比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班預(yù)防ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)中無復(fù)流的效果*

【摘要】 目的：觀察比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班預(yù)防ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)中無復(fù)流的效果。方法：選取2018年1月—2022年6月宜春市第二人民醫(yī)院收治的95例STEMI患者，隨機分成對照組（n=40）和觀察組（n=45）。對照組預(yù)防性冠脈內(nèi)注射替羅非班，觀察組采用比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班治療，統(tǒng)計分析兩組術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率、心肌梗死溶栓治療（TIMI）幀數(shù)、TIMI血流分級、心血管不良事件發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率、PCI術(shù)后，TIMI幀數(shù)低于對照組，TIMI血流分級優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組心血管不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組出血并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與預(yù)防性冠脈內(nèi)注射替羅非班相比，比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班更能對STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流進(jìn)行有效防治，有助于制訂預(yù)防無復(fù)流個體化治療方案，以獲得較好的即刻靶血管血流及后期良好療效。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 無復(fù)流 比伐蘆定 冠脈內(nèi)注射替羅非班 心血管不良事件 出血并發(fā)癥

Effect of Bivalirudin Combined with Intra-Coronary Injection of Tirofiban on Preventing No-reflow during PCI in Patients with ST Segment Elevation Myocardial Infarction/FANG Yong， YANG Chengjun， LIU Qingping， TAN Qilin， ZOU Xiaoqiu， WU Yuting. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 0-027

[Abstract] Objective： To observe the effect of Bivalirudin combined with intra-coronary injection of Tirofiban on preventing of no-reflow during percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with ST segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： A total of 95 patients with STEMI admitted to Yichun Second People's Hospital from January 2018 to June 2022 were selected and randomly divided into control group （n=40） and observation group （n=45）. The control group was treated with preventive intra-coronarrNjs9F50dFMcXCTjITX5Yw==y injection of Tirofiban， while the observation group was treated with Bivalirudin combined with intra-coronary injection of Tirofiban. The incidence of intraoperative reflow， thrombolysis in myocardial infarction （TIMI） frame number， TIMI blood flow grade， occurrence of cardiovascular adverse events， and complications of the two groups were statistically analyzed. Result： The incidence of no-reflow and TIMI frame number after PCI in observation group were lower than those in control group， and TIMI blood flow grade after PCI was better than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of cardiovascular adverse events in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of bleeding complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with preventive intra-coronary injection of Tirofiban， Bivalirudin combined with intra-coronary injection of Tirofiban is more effective in preventing and treating no-reflow during PCI in STEMI patients， which is helpful for formulating individualized treatment plan for preventing no-reflow， so as to obtain better immediate target blood flow and good curative effect in later period.

[Key words] ST segment elevation myocardial infarction Percutaneous coronary intervention No-reflow Bivalirudin Intra-coronary injection of Tirofiban Cardiovascular adverse events Bleeding complications

First-author's address： Department of Cardiology， Yichun Second People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.006

心肌梗死（MI）患者采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）開通梗死相關(guān)動脈，絕大多數(shù)患者可達(dá)到心肌梗死溶栓治療（TIMI）3級血流水平[1]。有研究表明，PCI是MI患者重建血運、恢復(fù)心肌灌注最為有效的措施，已成為MI再灌注治療的首選處理策略[2]。在PCI并發(fā)癥中，冠狀動脈無復(fù)流最為常見且嚴(yán)重[3]。無復(fù)流現(xiàn)象是指在冠狀動脈無明顯持續(xù)性機械性病變情況下發(fā)生完全無血流（TIMI分級≤1級）或向前血流明顯減慢（TIMI分級≤2級）的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的臨床療效及預(yù)后[4-5]。這可能與介入操作、冠狀動脈病變、患者自身情況有關(guān)。該現(xiàn)象會對患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[6]。主要預(yù)測因素與發(fā)病時間>4 h、術(shù)中低血壓（收縮壓<90 mmHg）、>20 mm長度的病變、梗死面積大等相關(guān)。有經(jīng)驗的術(shù)者對巨大的右側(cè)冠狀動脈、擴張而不規(guī)則的血管、需要后擴張或者植入多個支架的病變等也有容易發(fā)生無復(fù)流的預(yù)感[7]。因此，PCI術(shù)中無復(fù)流的防治是MI治療的關(guān)鍵之一。本研究統(tǒng)計分析了2018年1月—2022年6月宜春市第二人民醫(yī)院收治的95例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的臨床資料，觀察比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班預(yù)防STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2022年6月本院收治的95例STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2018年血運重建指南中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）均有PCI治療指征；（3）經(jīng)廣義估計方程（GEE）模型評估，評分4～9分，為無復(fù)流高危風(fēng)險[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病；（2）近3個月內(nèi)發(fā)生過腦血管意外或接受過大手術(shù)治療。隨機分成對照組（n=40）和觀察組（n=45）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 PCI基礎(chǔ)治療 術(shù)中要保證操作輕柔，球囊慢起慢收，最忌突然負(fù)壓。預(yù)擴張球囊盡量選小直徑（通常為2.0 mm），預(yù)擴張后切忌暴力推注造影劑，否則容易因壁內(nèi)血腫或大夾層形成導(dǎo)致治療失敗。植入支架后建議將指引導(dǎo)管內(nèi)造影劑及血液抽出7～10 mL丟棄，如血壓允許，可冠脈內(nèi)給硝酸甘油后輕輕冒煙確認(rèn)血流尚可后造影。低血壓狀態(tài)時盡量不要造影。如果無復(fù)流沒有發(fā)生，造影前完成抽吸、棄去、注射硝酸甘油不會增加太多時間，也不會延遲灌注。

