頭頸CT血管成像聯(lián)合全腦CT灌注掃描評估缺血性腦卒中側支循環(huán)及預后的臨床價值

【摘要】目的 探究頭頸CT血管成像（CTA）聯(lián)合CT灌注掃描（CTP）評估缺血性腦卒中側支循環(huán)及其預后的價值，為臨床提供參考。方法 選取2021年3月至2023年3月河池市人民醫(yī)院收治的60例缺血性腦卒中患者為研究對象進行回顧性分析，所有患者均于入院3 d內(nèi)接受頭頸CTA與CTP檢查，根據(jù)患者的腦動脈狹窄程度或閉塞遠端血管重建情況將患者分為側支循環(huán)良好組（25例）與側支循環(huán)不良組（35例）。出院90 d后對所有患者進行隨訪，根據(jù)改良Rankin量表（mRS）分級情況將患者分為預后良好組（38例，mRS分級為0～2級）與預后不良組（22例，mRS分級為3～6級）。記錄梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)域的腦血流動力學參數(shù)[腦血容量（CBV）、達峰時間（TTP）、平均通過時間（MTT）和腦血流量（CBF）]，比較不同側支循環(huán)情況患者的梗死區(qū)域和缺血半暗帶區(qū)域的腦血流動力學參數(shù)，比較不同預后情況患者的梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)域的腦血流參數(shù)水平。結果 所有患者均取得良好動態(tài)CTA圖像，以腦動脈最佳時期CTA圖像為標準，60例缺血性腦卒中患者中，10例患者為頸內(nèi)動脈閉塞，44例患者為前循環(huán)動脈狹窄或閉塞，6例患者為后循環(huán)動脈狹窄或閉塞。側支循環(huán)良好組患者梗死區(qū)域和半暗帶區(qū)域的CBV和CBF水平均高于側支循環(huán)不良組，TTP和MTT均短于側支循環(huán)不良組（均P<0.05）。預后良好組患者梗死區(qū)和半暗帶區(qū)CBV和CBF水平均高于預后不良組，TTP和MTT均短于預后不良組（均P<0.05）。結論 CTA聯(lián)合CTP能夠清晰顯示腦血管動脈狹窄或閉塞病變，定量指標有助于評估側支循環(huán)狀態(tài)，為預后判斷提供依據(jù)。

【關鍵詞】CT血管成像；CT灌注掃描；缺血性腦卒中；側支循環(huán)

