髕旁入路髓內釘內固定治療脛骨骨折的臨床研究

【摘要】 目的：探究髕旁入路髓內釘內固定治療脛骨骨折的臨床效果。方法：選取2022年4月—2023年4月撫州市第一人民醫院收治的78例脛骨骨折患者實施前瞻性研究，按照隨機數字表法分為研究組（n=39）、對照組（n=39）。對照組實施髕下入路髓內釘內固定治療，研究組實施髕旁入路髓內釘內固定治療。比較兩組臨床療效與復位不良發生率、臨床指標、疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）]、膝關節功能[美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）]、并發癥發生率。結果：與對照組比較，研究組臨床療效與優良率均更優，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組復位不良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。與對照組比較，研究組手術時間、骨折愈合時間、住院時間均更短，術中出血量更少，術后二次移位率更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組VAS評分的時點效應、組間效應、交互效應比較，差異均有統計學意義（F時點=1 508.891，F組間=18.349，F交互=7.257，P<0.05）；與入院時比較，出院時、術后3個月兩組VAS評分均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組HSS的時點效應、組間效應、交互效應比較，差異均有統計學意義（F時點=1 139.491，F組間=10.657，F交互=23.180，P<0.05）；與出院時比較，術后3、6個月兩組HSS均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。與對照組（38.46%）相比，研究組并發癥發生率（15.38%）更低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：髕旁入路髓內釘內固定治療脛骨骨折有較好臨床效果，可有效緩解疼痛，提高膝關節功能，降低并發癥發生率，促進患者恢復。

【關鍵詞】 脛骨骨折 髓內釘內固定 髕旁入路 髕下入路

Clinical Study of Internal Fixation with Intramedullary Nail via Parapatellar Approach in the Treatment of Tibial Fracture/XU Jing， YU Wei， ZHENG Jing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： 025-029

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of internal fixation with intramedullary nail via parapatellar approach in the treatment of tibial fracture. Method： A total of 78 patients with tibial fracture admitted to the First People's Hospital of Fuzhou from April 2022 to April 2023 were selected for a prospective study， and were divided into study group （n=39） and control group （n=39） according to random number table method. The control group was treated with internal fixation with intramedullary nail via infrapatellar approach， and the study group was treated with internal fixation with intramedullary nail via parapatellar approach. The clinical efficacy， incidence of poor reduction， clinical indexes， pain degree [visual analogue scale （VAS）]， knee function [American hospital for special surgery knee score （HSS）] and complication rate were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the clinical efficacy and excellent and good rate of the study group were better， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the poor reduction rate between two groups （P>0.05）. Compared with the control group， the operation time， fracture healing time and hospital stay of the study group were shorter， the intraoperative bleeding volume was less， and the postoperative secondary displacement rate was lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in time point effect， inter-group effect and interaction effect of VAS scores between the two groups （Ftime point=1，508.891，

Finter-group=18.349， Finteraction=7.257， P<0.05）. Compared with admission， VAS scores of both groups were lower at discharge and 3 months after surgery， and those in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in time point effect， inter-group effect and interaction effect of HSS between the two groups （Ftime point=1，139.491， Finter-group=10.657， Finteraction=23.180， P<0.05）. Compared with discharge， HSS in both groups were increased 3 and 6 months after surgery， and those in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the complication rate of the study group was lower （38.46% vs 15.38%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Internal fixation with intramedullary nail via parapatellar approach has a good clinical effect in the treatment of tibial fracture， which can effectively relieve pain， improve knee joint function， reduce the incidence of complications and promote patient recovery.