1.2.2 對照組 給予替羅非班冠脈內(nèi)注射，術(shù)前由冠脈微導(dǎo)管或血栓抽吸導(dǎo)管從冠脈內(nèi)注射注射用鹽酸替羅非班（生產(chǎn)廠家：山東新時代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090227，規(guī)格：12.5 mg）10 μg/kg，共1次。

1.2.3 觀察組 給予比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班，術(shù)前以負(fù)荷劑量靜脈注射注射用比伐蘆定（生產(chǎn)廠家：海南普利制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203510，規(guī)格：250 mg）0.75 mg/kg，繼以1.75 mg/（kg·h）的劑量術(shù)中靜脈泵入直至手術(shù)結(jié)束，共1次。由血栓抽吸導(dǎo)管或冠脈微導(dǎo)管一次性冠脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg，共1次。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）冠脈血流情況：統(tǒng)計支架植入完成后即刻冠脈血流情況，即TIMI血流及校正的TIMI幀數(shù)；根據(jù)PCI術(shù)中無復(fù)流標(biāo)準(zhǔn)[10]，記錄無復(fù)流的發(fā)生率。（2）TIMI血流分級：分為０～3級，表示無灌注～完全灌注[11]。（3）心血管不良事件：觀察兩組治療后1年內(nèi)再次心肌梗死、靶血管血運重建、心力衰竭、腦血管意外、復(fù)發(fā)心絞痛等發(fā)生情況。（4）出血并發(fā)癥：分為重度出血、輕度出血、無顯著意義出血3項[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組女20例，男25例；年齡34～83歲，平均（56.23±7.35）歲；梗死部位：前降支18例，回旋支12例，右冠15例；病變數(shù)量：單支22例，雙支13例，三支10例；合并癥：高血壓18例，高脂血癥15例，2型糖尿病14例；吸煙史：有24例，無21例。對照組女18例，男22例；年齡35～84歲，平均（56.68±7.47）歲；梗死部位：前降支18例，回旋支10例，右冠12例；病變數(shù)量：單支20例，雙支11例，三支9例；合并癥：高血壓16例，高脂血癥14例，2型糖尿病12例；吸煙史：有23例，無17例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率、TIMI幀數(shù)比較

觀察組術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率低于對照組，PCI術(shù)后TIMI幀數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組TIMI血流分級比較

PCI術(shù)前，兩組TIMI血流分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；PCI術(shù)后，觀察組TIMI血流分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較

觀察組心血管不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.320，P=0.038），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.311，P=0.577），見表4。

3 討論

劉婷等[13-14]總結(jié)無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的預(yù)測因素包括：個體特征、血清炎癥標(biāo)記物、血小板指標(biāo)、斑塊特征、血栓負(fù)荷、D-二聚體、合并腎功能損害等。但這些指標(biāo)預(yù)測起來相當(dāng)復(fù)雜，臨床應(yīng)用難以統(tǒng)一。2018年，徐晗[9]建立了簡便易用的無復(fù)流風(fēng)險的評分系統(tǒng)：通過廣義估計方程（GEE）模型，將GEE評分模型評價結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險劃分：0～3為無復(fù)流低危風(fēng)險，4～9分為無復(fù)流高危風(fēng)險；研究結(jié)果表明：該評分模型有98.5%的把握度能夠區(qū)分出發(fā)生無復(fù)流的高危及低危人群，顯示了此無復(fù)流評分模型良好的實際預(yù)測能力。本研究將引入該GEE評分模型進(jìn)行STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流的風(fēng)險評估。