缺血性腦卒中發(fā)病率、致殘率和致死率均較高，嚴重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量[1-2]。缺血性腦卒中主要引起機體腦組織局部區(qū)域出現(xiàn)供血障礙現(xiàn)象，腦組織發(fā)生缺氧、缺血性病變，使患者出現(xiàn)神經(jīng)功能不全，局部腦組織區(qū)域供血障礙，導致腦組織缺氧性病變而死亡[3]。急性缺血性腦卒中的急救時間窗為4.5 h，如果超出這個時間窗再進行治療則可影響患者的預后。頭頸CT血管成像（CTA）可清晰顯示病變血管結構、走形，為病變診斷提供依據(jù)，并輔助神經(jīng)功能的評估[4]。CT灌注掃描（CTP）則能反映局部腦組織血流狀態(tài)和病情狀態(tài)[5]。CTA與CTP聯(lián)合可實現(xiàn)優(yōu)勢互補，在提高診斷準確性的同時，也為預后評估提供更多依據(jù)。基于此，本研究通過對不同缺血性腦卒中側支循環(huán)與預后患者的臨床資料進行回顧性分析，探討頭頸CTA配合全腦CT灌注掃描的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2023年3月河池市人民醫(yī)院收治的60例缺血性腦卒中患者為研究對象進行回顧性分析， 根據(jù)患者的腦動脈狹窄程度或閉塞遠端血管重建情況將患者分為側支循環(huán)良好組（25 例）與側支循環(huán)不良組（35 例）。所有患者均于入院3 d內(nèi)接受CTA與全腦CTP檢查。根據(jù)患者的腦動脈狹窄程度或閉塞遠端血管重建情況評估其腦側支循環(huán)狀態(tài)，腦血管狹窄程度或閉塞遠端血管<50%，判定為腦側支循環(huán)良好；腦血管狹窄程度或閉塞遠端血管≥50%，判定為腦側支循環(huán)不良[6]。側支循環(huán)良好組患者中男性14例，女性11例；年齡25～58歲，平均年齡（45.52±7.66）歲；缺血性腦卒中病程6～12 h，平均缺血性腦卒中病程（9.41±2.21）h。側支循環(huán)不良組患者中男性22例，女性13例；年齡26～55歲，平均年齡（43.51±8.58）歲；缺血性腦卒中病程6～13 h，平均缺血性腦卒中病程（9.52±2.53）h。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。出院90 d后對所有患者進行隨訪，根據(jù)改良Rankin量表（mRS）[7]分級情況分為預后良好組（38例，mRS分級為0～2級）與預后不良組（22例，mRS分級為3～6級）。預后良好組患者中男性25例，女性13例；年齡25～56歲，平均年齡（44.84±8.21）歲；缺血性腦卒中病程6～12 h，平均缺血性腦卒中病程（9.45±2.38）h。預后不良組患者中男性11例，女性11例；年齡25～58歲，平均年齡（45.09±7.90）歲；缺血性腦卒中病程7～13 h，平均缺血性腦卒中病程（9.39±2.40）h。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)河池市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合缺血性腦卒中的臨床診斷標準[8]；⑵年齡≥18歲。排除標準：⑴近期未接受溶栓治療者；⑵對造影劑過敏者；⑶合并精神疾病或心理疾病者。

1.2 檢查方法 所有患者均先進行常規(guī)的頭顱CT檢查，再實施CTP與CTA檢查，采用64排雙源螺旋CT（西門子，型號：SOMATOM Definition Flash）排除顱內(nèi)出血的情況。從顱底到顱頂，掃描水平要與基線平行。CTP檢查：醫(yī)護人員首先定位患者主動脈弓下緣2～3 cm到顱頂部位，隨后在患者肘靜脈注入40～50 mL造影劑——碘海醇注射液[揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H10970327，規(guī)格：50 mL∶17.5 g（按I計）]，隨后進行平掃，采用64排雙源螺旋CT行CTP檢查，6個容積數(shù)據(jù)連續(xù)操作，所得數(shù)據(jù)導入VPCT Neuro軟件進行處理。腦卒中的分類定量分析是根據(jù)灌注結果，準確評估左右兩側缺血情況。通過測定腦血流量（CBF），確定腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）和達峰時間（TTP），確定梗死區(qū)域和半暗帶區(qū)域，在最大病變區(qū)域選擇感興趣區(qū)域和對側相應區(qū)域。患者CTP檢查完成后需要再次進行CTA檢查。在此基礎上，還需注射40～50 mL的造影劑，并且需要觀察患者靶血管內(nèi)部對比劑的濃度情況，在注射10 s后進行觀察。隨后，在高峰期階段進行掃描檢查，從主動脈到頭顱頂部進行掃描，并在syngo.via工作站進行處理。通過數(shù)據(jù)的分析，結合原始斷層數(shù)據(jù)情況評估患者的血管狹窄程度，得出最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）和體積再現(xiàn)（VR）的結果，具體掃描參數(shù)見表1。根據(jù)動態(tài)CTA評估血管狹窄情況及腦側支循環(huán)狀態(tài)。腦梗死灶最終診斷由復查頭顱CT低密度灶或MRI T2加權成像（T2WI）高信號區(qū)確定，血管狹窄情況、側支循環(huán)狀態(tài)由隨訪時CTA或MRA為標準。由2名影像科副主任醫(yī)師共同閱片，意見出現(xiàn)分歧時，經(jīng)討論取得一致，不一致時邀請上級醫(yī)生判斷。

