基于MRI的三維重建技術(shù)在保留盆腔自主神經(jīng)的腹腔鏡直腸癌D3根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

陳佳佳 柯映平 郭偉毅 楊熙 葉海璇 洪建文

【摘要】目的 評(píng)估利用MRI圖像三維重建直腸癌患者盆腔自主神經(jīng)以及周?chē)鞴僭诟骨荤R直腸癌D3根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將56例直腸癌患者隨機(jī)分為重建組和對(duì)照組，重建組術(shù)前依照MRI三維重建結(jié)果制定手術(shù)方案，對(duì)照組按常規(guī)方式制定手術(shù)方案，比較2組術(shù)中及術(shù)后功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 重建的三維模型能個(gè)體化呈現(xiàn)患者盆腔自主神經(jīng)以及周?chē)鞴俜植缄P(guān)系。與對(duì)照組相比，重建組的手術(shù)時(shí)間縮短［（143.7±13.3）min vs.（151.5±12.1）min，

P = 0.040）］，失血量減少［（31.3±12.1）mL vs.（39.4±11.6） mL，P = 0.024）］，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）更優(yōu)［（6.0±1.3）分 vs.（7.9±2.6）分，P = 0.003）］。此外，重建組的術(shù)后拔除尿管時(shí)間較對(duì)照組短［2.0（2.0，2.0）d vs.

3.5（3.0，4.0）d，P < 0.001］。結(jié)論 基于MRI的盆腔自主神經(jīng)三維重建能準(zhǔn)確呈現(xiàn)盆腔自主神經(jīng)及器官的解剖關(guān)系，提高了D3根治術(shù)的效率和安全性，可為術(shù)者制定精細(xì)化、個(gè)性化的手術(shù)方案提供重要參考。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；腹腔鏡；D3根治術(shù)；盆腔自主神經(jīng)；三維重建技術(shù)

Application value of MRI-based 3D reconstruction technology in laparoscopic D3 radical resection

of rectal cancer with pelvic autonomic nerve preservation

CHEN Jiajia1， KE Yingping1， GUO Weiyi2， YANG Xi1， YE Haixuan1，3， HONG Jianwen1

（1.Department of Hepatobiliary Surgery， Chaozhou Central Hospital， Chaozhou 521000， China； 2.Department of Medical Imaging， Chaozhou Central Hospital， Chaozhou 521000， China； 3.The First Clinical Medical College， Southern Medical University，

Guangzhou 510515， China）

Corresponding author： HONG Jianwen， E-mail： HJW55688@sina.com

【Abstract】Objective To evaluate the application value of the MRI-based three-dimensional （3D） reconstruction of pelvic autonomous nerves and surrounding organs in laparoscopic D3 radical resection for rectal cancer. Methods Fifty-six

patients with rectal cancer were randomly divided into the reconstruction and control groups. In the reconstruction group， surgical plans were formulated based on preoperative MRI 3D reconstruction. In the control group， conventional surgical plans were formulated. Intraoperative and postoperative functional recovery-related indicators were compared between two groups. Results The 3D reconstruction model provided individualized visualization of the distribution relationship between the pelvic autonomous nerves and surrounding organs. Compared to the control group， patients in the reconstruction group had significantly shorter operation time （（143.7±13.3）min vs. （151.5±12.1） min， P = 0.040）， less blood loss （（31.3±12.1） mL vs. （39.4±11.6） mL， P = 0.024））， improved IPSS score （（6.0±1.3） vs. （7.9±2.6）， P = 0.003）， and shorter duration of urinary catheter removal （2.0（2.0， 2.0）d vs. 3.5（3.0， 4.0）d， P < 0.001）. Conclusions MRI-based 3D reconstruction of pelvic autonomous nerves provides a more precise visualization of the anatomical position of the pelvic autonomous nerves and surrounding organs， ultimately improving the efficiency and safety of D3 resection. It offers important reference for surgeons in formulating precise and individualized surgical plans.