[Key words] Tibial fracture Internal fixation with intramedullary nail Parapatellar approach Infrapatellar approach

First-author's address： Department of Orthopedics， the First People's Hospital of Fuzhou， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.006

脛骨骨折是一種常見的骨折類型，由于其特殊的解剖結構和力學特點，治療難度較大[1]。髕下入路髓內釘內固定是一種用于治療脛骨骨折的手術方式，這種手術入路具有創傷小、強度高、血供破壞少等諸多優勢，在脛骨骨折的治療中應用廣泛[2]。然而，一些研究表明，該手術入路可能造成骨折斷端移位加重，影響骨折復位，部分患者甚至出現成角畸形及慢性膝前疼痛[3-4]。髕旁入路髓內釘內固定作為一種新型的治療方法，具有創傷小、恢復快、感染率低等優點，逐漸被廣泛應用于脛骨骨折的治療[5]。因此本研究通過選取2022年4月—2023年4月撫州市第一人民醫院收治的78例脛骨骨折患者實施前瞻性研究，旨在探究髕旁入路髓內釘內固定治療脛骨骨折的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年4月—2023年4月本院收治的78例脛骨骨折患者實施前瞻性研究。（1）納入標準：①通過影像學與臨床病史等確診為脛骨骨折，且行擇期髓內釘內固定治療；②年齡不低于18歲；③軟組織損傷（Gustilo分型）為Ⅰ、Ⅱ型。（2）排除標準：①骨折累及關節面；②存在重要臟器功能不全；③病理性骨折；④既往存在慢性膝前痛；⑤存在下肢神經損傷或血管損傷；⑥存在凝血功能障礙或血液系統疾病；⑦合并下肢其他部位骨折；⑧存在精神系統疾病史；⑨合并膝關節骨性關節炎、嚴重膝關節感染等。按照隨機數字表法將患者分為研究組（n=39）、對照組（n=39），本方案獲得本院醫學倫理委員會審批。患者與家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用髕下入路髓內釘內固定手術：患者仰臥，極度屈曲膝關節，在髕骨下緣至脛骨結節處切5 cm縱行口，切開顯露脛骨最高點，插入向導針，確保開口錐與髓腔軸線平行，擴髓后插入骨折復位器，測量髓腔長度并插入髓內釘，最后逐層縫合切口。

研究組采用髕旁入路髓內釘內固定手術：麻醉后，患者仰臥，患肢大腿綁氣囊止血帶，常規消毒鋪巾；膝下墊物使關節屈曲約30°，脛骨與地面平行；C臂機下確定入釘點與脛骨結節位置，標記導針；根據髕骨內外側松弛和入釘點難度定切口位置，推擠髕骨評估距離，決定內外側切口；切口距髕骨緣0.5 cm，與髕骨上下緣齊平，其余操作同上。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）療效與復位不良。于術后6個月對患者療效與復位不良情況進行評估，優：雙下肢等長，膝關節屈曲差小于20°，踝關節伸屈差小于10°，影像顯示解剖復位良好或成角小于5°；良：患肢短縮小于1 cm，膝關節屈曲差小于21°～30°，踝關節伸屈差小于10°～12°；中：患肢短縮小于1 cm，膝關節屈曲差小于31°～35°，踝關節伸屈差小于13°～15°。差：患肢短縮大于1 cm，膝關節屈曲差超過35°，踝關節伸屈差大于15°，影像顯示患肢成角大于10°。X線顯示對位不到1/2，即為復位不良。（2）臨床指標。記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、住院時間、術后二次移位情況。（3）疼痛。于入院時、出院時、術后3個月采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，總分為0～10分，分值越低，表明疼痛越輕[6]。（4）膝關節功能。于出院時及術后3、6個月采用美國特種外科醫院膝關節（hospital for special surgery knee score，HSS）評估患者的膝關節，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形等，滿分為100分，分數越高膝關節功能越好[7]。（5）并發癥。記錄并比較兩組術后出現的并發癥情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS 22.0進行數據分析。計數資料以率（%）表示，行字2檢驗，等級資料用秩和檢驗；正態分布的計量資料表示為（x±s），組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，不同時點比較用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床療效與復位不良比較

與對照組相比，研究組臨床療效與優良率均更優，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組復位不良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床指標比較

與對照組相比，研究組手術時間、骨折愈合時間、住院時間均更短，術中出血量更少，術后二次移位率更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組疼痛程度（VAS評分）比較

兩組VAS評分的時點效應、組間效應、交互效應比較，差異均有統計學意義（F時點=1 508.891，F組間=18.349，F交互=7.257，P<0.05）；入院時兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與入院時比較，出院時、術后3個月兩組VAS評分均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組膝關節功能評分（HSS）比較

