常生活能力，包括上廁所、穿衣、梳洗、做家務、打電話等14個項目，采用1～4分評分法（1分=自己完全可以做，2分=有些困難，3分=需要幫助，4分=根本沒辦法做），總分14～56分，分數低表示患者日常生活能力越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組VAS評分、患手腫脹體積比較

干預前，兩組患手腫脹體積、VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組患手腫脹體積較對照組小，VAS評分較對照組低（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床干預效果比較

觀察組臨床干預總有效率比對照組高（P<0.05），見表2。

2.3 兩組FMA、ADL評分比較

干預前，兩組ADL、FMA評分差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組ADL評分較對照組低，FMA評分比對照組高（P<0.05）。見表3。

3 討論

既往有研究表明，早期正確的肢體擺放和肢體活動是SHSAS康復的關鍵[6-7]。集束化護理方案是將現代護理與循證醫學相結合的臨床護理模式，可為患者提供針對性、系統性的干預措施，旨在促進患者康復[8-9]。本研究顯示，觀察組干預后VAS評分低于對照組，患手腫脹體積小于對照組，臨床干預總有效率、FMA評分高于對照組，ADL評分低于對照組（P<0.05），提示SHSAS患者經集束化HDUs康復護理干預后，肩部疼痛和手部腫脹有所改善，可促進上肢功能恢復和患者日常生活能力提升。集束化HDUs康復護理過程中采用rTMS、經皮神經電刺激療法，對大腦皮質、肩部疼痛部位進行相應強度的電刺激干預，可引起大腦興奮性變化，調節神經環路，進一步提高網絡間信息整合能力，促進上肢運動功能恢復。同時，rTMS干預可增強神經突觸可塑性，能夠激活缺血區周邊組織抗凋亡機制，有效保護缺血區腦組織，改變負責疼覺識別和調制大腦功能區活動，可減輕患者肩關節疼痛。采取肌內效貼干預，用彈性良好的防水透氣膠帶進行貼扎，具有操作簡單、經濟實惠等優點，易于患者接受，且貼扎后能夠持續產生特異性牽拉，可加大皮膚和肌肉間的間隙，有效減輕對靜脈和淋巴管的壓迫，進而促進深層血液和淋巴循環[10]。此外，肌內效貼可調整肌肉收縮功能，對抗痙攣肌肉，有助于調節關節、矯正姿勢，進一步促進患者肢體功能康復，有效預防功能性障礙加重。采取HDUs康復護理，及時調整康復計劃，實施Bobath易化技術康復，并早期進行體位及運動護理，可改善患者的運動功能，有效提高患者日常生活活動能力，促使患者早日康復[11-12]。

綜上所述，集束化HDUs康復護理在SHSAS患者中的作用良好，能夠減輕患者肩部疼痛，有助于改善患者手部腫脹，提高臨床干預效果，促進上肢功能恢復，進而提升患者日常生活能力，值得推廣、應用。

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