【Key words】Rectal cancer； Laparoscopes； D3 radical resection； Pelvic autonomous nerve；

Three-dimensional reconstruction technology

直腸癌是我國(guó)發(fā)病率、病死率均位于前列的惡性腫瘤之一，對(duì)廣大群眾健康造成嚴(yán)重威脅［1］。1982年，Heald等［2］提出的全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）是目前中低位直腸癌主要的治療方法。盡管保留盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的TME可有效避免泌尿生殖功能障礙的發(fā)生，但仍有部分患者需要進(jìn)一步行D3根治術(shù)，即腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)（No.253淋巴結(jié)）清掃，以提高生存率［3］。該技術(shù)要求主刀醫(yī)師掌握更高水平的解剖分離技術(shù)和更精確的盆腔解剖結(jié)構(gòu)來(lái)避免腰內(nèi)臟神經(jīng)和腸系膜下神經(jīng)叢的損傷［4］。目前對(duì)盆底自主神經(jīng)及血管的解剖研究主要基于解剖學(xué)、胎兒組織胚胎學(xué)等，但各個(gè)血管、神經(jīng)的位置均存在一定比例的解剖變異及個(gè)體差異。在臨床上主要通過(guò)CT、MRI等斷層掃描數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行解剖定位及術(shù)前規(guī)劃，但用二維圖像去估計(jì)腫瘤與周?chē)鞴俳M織之間的位置關(guān)系，容易對(duì)血管及神經(jīng)造成誤傷?；贛RI的術(shù)前三維（three dimensions，3D）重建技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)術(shù)前神經(jīng)、血管及盆底器官影像重建，并能構(gòu)建腫瘤與器官組織間準(zhǔn)確的解剖關(guān)系［5］，但其臨床應(yīng)用價(jià)值尚不確定。因此，本研究分析并評(píng)價(jià)術(shù)前盆腔自主神經(jīng)3D重建技術(shù)在腹腔鏡直腸癌D3根治術(shù)中保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2020年8月至2023年6月在潮州市中心醫(yī)院住院擬進(jìn)行腹腔鏡直腸癌D3根治術(shù)的患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為重建組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性直腸中下段惡性腫瘤；② 術(shù)前國(guó)際抗癌聯(lián)盟（the Union for International Cancer Control， UICC）/美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（American Joint Committee on Cancer， AJCC）第八版TNM臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期；③ 術(shù)中行直腸癌D3根治性切除術(shù)，未行經(jīng)肛或經(jīng)骶切除；④ 術(shù)前體格檢查、胸部X線片、肝臟彩色多普勒超聲檢查（彩超）或CT未發(fā)現(xiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 多原發(fā)結(jié)直腸癌；② 因腫瘤急性梗阻、穿孔或出血等而行急診手術(shù)；③ 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤巨大、廣泛侵犯周?chē)M織器官，需完全切除盆腔自主神經(jīng)，或無(wú)法達(dá)到根治性切除標(biāo)準(zhǔn)；④ 既往曾接受過(guò)腹部手術(shù)或泌尿系統(tǒng)手術(shù)；⑤ 心、肺、腦、血液等系統(tǒng)存在功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)；⑥ 術(shù)前排尿功能評(píng)定異常或存在前列腺、膀胱等泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾??；⑦ 自覺(jué)無(wú)法完成MRI檢查（如金屬物留置或有幽閉恐懼癥等）；⑧妊娠。本研究獲得潮州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2019007），患者均知情同意且簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療過(guò)程

術(shù)前完善相關(guān)檢查并填寫(xiě)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（International Prostate Symptom Score，IPSS）問(wèn)卷，IPSS用于評(píng)估患者下尿路癥狀，總分0～35分，0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀。重建組完善MRI檢查后利用Mimics軟件重建盆腔自主神經(jīng)，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)前重建模型以及解剖標(biāo)志制定手術(shù)方案后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組術(shù)前完善常規(guī)的MRI等影像學(xué)檢查，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)制定手術(shù)方案后進(jìn)行手術(shù)。2組手術(shù)均由我院同一普外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施。術(shù)后根據(jù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及患者恢復(fù)情況決定拔管、恢復(fù)飲食以及出院時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月通過(guò)門(mén)診或電話完善IPSS問(wèn)卷內(nèi)容。

1.3 MRI圖像采集及重建

1.3.1 MRI圖像采集條件

MRI檢查采用飛利浦Ingenia 3.0 T醫(yī)用MRI系統(tǒng)?；颊呓邮躆RI檢查前禁食4～6 h，檢查前30 min肌內(nèi)注射消旋山莨菪堿10 mg。進(jìn)行MRI檢查時(shí)囑患者屏住呼吸并保持膀胱適當(dāng)充盈，根據(jù)患者骶骨的傾斜角度變化進(jìn)行掃描。除進(jìn)行常規(guī)的MRI序列檢查外，還進(jìn)一步行3D-STIR-SPACE序列檢查，用于盆腔自主神經(jīng)的3D重建和觀察。3D-STIR-SPACE序列參數(shù)：TR 2 000 ms，TE 175 ms，切片厚度1 mm，掃描范圍40 cm，矩陣384×384，切片數(shù)量145。