兩組HSS的時點效應、組間效應、交互效應比較，差異均有統計學意義（F時點=1 139.491，

F組間=10.657，F交互=23.180，P<0.05）；出院時兩組HSS比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與出院時比較，術后3、6個月兩組HSS均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組并發癥發生情況比較

與對照組相比，研究組并發癥發生率更低（38.46% vs 15.38%），差異有統計學意義（字2=5.278，P=0.022），見表6。

3 討論

脛骨骨折是指脛骨部位的骨折，常伴隨著小腿腫脹、疼痛，以及畸形和活動障礙等癥狀[8]，通常是由于直接或間接暴力所致，如重物打擊、踢傷、撞擊傷或車輪碾軋傷等直接暴力，或由高處墜下、旋轉暴力扭傷或滑倒等間接暴力，此外，應力損傷也是脛骨骨折的常見原因[9-11]。在脛骨骨折的治療中，髕旁和髕下入路髓內釘的應用較為廣泛[12]，這兩種手術方法均具有較好的臨床效果和較高的安全性。

本研究中，通過對對照組實施髕下入路髓內釘內固定治療，研究組實施髕旁入路髓內釘內固定治療進行對比觀察，結果顯示研究組臨床療效及臨床指標均優于對照組，提示髕旁入路髓內釘效果明顯優于髕下入路髓內釘。這是由于髕旁入路手術切口較小，術后瘢痕也較小，同時能有效減少術后膝關節疼痛的發生，相比之下，髕下入路手術切口較大，術后瘢痕和疼痛感更明顯。髕旁入路操作相對簡便，手術時間較短，這有助于減少手術風險和術后并發癥，而髕下入路操作更復雜，手術時間更長。髕旁入路能更好地暴露脛骨結節和脛骨平臺，復位效果更佳，同時能更好地維持骨折的穩定性[13]，而髕下入路對膝關節后方結構造成干擾，影響復位效果和穩定性[14]。從遠期角度來看，髕旁入路能有效避免術后膝關節功能的改變，降低術后膝關節僵硬、疼痛的風險。髕旁入路髓內釘內固定是通過在膝關節外側切開一個小口，然后進入脛骨骨折部位進行手術操作，而髕下入路髓內釘內固定是通過在膝關節下方切開一個較長的切口，然后進入脛骨骨折部位進行手術操作，由于切口長度和手術操作的難度不同，因此髕旁入路相較于髕下入路髓內釘內固定在手術時間上更短，術中出血量上更少。相比于髕下入路，髕旁入路髓內釘內固定在手術過程中對軟組織的損傷較小，一為髕旁入路手術切口位置遠離髕骨，可以避開髕韌帶和髕腱，減少了對這些結構和髕骨周圍軟組織的創傷[15-18]；二為髕旁入路可以直接到達脛骨結節上方，避開髕下脂肪墊等結構，使得手術操作更為方便，減少了對周圍組織的損傷。由于手術過程中不需要切開髕腱，因此可以減少術后感染、骨髓炎等并發癥的風險，有利于患者的康復。此外，由于手術創傷小，患者術后恢復更快，可以更早地進行功能鍛煉，從而加速膝關節功能的恢復，提高骨折愈合效果[19]。脛骨骨折的經典入路是髕下正中或髕下旁入路，適用于中段骨折，但在更近端的骨折中，術后外翻或合并畸形經常發生。而髕旁入路通過內側髕旁切口，使釘的插入方向稍微從內側到外側，從而避免在矢狀面上對膝關節結構的干擾[20-21]。因此，髕旁入路可以更好地控制骨折復位，減少術后畸形的發生。傳統的髕下入路手術時需仰臥高屈膝體位，該體位存在術中透視脛骨近端正位困難、骨折復位容易丟失、透視時間長等缺點。而髕旁入路可以使釘子平行于脛骨的縱軸插入，從而防止釘尖和后皮質之間的機械沖突，促進骨折復位。

綜上所述，髕旁入路髓內釘內固定治療脛骨骨折有較好臨床效果，可有效緩解疼痛，提高膝關節功能，降低并發癥發生率，促進患者恢復。

參考文獻

[1]胡鵬宇，余志平，賈廣侯，等.骨轉化標志物評價富血小板血漿輔助治療脛骨骨折手術后的不愈合[J].中國組織工程研究，2022，26（27）：4367-4373.

