崔曉花 于建海 劉皓昕 田瑩瑩 陳晨

作者簡介?崔曉花，副主任護師，本科

*通訊作者?田瑩瑩，E-mail：471923539@qq.com

引用信息?崔曉花，于建海，劉皓昕，等.手術室護士行超聲引導下疑難外周靜脈穿刺置管內心體驗的質性研究［J］.循證護理，2024，10（11）：2029-2033.

摘要?目的：深入了解手術室護士對超聲引導下疑難外周靜脈穿刺置管術的實施態度和真實體驗，為此項技術能夠在臨床上精準化操作、廣泛應用提供參考依據。方法：采用目的抽樣法，選取南京某三級甲等醫院11名手術室護士為研究對象，采用現象學研究方法對其進行半結構式訪談，根據Colaizzi七步分析法分析資料。結果：共提煉出4個主題、11個亞主題：超聲是可視化靜脈穿刺的重要輔助工具，包括超聲在血管穿刺方面具有獨特的優勢，使用超聲的外在及內在資源；超聲引導下疑難外周靜脈穿刺置管精準操作的影響因素，包括超聲引導穿刺相關知識技能的掌握，留置針導管型號的選擇，手眼協調能力，平時操作練習；護士職業成就感，包括護士面對疑難外周靜脈穿刺時的自信、底氣，得到同行稱贊，得到病人認可；對新知識、新技能學習和應用的意愿與熱情，包括希望得到更多培訓和學習交流的機會，希望此項技術能夠得到廣泛應用。結論：護士能夠在超聲引導下疑難外周靜脈穿刺置管操作中獲得積極體驗，且將解決臨床問題轉化為對新技術、新技能學習的內在動力。護理管理者應該通過培訓考核，營造科室組織氛圍等方法提高護士此項技術掌握程度，推進其在臨床廣泛應用，精準實施。

關鍵詞?超聲引導;外周靜脈穿刺置管;真實體驗;質性研究

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.025

手術病人靜脈通路是術中補液、麻醉藥、血管活性藥、抗生素等藥物輸入的重要通道，但部分病人由于肥胖、高齡或休克等原因，血管位置較深，不易觀察和觸摸。這類疑難外周靜脈采用傳統穿刺手法，即使是有豐富經驗、技術嫻熟的操作者，也難以通過觸摸等方式精準定位病人血管的位置，進而判斷血管走形，從而影響外周靜脈穿刺的結果［1］。有研究表明，超聲引導下的靜脈穿刺置管是一種循證干預措施，可提高成功率，尤其是在靜脈通路困難的病人中，但此類報道大多集中

在臨床應用效果的研究中，對臨床護士實施過程中的真實感受關注較少［2-4］。本研究采用半結構式訪談法，從操作者的角度出發，深入探討護士實施超聲引導下疑難外周靜脈穿刺置管的實施態度與真實體驗，以期為此項技術能夠精準化開展和應用提供參考依據。

1?對象與方法

1.1?研究對象

采用目的抽樣法，選取2022年1月16日—7月17日實施超聲引導下疑難外周靜脈穿刺置管的手術室護士作為研究對象。納入標準：1）從事臨床工作5年以上；2）溝通及語言表達能力良好；3）自愿參加本研究。排除標準：因病假、產假未在崗的護士。樣本量的確定以資料不再有新的主題，信息飽和為標準［5］，本研究共對11名護士進行訪談，受訪護士的基本資料見表1。

1.2?研究方法

1.2.1?確定訪談提綱

根據研究目的，查閱相關文獻，經過課題組研究討論，初步擬定訪談提綱，采用方便抽樣法，選取2名符合納入和排除標準的護士進行預訪談，根據預訪談的結果咨詢專家后確定訪談提綱如下：1）一般什么情況下您會選擇超聲引導下外周靜脈穿刺？2）在留置針選擇上，超聲引導下穿刺跟傳統靜脈穿刺置管有什么不同嗎？具體操作手法有什么不同嗎？3）您用超聲引導穿刺時會遇到穿刺失敗的情況嗎？失敗的主要因素有哪些呢？如何避免這些因素呢？4）使用超聲引導穿刺置管時您的內心體驗是什么？5）您希望您在此項技術上能夠精益求精，獲得長足發展嗎？

1.2.2?資料收集方法

采用半結構式訪談法收集資料。訪談前向受訪者說明本研究的目的，與受訪者溝通相關事宜，共同商議訪談地點，保證訪談環境安靜舒適［6］。經受訪者同意，全程錄音，以訪談提綱為指導，運用提問、傾聽、追問、回應等技巧鼓勵護士表達真實的想法與感受，以復述、意述、澄清、總結等方法確保資料的準確性。由2名經過系統質性研究方法學培訓的訪談者共同實施訪談，其中1名訪談者負責主持訪談，另外1名訪談者負責觀察和記錄訪談過程中受訪者的非語言信息，包括表情、動作等。以無新主題產生為標準結束訪談。共實施了11次訪談，均為面對面訪談。總訪談時長為1 003 min，每次訪談時長為38～105 min.