1.3.2 Mimics軟件重建盆腔自主神經(jīng)3D模型

采用Mimics 21.0軟件進(jìn)行盆腔自主神經(jīng)以及周?chē)馄势鞴俚膮^(qū)域半自動(dòng)分割以及3D重建。基于原始MRI序列以及額外的3D-STIR-SPACE序列，通過(guò)人工判斷MRI信號(hào)強(qiáng)度、周?chē)馄蕵?biāo)志和神經(jīng)連續(xù)性以及Mimics軟件自帶的閾值分割功能，進(jìn)行半自動(dòng)的盆腔自主神經(jīng)以及周?chē)鞴俚膱D像分割。圖像分割完成后使用Mimics軟件的3D計(jì)算以及平滑功能對(duì)分割圖像進(jìn)行3D模型重建以及平滑處理。

1.4 觀察內(nèi)容

觀察內(nèi)容包括以下，基線數(shù)據(jù)：年齡、性別、BMI、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、TNM分期、IPSS； 手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、出血量、腫瘤位置、術(shù)中血管損傷情況、總淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、No.253淋巴結(jié)情況；術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況（吻合口出血、腸梗阻、肺部感染、切口感染等）、術(shù)后3個(gè)月的IPSS、術(shù)后拔除尿管的日數(shù)。

1.5 樣本量計(jì)算

本研究主要指標(biāo)為IPSS分值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)（α）=

0.05，檢驗(yàn)效能（1-β）為0.80，根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道設(shè)定重建組均數(shù)為3.24，對(duì)照組均數(shù)為4.05，假設(shè)方差齊性，樣本標(biāo)準(zhǔn)差均為1，樣本量之比為1∶1。利用臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)網(wǎng)StatBox的樣本量計(jì)算功能進(jìn)行計(jì)算，2組分別入組至少25例患者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用 χ 2檢驗(yàn)；當(dāng)2×2列聯(lián)表中20%單元格理論頻數(shù)<5時(shí)，采用Fisher確切概率法；當(dāng)2×C列聯(lián)表中20%單元格理論頻數(shù)< 5時(shí)，采用Fisher-Freeman-Halton法檢驗(yàn)。雙側(cè)P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

共有56例患者被納入本研究，重建組與對(duì)照組各28例。重建組中有7例患者因無(wú)法配合完成MRI檢查、MRI檢查圖像質(zhì)量不佳等原因最終退出研究。最終納入分析的患者中重建組21例、對(duì)照組28例。2組患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、腫瘤TNM分期（均為M0）、IPSS等基線資料具可比性，見(jiàn)表1。

2.2 盆腔自主神經(jīng)3D模型重建

對(duì)患者M(jìn)RI圖像進(jìn)行測(cè)量和分析，重建盆腔自主神經(jīng)以及周?chē)鞴俚?D模型。如圖1所示，腸系膜下神經(jīng)叢及其分支進(jìn)入系膜、支配乙狀結(jié)腸以及直腸，而后繼續(xù)下行，在第5腰椎和骶嵴前方形成上腹下神經(jīng)叢，并逐漸在第2骶孔水平分出左右腹下神經(jīng)。左右腹下神經(jīng)在盆腔內(nèi)與起源于第2～4骶神經(jīng)的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)匯合，形成下腹下神經(jīng)叢，在盆腔側(cè)壁內(nèi)走行，支配膀胱以及生殖器官。術(shù)前基于MRI圖像重建的3D模型可以個(gè)體化地呈現(xiàn)患者盆腔自主神經(jīng)以及周?chē)鞴俚姆植己团応P(guān)系，與手術(shù)探查情況相對(duì)應(yīng)，術(shù)中圖例見(jiàn)圖2。

2.3 手術(shù)情況

在分析重建盆腔自主神經(jīng)對(duì)手術(shù)過(guò)程的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，重建組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量也更少（P均< 0.05），而2組術(shù)中血管損傷情況、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>