1.3 觀察指標 ⑴觀察所有患者動態(tài)CTA參數(shù)。⑵比較側支循環(huán)良好組與側支循環(huán)不良組患者的腦血流參數(shù)水平。⑶比較預后良好組與預后不良組患者的腦血流參數(shù)水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 所有患者動態(tài)CTA參數(shù) 所有患者均取得良好動態(tài)CTA圖像，以腦動脈最佳時期CTA圖像為標準，60例缺血性腦卒中患者中，10例為頸內(nèi)動脈閉塞，44例為前循環(huán)動脈狹窄或閉塞，6例為后循環(huán)動脈狹窄或閉塞。

2.2 側支循環(huán)良好組與側支循環(huán)不良組患者腦血流參數(shù)水平比較 側支循環(huán)良好組患者梗死區(qū)域和半暗帶區(qū)域的CBV和CBF水平均高于側支循環(huán)不良組，TTP和MTT均短于側支循環(huán)不良組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 預后良好組與預后不良組患者腦血流參數(shù)水平比較 預后良好組患者梗死區(qū)和半暗帶區(qū)區(qū)域CBV和CBF水平均高于預后不良組，TTP和MTT均短于預后不良組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

缺血性腦卒中患者在疾病發(fā)作時可能表現(xiàn)出肢體運動障礙、神經(jīng)缺損、行走困難、意識模糊和失語等諸多癥狀[9]。側支循環(huán)可使腦部血流逐漸穩(wěn)定，從而改善腦組織破壞程度，改善患者預后[10]。腦血管在出現(xiàn)閉塞或狹窄時局部血流也會出現(xiàn)一定改變，機體會自行調(diào)節(jié)腦部血管循環(huán)、開放側支循環(huán)來進行代償循環(huán)，穩(wěn)定腦部血流量，從而降低腦組織因為突然的閉塞和狹窄而造成的損害，改善預后[11]。

CTP檢查主要是在注射造影劑后，再對患者病變部位進行一個動態(tài)的掃描，能夠反映機體組織的血流動力學，隨后可以通過機體的血液灌注情況對患者病變部位進行準確的評估和分析[12]。CTA檢查可形成三維血管影像，從而獲得血管結構、形態(tài)及走形的清晰圖像[13]。CTA與CTP兩者聯(lián)合檢查不僅可得到病變血管的狀態(tài)信息，為血管狹窄和病情分級提供依據(jù)，同時還能獲得腦血流定量參數(shù)，提高顱內(nèi)血管閉塞診斷的敏感度和特異度，還有助于評估神經(jīng)功能和預后。

本研究結果顯示，側支循環(huán)良好患者梗死區(qū)域和半暗帶區(qū)域的CBV和CBF水平均高于側支循環(huán)不良組，TTP和MTT水平均短于側支循環(huán)不良組，提示缺血性腦卒中患者腦局部血流減慢或側支循環(huán)取得良好建立時，CBF與CBV水平較高，TTP和MTT縮短。分析原因為CBV、CBF數(shù)值能反映機體腦組織代償能力，CBF與CBV水平與腦組織缺血程度具有顯著相關性，其水平升高則表示機體腦組織代償能力較好[14]。因此，腦組織灌注狀態(tài)可以通過CBF、CBV等指標水平的變化進行評估。而MTT即血流從動脈段開始到靜脈端所使用的時間，MTT和TTP延長則代表患者腦部血流速度減慢。本研究結果還顯示，預后良好組患者梗死區(qū)域和半暗帶區(qū)域的CBV和CBF水平均高于預后不良組，TTP和MTT水平均短于預后不良組，這提示監(jiān)測腦血流參數(shù)，有助于判斷缺血性腦卒中患者預后。分析原因為CBF、CBV等腦血流參數(shù)能有效評估患者側支循環(huán)的建立狀態(tài)和代償腦組織缺血狀態(tài)，CBF和CBV水平升高，有助于改善局部血流，縮小腦梗死范圍，減輕腦神經(jīng)功能損傷，改善預后[15]。所以，臨床可通過全腦CT灌注與CTA檢查，監(jiān)測腦血流狀態(tài)，為評估預后提供依據(jù)，能夠為臨床提供參考。