1.2.3?資料分析

訪談結束24 h內，仔細聆聽錄音并逐字逐句轉成文字資料，及時整理訪談筆記。由2名具備相關專業培訓背景的研究者運用Colaizzi七步分析法［7］對訪談資料進行分析。仔細并反復閱讀訪談資料，提取有意義的陳述，對反復出現的觀點進行編碼，匯集編碼后的觀點，詳細描述匯總后的觀點內容，對相似觀點進行歸類、總結，升華出主題，最后將分析結果返給受訪者核實求證。2人分別對轉錄文字進行編碼，有分歧處由研究組共同討論，并確定最終編碼和主題。

2?結果

2.1?主題1：超聲成為護士面對疑難外周靜脈的重要輔助工具

2.1.1?超聲在血管穿刺方面具有獨特的優勢

隨著可視化技術的發展，超聲成為我們的第三只眼睛。護士2：“只要我看不見，摸不著的血管，手邊如果有超聲機的話，我都會借助超聲看一看。”護士5：“病房遇到穿刺困難，請求我們會診時，我都會推我們科的超聲機。病房肯定都是嘗試過很多次，沒成功才求助我們的，所以我們的優勢在于借助可視化設備。”護士9：“上次術前有個病人，在我穿刺前主動告訴我，她的靜脈比較難穿刺，經常抽血都很困難。聽到她的主訴，我直接用超聲引導穿刺”。

2.1.2?使用超聲的外在及內在資源

臨床護士進行PICC置管時會在超聲引導下進行，一般在腫瘤病區會有超聲

機，但很多普通病區并沒有超聲機。護士1：“上次去17病區會診，他們病區護士看我們用超聲機輕松解決了一個困難靜脈穿刺，他們說也得讓他們護士長買一臺超聲機。這點上，我們完全不用操心，麻醉科有的是超聲機，而且還有深通這項技術的麻醉醫生，只要想學，我們隨時可以請教，真是站在巨人的肩膀上啊。”護士8：“我一個人用超聲不太確定，有個人在旁邊幫我一起看著，我心里才有底。”護士2：“我完全可以一個人操作，而且我覺得自己壓探頭，自己穿刺，手眼協調性更好！”護士4：“麻醉醫生看超聲，那是專業，有他們在，我只要負責穿刺就行直接從中線進針”。

2.2?主題2：超聲引導下疑難外周靜脈穿刺置管精準操作的影響因素

2.2.1?超聲引導穿刺相關知識、技能的掌握

利用超聲在血管穿刺上的優勢，必須熟練掌握前臂血管解剖位置與超聲影像知識。護士6：“首先得看懂超聲影像，得把目標血管長軸、縱軸的圖像搞清楚，不然即使針尖刺入血管，也會出現置管失敗。”護士2：“剛開始我對超聲圖像識別不準確，首次成功率不高！”護士7：“移動探頭也是個技術活兒，既要保持跟皮膚良好接觸，力度又不能太大，上次我就是因為太用力，靜脈血管壁壓癟，造成影像不清楚，留置針穿透了血管壁，造成穿刺置管失敗。”護士5：“探頭傾斜移動至關重要，決定我們穿刺點離目標靜脈的遠近以及是否能夠成功順暢置管。”護士10：“我基本上用的是超聲引導下平面內法，這種方法對留置針針頭定位很明確。但有時置管不是特別順暢。所以如果能夠結合超聲引導下平面外法成功率會更高。”護士11：“每當我發現針尖位置離我的目標靜脈比較遠的時候，我都會失敗，因此剛開始的穿刺定位很重要”。

2.2.2?留置針導管型號的選擇

護士1：“超聲引導下靜脈穿刺我們都會選擇直型針，方便單手操作。如果首次穿刺失敗，特別是置管不暢時，我會選擇小一號的留置針，換一個穿刺點重新穿刺。”護士6：“上次我穿刺的靜脈位置比較深，留置針太短，置入血管的長度比較短，手術過程中液體滴得很順暢，可是回病房后，有點滲了。”護士3：“為了滿足手術需要，常規選擇18G直留置針，但如果是超聲引導，我會用超聲測量目標血管內徑和血管深度，從而更精確選擇留置針型號”。