0.05），見(jiàn)表2。

2.4 患者術(shù)后功能恢復(fù)情況

患者術(shù)后功能恢復(fù)情況以及手術(shù)后IPSS的變化見(jiàn)表3、4。2組術(shù)后3個(gè)月的IPSS均高于術(shù)前（重建組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，t=-16.028，P < 0.001；對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，t=-14.446，P < 0.001）。重建組拔除尿管的時(shí)間早于對(duì)照組，重建組術(shù)后3個(gè)月的IPSS低于對(duì)照組，其中尿頻、夜尿次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05）。

2組術(shù)后住院日數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。

3 討 論

區(qū)域淋巴結(jié)清掃是中低位直腸癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)。針對(duì)中晚期的直腸癌患者，除了進(jìn)行TME清除系膜內(nèi)淋巴結(jié)以外，仍有部分患者需行D3根治術(shù)以達(dá)到根治性切除的目的。然而，傳統(tǒng)D3根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃圍繞腸系膜下動(dòng)脈周?chē)归_(kāi)，若對(duì)解剖結(jié)構(gòu)不熟悉則易導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃過(guò)度，損傷盆腔自主神經(jīng)，尤其是腸系膜下神經(jīng)叢，致患者術(shù)后出現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)障礙［6］。為此，有學(xué)者提出了開(kāi)展PANP的TME及D3根治術(shù)，這類(lèi)術(shù)式在保護(hù)泌尿和生殖功能上體現(xiàn)出了顯著優(yōu)勢(shì)［7-8］，但仍須結(jié)合腫瘤的部位以及系膜內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等高危因素，在遵循無(wú)瘤原則的前提下來(lái)決定是否開(kāi)展［9］。因此，如何精準(zhǔn)、有效地達(dá)到腫瘤根治性切除和PANP之間的平衡是新時(shí)代直腸癌手術(shù)中亟需解決的問(wèn)題之一。

目前，在直腸癌根治術(shù)中最常用于保留盆腔自主神經(jīng)的方法是基于膜平面的解剖［10-12］。例如，保留鄧氏筋膜不僅能夠更好地保留泌尿和生殖功能，亦不會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［13-14］；又例如，通過(guò)筋膜定位，分離泌尿腹下神經(jīng)筋膜、閉孔內(nèi)肌和肛提肌表面筋膜可以實(shí)現(xiàn)側(cè)方淋巴的完整切除［15］。此外，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)也被逐步應(yīng)用于直腸癌術(shù)中識(shí)別神經(jīng)結(jié)構(gòu)［16-20］。但以上方法仍需要術(shù)者熟練掌握盆腔解剖結(jié)構(gòu)及神經(jīng)支配結(jié)構(gòu)以辨清神經(jīng)走行，避免損傷腫瘤周邊重要結(jié)構(gòu)。近年來(lái)，數(shù)字化技術(shù)已在臨床治療中展現(xiàn)出巨大的潛力與價(jià)值［21-27］?；贛RI的盆腔自主神經(jīng)成像可以在術(shù)前清晰、個(gè)體化地展示盆腔自主神經(jīng)解剖走行，但MRI圖像展現(xiàn)的二維平面缺少立體感、無(wú)法直觀地展示盆腔自主神經(jīng)與盆腔其他器官的毗鄰關(guān)系。因此，已有相關(guān)研究初步報(bào)道了基于MRI的盆腔自主神經(jīng)3D重建技術(shù)在盆腔手術(shù)中的應(yīng)用效

果［28-31］。Zhong等［29］率先進(jìn)行了MRI盆腔自主神經(jīng)3D重建技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡TME的回顧性對(duì)照研究，結(jié)果顯示，術(shù)前MRI圖像重建主要呈現(xiàn)了神經(jīng)血管束和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，有助于提高手術(shù)實(shí)施效果，保護(hù)男性患者術(shù)后6個(gè)月的泌尿和性功能以及女性患者的性功能。