目前，臨床上多種藥物和介入措施聯(lián)合應(yīng)用防治冠脈無復(fù)流的發(fā)生。冠脈閉塞時間越長，心肌及心臟血管的損傷會越重，無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生概率會大幅度提高。疾病早期進(jìn)行冠脈重建，最大程度縮短再灌注時間，可有效減少無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生[15-16]。藥物預(yù)防無復(fù)流是另一條重要途徑，藥物防治包括[17]：（1）血管擴張劑如鈣通道阻滯劑、硝酸甘油等；（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：也是目前可靜脈使用且效果最強的抗血小板聚集藥物；（3）鉀離子通道開放劑：尼可地爾還具有多種心臟保護效應(yīng)，如降低心臟交感神經(jīng)損傷等；（4）他汀類藥物：他汀類藥物一方面具有調(diào)脂作用，另一方面還具有抗血栓、改善內(nèi)皮功能、抗動脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊、抗氧化、抗炎等作用，即他汀的多效性；（5）溶栓藥：PCI與脈沖式靜脈注入尿激酶聯(lián)合治療可以將TIMI血流提高，將無復(fù)流的發(fā)生減少；（6）其他藥物：降鈣素基因相關(guān)肽、內(nèi)源性阿片肽、抗氧化劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、緩激肽、蛋白激酶等在改善無復(fù)流患者的微循環(huán)障礙中均有不錯的作用。

梁振洋等[18]研究表明，應(yīng)用靜脈標(biāo)準(zhǔn)劑量比伐蘆定的情況下，給予冠脈內(nèi)注射替羅非班，其結(jié)果顯示：觀察組支架植入完成后靶血管即刻出現(xiàn)的無復(fù)流[TIMI血流≤2級或校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）≥40]的發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，提示聯(lián)合用藥對術(shù)中冠脈無復(fù)流預(yù)防的有效性。比伐蘆定是一種新型直接凝血酶抑制劑，由水蛙素提煉而出，利用其有效控制凝血酶正常機能的特性發(fā)揮作用，國際上通過抗凝藥物與其做對比試驗，發(fā)現(xiàn)其能夠取代一般肝素用于手中的抗凝治療所起到的效果[19]。張輝鋒等[20]對比普通肝素與比伐蘆定應(yīng)用于心肌梗死患者PCI的療效及安全性。結(jié)果顯示：在行PCI的心肌梗死患者中，與應(yīng)用普通肝素相比，使用比伐蘆定可獲得良好的抗凝效果，且出血發(fā)生率低，不增加心血管不良事件的發(fā)生。

本研究對比分析單獨冠脈內(nèi)注射替羅非班與比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班預(yù)防PCI術(shù)中無復(fù)流的作用效果。經(jīng)過GEE評分模型篩選無復(fù)流高危風(fēng)險STEMI患者，對照組預(yù)防性冠脈內(nèi)注射替羅非班；觀察組采用比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班，結(jié)果表明，觀察組術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率低于對照組，TIMI幀數(shù)低于對照組，TIMI血流分級優(yōu)于對照組，心血管不良事件發(fā)生率低于對照組。兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。該研究結(jié)果有助于制訂預(yù)防無復(fù)流個體化治療方案，以獲得較好的即刻靶血管血流及后期良好療效。經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，省內(nèi)報道極少，具有一定先進(jìn)性和創(chuàng)新性，比伐蘆定是一種由水蛙素提煉的新型直接凝血酶抑制劑，在上述文獻(xiàn)的支持下，引進(jìn)預(yù)防PCI術(shù)中無復(fù)流，安全有效，具有臨床觀察的可行性。在防治PCI術(shù)中和術(shù)后無復(fù)流方面積累寶貴經(jīng)驗，極大地減少并發(fā)癥，提高臨床正面作用，具有重要的臨床意義和社會效益。

綜上所述，與預(yù)防性冠脈內(nèi)注射替羅非班相比，比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班更能對STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流進(jìn)行有效防治，有助于制訂預(yù)防無復(fù)流個體化治療方案，以獲得較好的即刻靶血管血流及后期良好療效。

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（收稿日期：2024-01-10） （本文編輯：馬嬌）