2.2.3?手眼協調能力

手眼協調是超聲引導下進行靜脈穿刺置管的關鍵。護士2：“我完全可以一個人操作，而且我覺得自己壓探頭，自己穿刺，手眼協調性更好！”護士9：“起初我總是盯著超聲影像，會出現穿破靜脈的風險，現在我會結合超聲影像和留置針回血綜合判斷，首次成功率增大很多”。

2.2.4?平時操作練習

護士10：“我經常在超聲血管模擬器上練習，左手拿超聲探頭，右手持留置針穿刺。我感覺越來越得心應手了。”護士7：“我不經常用超聲，所以操作時有點手忙腳亂。”護士8：“除了在模擬器上練習，遇到麻醉老師使用超聲時我都會積極主動去學習，也進步很多”。

2.3?主題3：護士職業成就感

2.3.1?護士面對疑難外周靜脈穿刺時有了自信和底氣

臨床工作中遇到疑難外周靜脈，除了找經驗豐富的老師幫忙，超聲提供了另一個途徑。護士1：“以前遇到不好穿刺的靜脈，我都害怕，害怕自己穿刺不上靜脈，病人有意見。現在好了，可以用超聲定位，我們又多了一種選擇。”護士6：“以前我們外周靜脈穿刺不上，只能求助于麻醉醫生穿刺中心靜脈，增加病人費用和創傷的同時，我們也有強烈的挫敗感！”護士10：“有時我們也會把超聲圖像給病人看，這樣病人就更容易理解和配合我們，有利于護患之間的溝通。”護士8：“有了超聲，我的心里更有底氣了，感覺有了依靠，可以這么說吧，超聲這項技術給護士靜脈穿刺時托底了”。

2.3.2?得到同行稱贊

建立有效的靜脈通路是一切治療的基礎，特別是手術或者危重癥搶救中。護士4：“上次病房有個外周靜脈穿刺困難，申請去麻醉科中心靜脈穿刺，結果麻醉醫生直接讓病房先找我們用超聲試一下外周靜脈。”護士11：“上次病房會診，我帶著B超機去的，在超聲下，我清楚地找到了目標靜脈，一次穿刺置管成功。你不知道，病房護士可崇拜我了。還說建議他們護士長也申請買個超聲機呢。后來我才知道我去之前病房護士已經折騰2 h了”。

2.3.3?得到病人認可

病人的認可是我們辛勤付出的最大收獲。護士3：“有一個準備做宮腔鏡手術的病人，外周血管條件特別差，主訴以前在外院靜脈需要穿刺十幾針才能成功，這次我們用超聲輔助定位，一針就穿刺成功了，她直夸我們大醫院就是不一樣！”護士6：“我永遠也忘不了一個很費勁的靜脈，用超聲輔助穿刺成功后，病人感激地連聲說謝謝”。

2.4?主題4：對新知識、新技能學習和應用的意愿與熱情

2.4.1?希望得到更多培訓和學習交流的機會

參加教育培訓、外出進行交流學習是護士獲得新知識、新技能的有效途徑。護士2：“希望參加院內外超聲工作坊或培訓班，從而增加此項技術操作的廣度和深度。”護士11：“希望我實施的優秀案例能夠獲得大會交流的機會”。

2.4.2?希望此項技術能夠得到廣泛應用

護士5：“我是醫院靜脈治療小組的成員，我希望依托靜脈治療小組，將此項技術在全院范圍內應用。”護士9：“我申請了2項相關的專利，其中有一項是超聲影像的AI智能識別系統，目前正在等待審核，如果審核能夠通過的話，下一步，我希望能夠做技術轉化”。

3?討論

3.1?超聲作為可視化輔助手段，在疑難外周靜脈穿刺中起到重要作用

超聲引導下的穿刺術具有多平面實時監測、無輻射、可觀察周圍組織器官等優點，在臨床治療中的應用越來越廣泛，主要用于各類器官、組織、神經及血管的穿刺［8］。有研究顯示，超聲引導下靜脈穿刺置管比不用超聲引導穿刺置管成功率高，血管損傷、血腫形成等并發癥少［9］。超聲引導能有效地觀察和確定靜脈的走形、深度、充盈程度以及和周圍組織的比鄰關系，從而找到最佳的淺靜脈穿刺位置［10］。有了超聲的輔助，護士在面對疑難外周靜脈穿刺置管時除了依托自身的技術和臨床經驗外，還可以借助可視化的設備使靜脈血管清晰顯示，幫助護士確定血管走向與分布，了解血管是否存在走行變異等［11］，讓原本僅靠傳統盲穿，甚至靠運氣的嘗試變成可視化、有目標、有方向的科學引導穿刺，并在穿刺的全過程對血管影像予以實時觀察，在置管不暢時及時調整置管方向［12］。這種可視化的技術，能夠縮短穿刺時間，并明顯提高穿刺成功率。