本研究團(tuán)隊(duì)重點(diǎn)關(guān)注3D重建技術(shù)在腹腔鏡直腸癌D3根治術(shù)中的作用。不同于傳統(tǒng)的TME，D3根治術(shù)中關(guān)于No.253淋巴結(jié)的清掃主要圍繞腸系膜下動(dòng)脈展開(kāi)。在前期研究中，本研究團(tuán)隊(duì)利用3D重建圖像闡明了腸系膜下動(dòng)脈及其分支的類(lèi)型和解剖定位［32］。腸系膜下動(dòng)脈鞘膜質(zhì)地致密，與腰內(nèi)臟神經(jīng)和腸系膜下神經(jīng)叢關(guān)系緊密，進(jìn)行清掃時(shí)容易損傷這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)［3］。本研究結(jié)果表明，個(gè)性化的盆腔自主神經(jīng)3D模型重建縮短了手術(shù)時(shí)間、減少了失血量，患者術(shù)后3個(gè)月的IPSS也較術(shù)前改善。進(jìn)一步行重建組與對(duì)照組的比較顯示，2組排尿癥狀的差異主要體現(xiàn)在尿頻、夜尿次數(shù)以及術(shù)后拔除尿管時(shí)間。這提示基于MRI圖像的3D重建技術(shù)有助于保護(hù)盆腔自主神經(jīng)和泌尿功能。

本研究存在一定局限性?；趩?wèn)卷對(duì)泌尿功能的評(píng)估存在主觀性，會(huì)受患者的情緒、感知和認(rèn)知水平的影響。術(shù)后泌尿功能仍需進(jìn)一步用神經(jīng)監(jiān)測(cè)、尿流動(dòng)力學(xué)等客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。此外，本研究納入樣本量較少，長(zhǎng)期的臨床價(jià)值有待大樣本量、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究深入驗(yàn)證。

綜上，基于MRI的盆腔自主神經(jīng)3D重建技術(shù)可在術(shù)前更加準(zhǔn)確地呈現(xiàn)盆腔自主神經(jīng)及器官的解剖關(guān)系，在術(shù)前為術(shù)者制定精細(xì)化、個(gè)性化的手術(shù)方案提供重要參考，提高腹腔鏡直腸癌D3根治術(shù)的效率和安全性，具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ SIEGEL R L， MILLER K D， JEMAL A. Cancer statistics， 2016［J］. CA Cancer J Clin， 2016， 66（1）： 7-30. DOI： 10.3322/caac.21332.

［2］ HEALD R J， HUSBAND E M， RYALL R D. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence［J］. Br J Surg， 1982， 69（10）： 613-616. DOI： 10.1002/bjs.1800691019.

［3］ 燕速， 馬新福， 趙康， 等. 低位直腸癌常規(guī)行No.253淋巴結(jié)清掃的爭(zhēng)議與共識(shí)［J］. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2020， 40（3）： 315-322. DOI： 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.20.

YAN S， MA X F， ZHAO K， et al. Controversy and consensus on routine No.253 lymph node dissection for low rectal cancer［J］. Chin J Pract Surg， 2020， 40（3）： 315-322. DOI： 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.03.20.

［4］ 燕速， Seung-Hun Chon， 馬新福， 等. 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)筋膜解剖與自主神經(jīng)保護(hù)再認(rèn)識(shí)［J］. 中華消化外科雜志， 2020， 6（10）： 1054-1061. DOI： 10.3760/cma.j.cn115610-20200922-00629.

YAN S， CHON S， MA X F， et al. Further understanding of fascial anatomy and pelvic autonomic nerve preservation in laparoscopic radical resection for rectal cancer［J］. Chin J Dig Surg， 2020， 6（10）： 1054-1061. DOI： 10.3760/cma.j.cn115610-20200922-00629.

［5］ LI P， LIU P， CHEN C， et al. The 3D reconstructions of female pelvic autonomic nerves and their related organs based on MRI： a first step towards neuronavigation during nerve-sparing radical hysterectomy［J］. Eur Radiol， 2018， 28（11）： 4561-4569. DOI： 10.1007/s00330-018-5453-8.

［6］ 王治杰， 劉騫. 直腸和乙狀結(jié)腸癌區(qū)域淋巴結(jié)清掃的規(guī)范化開(kāi)展［J］. 中華胃腸外科雜志， 2022， 8（4）： 309-314. DOI： 10.3760/cma.j.cn-441530-20220104-00007.

WANG Z J， LIU Q. Standardization in performing regional lymph node dissection for rectum and sigmoid colon cancer［J］. Chin J Gastrointest Surg， 2022， 8（4）： 309-314. DOI： 10.3760/cma.j.cn-441530-20220104-00007.

［7］ LIU Z， HUANG M， KANG L， et al. Prognosis and postoperative genital function of function-preservative surgery of pelvic autonomic nerve preservation for male rectal cancer patients［J］. BMC Surg， 2016， 16： 12. DOI： 10.1186/s12893-016-0127-4.