[2]張勇，張開亮，姜偉，等.髕上與髕下入路交鎖髓內釘內固定治療脛骨遠端骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2022，37（2）：210-212.

[3]張聰，王藝敏，陳漳鑫，等.髕上入路芯鉆髓內釘內固定治療Gustilo Ⅲ型開放性脛骨遠端骨折療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志， 2023，38（6）：639-642.

[4]鐘海波，郭祥，劉亦恒.髕上入路髓內釘治療脛骨多段骨折[J].臨床骨科雜志，2021，24（3）：439-441.

[5]楊育生，葉家寬，方勇.半伸直位髕上入路髓內釘治療脛骨骨折[J].中國骨傷，2021，34（5）：452-457.

[6]佚名.視覺模擬評分法（VAS）[J].中國微侵襲神經外科雜志，2004，9（11）：483.

[7]王影，王鋼，許敬麗，等.中文版膝關節損傷及骨性關節炎轉歸評分的信度和效度評價[J].廣東醫學，2015，36（16）：2572-2575.

[8]劉重，郭永明，馬寧，等.擴髓灌洗聯合抗生素骨水泥涂層髓內釘內固定治療脛骨骨折髓內釘內固定術后感染[J].中國骨與關節損傷雜志，2021，36（2）：139-142.

[9]唐慧斌，孫振國，翁偉，等.應用經髕上入路交鎖髓內釘技術治療脛骨骨折[J].中國骨傷，2021，34（12）：1165-1170.

[10]黎明明.經髕上入路髓內釘固定治療脛骨骨折的效果[J].中外醫學研究，2020，18（9）：118-120.

[11] 肖棟魁，胡濤，王曉楓，等.傷科骨愈湯聯合交鎖髓內釘內固定治療脛骨骨折臨床療效觀察[J].湖北中醫藥大學學報，2022，24（5）：83-85.

[12] 譚力，王會會，王梅生，等.半伸膝位髕旁外側入路專家型髓內釘內固定治療脛骨干骨折療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志， 2021，36（10）：1094-1095.

[13] 何昌軍，張堃，李慶達，等.髕上入路與髕下入路髓內釘治療脛骨近端骨折的療效比較[J].中國骨與關節雜志，2022，11（12）：946-951.

[14] 陳琦，楊東輝，鄧志欽，等.髕上與髕下置入髓內釘固定脛骨干骨折的比較[J].中國矯形外科雜志，2021，29（6）：481-484.

[15] 李維，凡澤凱.不同入路交鎖髓內釘內固定治療脛骨遠端骨折的效果[J].吉林醫學，2023，44（7）：1860-1863.

[16] 李燕莉，張靜，王曉唐，等.髕上旁入路脛骨髓內釘內固定術在脛骨干骨折治療中的應用效果[J].中國臨床醫生雜志，2023，51（5）：585-588.

[17] MENER A，STALEY C，BOISSONNEAULT A，et al.

Infection after open long bone fractures： can we improve on prophylaxis？[J].Journal of Surgical Research，2021，268（12）：33-39.

[18] 徐鵬，王雨辰，黃盛昌，等.髕上入路髓內釘聯合阻擋釘治療脛骨近端關節外骨折[J].中國現代手術學雜志，2023，27（1）：57-63.

[19] 曹鑫，孟險峰，崔華安，等.髕下與髕上入路髓內釘固定脛骨骨折的薈萃分析[J].中國矯形外科雜志，2023，31（4）：331-335.

[20] 尹進，楊光輝，陳明，等.經髕上入路脛骨髓內釘治療脛骨遠段骨折[J].臨床骨科雜志，2023，26（1）：117-121.

[21] 趙金柱，李鵬，曲良，等.側臥位與仰臥位髕下入路交鎖髓內釘內固定治療脛骨干多段骨折的比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2022，37（8）：803-806.

（收稿日期：2024-01-08） （本文編輯：陳韻）