3.2?掌握規范化培訓和考核是護士此項技術，達到精準操作的重要途徑

靜脈穿刺是一項有創操作，隨著優質護理服務的開展，護理人員對這項技能的掌握不能依靠在病人身上練習，盡管部分科室已經開展超聲引導穿刺，但目前尚未普及。因此，如何快速、安全地學會并掌握這門技術就顯得尤為重要。為了成功地將血管通路的超聲穿刺技術整合到靜脈穿刺常規過程中，結構化的培訓和繼續教育是先決條件。包括解剖學知識，超聲形成的基本知識和超聲針引導技術的培訓［13］。除了理論培訓之外，還需要在模具上進行手法練習，包括動態掃描法［14］，邊進針邊移動超聲探頭，動態尋找超聲圖像中的高回聲亮點即針尖位置，隨時調整進針方向，直至針尖進入血管后送入外套管并將針芯撤出，以及如何做到手眼協調等。通過在模擬器上的練習，深思與領悟其中的重點及難點，達到快速而正確的臨床實踐操作。有研究顯示，有模擬器的練習，比徒手練習學習曲線更陡峭［4］。因此，科室制定翔實的培訓計劃，模擬教具模擬真人皮膚、血管、神經，超聲機輔助模擬器上練習，從而達到掌握操作要領及手眼協調的能力。通過定期考核，督促護士勤加練習，不僅有利于此項技術的精準實施，還有利于護士整個操作過程，一氣呵成。

3.3?掌握以臨床問題為導向的新技術使護士獲得較高的職業成就感

應用超聲引導下外周靜脈置管，可以減少深靜脈穿刺置管的次數，縮短置管時間，從而減少病原菌的定植［15-16］。護士在臨床工作中注重專業價值的體現，尤其是在面臨挑戰和機遇時，更能實現護士的自身價值。在面對疑難外周靜脈穿刺置管時，護士通過超聲引導的可視化技術，解決病人的臨床問題，護理技術得到病人認可的同時，也贏得了病人的信任和尊重，從而改善護理服務質量，提高病人對護理工作的滿意度，同時護士也會感到強烈的職業成就感，這種成功的愉悅感，可以激發護士的潛能，增強其自信心。

3.4?管理者應搭建平臺支持和鼓勵護士對新知識、新技能學習和應用的意愿與熱情

《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》（國衛醫發〔2022〕15號）［17］中指出：建立以崗位需求為導向、以崗位勝任力為核心的護士培訓制度。超聲引導下疑難外周靜脈穿刺，是以臨床問題為導向的學習需求，作為一種內在的學習動機，可以激發護士潛在的或者已經形成的學習欲望且保持較高的水平。科室應搭建平臺，讓護士以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主，促使自身知識更新、補充、拓展及能力提高，保持與時俱進、高水平的專業實踐能力，以適應醫療保健環境的快速發展，并最終使病人受益 ，滿足病人健康需求，提供更優質的臨床護理服務［18-19］。

作為雙一流建設高校的附屬醫院，培養開發臨床護士科研創新能力是提高護理專科內涵，加速護理高質量發展的必經之路。臨床護士能從實際問題出發，解決臨床問題的同時，進一步申請專利，期待新技術的推廣和成果轉化，說明科室組織創新氛圍良好，關注科研創新。科室管理者應該進一步構建有效的科研創新激勵機制及資源保障機制，提高護士創新想法的支持力度［20］，從而達到良性循環。

4?小結

護士掌握超聲引導下疑難外周靜脈置管技術能夠解決臨床困難靜脈穿刺問題，大大提升護士的職業成就感。護理管理者一方面應制定培訓計劃、考核指標促進該技術精準實施；另一方面應該搭建平臺，支持和鼓勵護士對新知識、新技能學習和應用的意愿與熱情。

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（收稿日期：2023-09-05；修回日期：2024-03-16）

（本文編輯薛佳）