［8］ SUGIHARA K， MORIYA Y， AKASU T， et al. Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma. Oncologic and functional outcome［J］. Cancer， 1996， 78（9）： 1871-1880.

［9］ 翟志超， 張衛(wèi)光， 顧晉. 直腸癌保留盆腔自主神經(jīng)的解剖學(xué)概念及臨床意義［J］. 中華胃腸外科雜志， 2023， 9（1）： 68-74.

DOI： 10.3760/cma.j.cn441530-20221123-00489 .

ZHAI Z C， ZHANG W G， GU J. Anatomical concept and clinical significance of pelvic autonomic nerve preservation in rectal cancer. Chin J Gastrointest Surg， 2023， 9（1）： 68-74. DOI： 10.3760/cma.j.cn441530-20221123-00489 .

［10］ 魏波， 黃盛鑫， 衛(wèi)洪波. Denonvilliers筋膜的微創(chuàng)解剖認(rèn)識(shí)及其臨床價(jià)值［J］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2022， 8（3）：192-197. DOI： 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2022.03.002

WEI B， HUANG S X， WEI H B. Understanding the Denonvilliersfiscia and its clinical application value from the perspective of minimally invasive anatomy［J］. Chin J Colorectal Dis Electron Ed， 2022， 8（3）： 192-197. DOI： 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2022.03.002

［11］ 王毅， 梁小波. 從膜外科角度對(duì)Denonvilliers筋膜應(yīng)用解剖的再認(rèn)識(shí)［J］. 中華胃腸外科雜志， 2016， 2（10）： 1092-1096. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2016.10.004

WANG Y， LIANG X B. The further understanding of Denonvflliers fascia based on “Fascial Surgery”［J］. Chin J Gastrointest Surg， 2016， 2（10）： 1092-1096. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2016.10.004

［12］ 韓方海， 鐘廣宇. 直腸癌全直腸系膜切除手術(shù)中保護(hù)盆腔自主神經(jīng)的技術(shù)路徑［J］. 臨床外科雜志， 2020， 28（5）： 412-415. DOI： 10.3969/j.issn.1005-6483.2020.05.004.

HAN F H， ZHONG G Y. The technical route to preserve the pelvic autonomic nerve during TME surgery for rectal cancer［J］. J Clin Surg， 2020， 28（5）： 412-415. DOI： 10.3969/j.issn.1005-6483.2020.05.004.

［13］ WEI B， ZHENG Z， FANG J， et al. Effect of denonvilliers fascia preservation versus resection during laparoscopic total mesorectal excision on postoperative urogenital function of male rectal cancer patients： initial results of Chinese PUF-01 randomized clinical trial［J］. Ann Surg， 2021， 274（6）： e473-e480. DOI： 10.1097/SLA.0000000000004591.

［14］ FANG J， WEI B， ZHENG Z， et al. Preservation versus resection of Denonvilliersfascia in total mesorectal excision for male rectal cancer： follow-up analysis of the randomized PUF-01 trial［J］. Nat Commun， 2023， 14（1）： 6667. DOI： 10.1038/s41467-023-42367-3.

［15］ 王自強(qiáng)， 黃昊. 腹腔鏡直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)中淋巴結(jié)定位技術(shù)要點(diǎn)［J］. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2023， 43（10）： 1125-1128. DOI： 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.10.

WANG Z Q， HUANG H. Key tips to ensure localization of the suspicious nodes in patients undergoing laparoscopic lateral lymph node dissection［J］. Chin J Pract Surg， 2023， 43（10）： 1125-1128. DOI： 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2023.10.10.

［16］ 胡茜玥， 姜爭(zhēng)， 張明光， 等. 直腸癌手術(shù)中盆腔自主神經(jīng)監(jiān)測(cè)的研究現(xiàn)狀［J］. 中華胃腸外科雜志， 2022， 25（1）： 82-88. DOI： 10.3760/cma.j.cn441530-20210324-00130.

Hu X Y，Jiang Z，Zhang M G，et al.Current research status on pelvic autonomic nerve monitoring in rectal cancer surgery. Chin J Gastrointest Surg，2022， 25（1）： 82-88. DOI：10.3760/cma.j.cn441530-20210324-00130.