綜上所述，CTA與CTP均能夠清晰顯示腦血管動脈狹窄或閉塞及側支循環(huán)建立情況，為臨床提供參考。

參考文獻

SENNFALT S， PIHLSGARD M， NORRVING B， et al. Ischemic stroke patients with prestroke dependency： Characteristics and long-term prognosis[J]. Acta Neurol Scand， 2021， 143（1）： 78-88.

王雁南，周俊林，那飛揚，等.基于低輻射劑量全腦CT灌注評估急性缺血性腦卒中側支循環(huán)的研究[J].中國醫(yī)學物理學雜志， 2023， 40（8）： 950-956.

吳磊，胡東，高續(xù)，等. CTA和CTP評價AIS患者側支循環(huán)建立及腦灌注的研究[J].影像科學與光化學， 2022， 40（4）： 778-783.

汪欣，馬寶新.頭頸部CT血管成像技術評估頸部動脈粥樣硬化斑塊及狹窄程度預測腦卒中臨床意義探討[J].實用醫(yī)院臨床雜志， 2017， 14（6）： 238-241.

何源青，李媛媛，馬寧，等.源于全腦CTP數(shù)據(jù)的顱腦mCTA在單側MCA閉塞所致的AIS患者側支循環(huán)評價方面的應用價值[J].臨床醫(yī)學研究與實踐， 2021， 6（15）： 119-121.

黃家星，林文華，劉麗萍，等.缺血性卒中側支循環(huán)評估與干預中國專家共識[J].中國卒中雜志， 2013， 8（4）： 285-293.

張磊，劉建民.改良Rankin量表[J].中華神經(jīng)外科雜志， 2012， 28（5）： 512.

中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志， 2018， 51（9）： 666-682.

吳雯菁，姚柳，吳俊泉，等.多時相CTA聯(lián)合CTP全腦灌注成像在缺血性腦卒中患者側支循環(huán)影像學診斷中的應用價值[J].卒中與神經(jīng)疾病， 2020， 27（1）： 38-41， 46.

王曉慧，高任. CTP聯(lián)合多期相CTA評估缺血性腦卒中患者側支循環(huán)的價值[J].醫(yī)學臨床研究， 2022， 39（11）： 1618-1621.

顧貴業(yè)，沈健. CT灌注成像聯(lián)合CT血管成像在急性缺血性腦卒中側支循環(huán)診斷中的應用價值[J].實用放射學雜志， 2022， 38（11）： 1735-1738.

孫鳳濤，張厚寧，禹璐，等.多模式CT檢查在缺血性腦卒中側支循環(huán)評估中的價值[J].放射學實踐， 2021， 36（5）： 584-589.

KAEMMERER N， BRAND M， HAMMON M， et al. Dual-energy computed tomography angiography of the head and neck with single-source computed tomography： A new technical （split filter） approach for bone removal[J]. Invest Radiol， 2016， 51（10）： 618-623.

袁巍，徐秋貞，王孝磊，等. CT灌注成像聯(lián)合CT血管成像對急性缺血性腦卒中的診斷價值[J].醫(yī)學影像學雜志， 2022， 32（4）： 554-557.

方玉榮，崔冰，周順厚.多時相CTA聯(lián)合CTP對急性缺血性腦卒中患者腦血流灌注狀態(tài)與預后評估的價值[J].北華大學學報（自然科學版）， 2022， 23（1）： 84-88.

作者簡介：吳鳳珍，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床放射醫(yī)學診斷研究。