［17］ 劉帛巖， 馮子夜， 陳玉輝， 等. 盆腔自主神經(jīng)監(jiān)測(cè)對(duì)腹腔鏡輔助中低位直腸癌根治術(shù)中男性患者排尿功能保護(hù)作用的研究［J/OL］. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2024： 1-5. （2024-02-05）. https： //kns.cnki.net/kcms/detail/10.1117.R.20240202.1514.016.html.

LIU B Y， FENG Z Y， CHEN Y H， et al. Protective effect of pelvic autonomic nerve monitoring on urinary function in male patients undergoing laparoscope-assisted radical resection for middle and low rectal cancer ［J/OL］. Acad J Chin PLA Med Sch， 2024： 1-5. （2024-02-05）. https： //kns.cnki.net/kcms/detail/

10.1117.R.20240202.1514.016.html.

［18］ 譚明華， 杜國(guó)能， 廖健南， 等. 實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)測(cè)在腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中盆腔自主神經(jīng)叢保護(hù)的應(yīng)用［J］. 嶺南現(xiàn)代臨床外科， 2022， 22（5）： 463-465. .DOI： 10.3969/j.issn.

1009-976X.2022.05.006.

TAN M H， DU G N， LIAO J N， et al. Pelvic autonomic nerve preservation with real-time monitoring during laparoscopic total mesorectal excision for retal cancer［J］. Lingnan Mod Clin Surg， 2022， 22（5）： 463-465. DOI： 10.3969/j.issn.1009-976X.

2022.05.006.

［19］ 張飛. 術(shù)中盆腔自主神經(jīng)監(jiān)測(cè)對(duì)直腸癌患者術(shù)后泌尿生殖及排便功能影響的相關(guān)研究［D］. 蘇州： 蘇州大學(xué)， 2021.

ZHANG F. Effect of intraoperative， pelvic autonomic nerve monitoring on urogenital and defecation function in patients with rectal cancer ［D］. Soochow： Soochow University， 2021.

［20］ 金旦娟， 李震洋， 顧曉冬， 等. 腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)中盆腔自主神經(jīng)監(jiān)測(cè)（IMPAN）的價(jià)值［J］. 復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2020， 47（5）： 669-678. DOI： 10.3969/j.issn.1672-8467.

2020.05.005.

JIN D J， LI Z Y， GU X D， et al. The value of intraoperative monitoring of pelvic autonomic nerves （IMPAN） during laparoscopic surgery for middle and low resection cancer［J］. Fudan Univ J Med Sci， 2020， 47（5）： 669-678. DOI： 10.3969/

j.issn.1672-8467.2020.05.005.

［21］ 葉琨， 萬(wàn)圣云， 丁洋. 3D打印技術(shù)在復(fù)雜主動(dòng)脈疾病腔內(nèi)治療中的應(yīng)用［J］. 新醫(yī)學(xué)， 2021， 52（7）： 524-529.DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2021.07.011.

YE K， WAN S Y， DING Y. Application of 3D printing technology in endovascular treatment of complex aortic disease［J］. J New Med， 2021， 52（7）： 524-529. DOI：10.3969/j.issn.

0253-9802.2021.07.011.

［22］ 陳家陽(yáng)， 莫志康， 王宏偉， 等. 數(shù)字化技術(shù)在胰頭癌手術(shù)中的應(yīng)用研究［J］. 新醫(yī)學(xué)， 2021， 52（5）： 334-338. DOI： 10.3969/j.issn.0253-9802.2021.05.007.

CHEN J Y， MO Z K， WANG H W， et al. Application of digital technology in the surgery for pancreatic head carcinoma［J］. J New Med， 2021， 52（5）： 334-338. DOI： 10.3969/j.issn.

0253-9802.2021.05.007.

［23］ 嚴(yán)宇巍， 林瀟， 馬蕊， 等. 數(shù)字化技術(shù)輔助牙列缺損患者的種植修復(fù)與咬合重建——基本修復(fù)程序［J］. 中國(guó)口腔種植學(xué)雜志， 2024， 29（1）： 30-35.DOI：10.12337/zgkqzzxzz. 2024.

02.006.

YAN Y W， LIN X， MA R， et al. Implant restorations and occlusal reconstruction in partially edentulous patients aided by digital technology： a basic restorative procedure［J］. Chin J Oral Implantol， 2024， 29（1）： 30-35. DOI： 10.12337/zgkqzzxzz. 2024.02.006.

［24］ 劉奎， 唐雪梅， 唐波， 等. 數(shù)字化設(shè)計(jì)及3D打印技術(shù)在肋骨骨折外固定中的臨床應(yīng)用研究［J］. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志， 2023， 27（6）： 454-459. DOI： 10.16260/j.cnki.1009-2188.2023.

06.006.

LIU K， TANG X M， TANG B， et al. Clinical application of digital design and 3D printing technology in external fixation of rib fractures［J］. Chin J Mod Oper Surg， 2023， 27（6）： 454-459. DOI： 10.16260/j.cnki.1009-2188.2023.06.006.

［25］ 沙鵬， 歐陽(yáng)曉， 劉興勇. 基于3D打印技術(shù)的數(shù)字化設(shè)計(jì)在脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折內(nèi)固定手術(shù)中的療效及安全性分析［J］. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2023， 29（4）： 506-511.DOI： 10.3969/j.issn.1007-6948.2023.04.016

SHA P， OUYANG X， LIU X Y. Analysis of efficacy and safety of digital design based on 3D printing technology in internal fixation of distal tibial comminuted fracture［J］. Chin J Surg Integr Tradit West Med， 2023， 29（4）： 506-511.DOI： 10.3969/j.issn.1007-6948.2023.04.016

［26］ 李驍群， 程翰林， 鄭笑， 等. 基于舌象數(shù)字化技術(shù)分析針刺對(duì)閾下抑郁的療效［J］. 中醫(yī)學(xué)報(bào)， 2023， 38（6）： 1303-1309. DOI： 10.16368/j.issn.1674-8999.2023.06.216.

LI X Q， CHENG H L， ZHENG X， et al. Curative effect analysis of acupuncture on subthreshold depression based on digital technology of tongue manifestation［J］. Acta Chin Med， 2023， 38（6）： 1303-1309. DOI： 10.16368/j.issn.1674-8999.2023.06.216.

［27］ 梁英， 楊鎮(zhèn)岌. 數(shù)字化X線攝影技術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值評(píng)價(jià)體系研究［J］. 黑龍江醫(yī)學(xué)， 2022， 46（19）： 2348-2350.DOI： 10.3969/j.issn.1004-5775.2022.19.013.

LIANG Y， YANG Z J. Research on the evaluation system of clinical application value of digital radiography technology［J］. Heilongjiang Med J， 2022， 46（19）： 2348-2350. DOI： 10.3969/j.issn.1004-5775.2022.19.013.

［28］ LIU J， HUANG P， LIANG Q， et al. Preservation of Denonvilliers fascia for nerve-sparing laparoscopic total mesorectal excision： a neuro-histological study［J］. Clin Anat， 2019， 32（3）： 439-445. DOI： 10.1002/ca.23336.

［29］ ZHONG G， YANG B， ZHONG J， et al. Magnetic resonance neuroimaging promotes the preservation of pelvic autonomic nerves in laparoscopic total mesorectal excision： a comparative study［J］. Ann Transl Med， 2021， 9（24）： 1756. DOI： 10.21037/atm-21-5658.

［30］ YAMASHITA R， ISODA H， ARIZONO S， et al. Selective visualization of pelvic splanchnic nerve and pelvic plexus using readout-segmented echo-planar diffusion-weighted magnetic resonance neurography： a preliminary study in healthy male volunteers［J］. Eur J Radiol， 2017， 86： 52-57. DOI： 10.1016/j.ejrad.2016.10.034.

［31］ BERTRAND M M， MACRI F， MAZARS R， et al. MRI-based 3D pelvic autonomous innervation： a first step towards image-guided pelvic surgery［J］. Eur Radiol， 2014， 24（8）： 1989-1997. DOI： 10.1007/s00330-014-3211-0.

［32］ 陳佳佳， 陳志安， 郭偉毅， 等. 基于CT圖像應(yīng)用Mimics軟件的三維重建技術(shù)在腹腔鏡直腸癌D3根治術(shù)中的價(jià)值［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志， 2019， 36（7）： 778-783. DOI： 10.3969/j.issn.1005-202X.2019.07.007.

CHEN J J， CHEN Z A， GUO W Y， et al. Application value of CT image-based three-dimensional reconstruction technology of Mimics software in laparoscopic D3 radical resection for rectal cancer［J］. Chin J Med Phys， 2019， 36（7）： 778-783. DOI： 10.3969/j.issn.1005-202X.2019.07.007.

（責(zé)任編輯：洪悅民）