敘事護理在1例伴有自殺行為的抑郁癥病人中的應用

莊燁 阮靜 許穎超 劉莉莉

基金項目?蘇州市護理學會科研項目，編號：SZHL-A-202203；蘇州市姑蘇衛生人才科研項目，編號：GSWS2021051；蘇州市醫學重點扶持學科項目，編號：SZFCXK202103

作者簡介?莊燁，主管護師，本科

*通訊作者?劉莉莉，E-mail：373436647@qq.com

引用信息?莊燁，阮靜，許穎超，等.敘事護理在1例伴有自殺行為的抑郁癥病人中的應用［J］.循證護理，2024，10（11）：1990-1994.

摘要?總結1例研究生在讀伴有自殺及自殺意念的抑郁癥病人的臨床資料。采用敘事護理及對癥護理措施對病人的抑郁焦慮情緒且伴有的自殺行為進行干預，病人自殺風險評估量表（NGASR）評分由11分降至5分，抑郁自評量表（SDS）由73分降至55分，焦慮自評量表（SAS）由70分降至46分，護士住院病人觀察量表（NOISE）由149分提高至191分，病人情緒好轉，自我認同重建，住院期間未發生自殺、自傷行為，焦慮、抑郁癥狀緩解。

關鍵詞?敘事護理；抑郁癥；自殺；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.017

抑郁癥是一種以持續的情緒低、興趣缺乏、樂趣喪失為主要特點的情緒障礙性的精神疾病［1］，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒、自殺意念或自殺行為。自殺受遺傳、心理、社會以及早年創傷等多種因素共同作用所致，已成為嚴重的公共衛生問題［2］。全球每年因抑郁癥自殺死亡人數超過80萬人，自殺率約4.0%～10.6%［3］。敘事護理是指有敘事能力的護士傾聽病人的主次線故事，尋找故事中的積極事件，喚起病人內在驅動力，提高正向情緒［4］。敘事護理是護理實踐新模式，比傳統護理更有“溫度”［5］，同時可以增加抑郁癥病人信心，降低自殺風險，提高其生活質量［6-7］。2022年9月17日我院收治了1例抑郁癥病人，病人因學業重出現情緒低、興趣缺乏、樂趣喪失，并伴有明顯的自殺意念，出現自殺行為，欲割腕及跳河自殺。住院后在藥物治療及物理治療的同時，護理人員運用敘事護理對病人干預，病人的焦慮、抑郁情緒改善，住院期間未發生自殺行為，現將護理總結如下。

1?病例資料

病人，男，25歲，研究生在讀，因“不悅、乏力、乏趣、少動1年，再發4 d”于2022年9月17日第1次入院。病人1年前無明顯誘因下出現不悅、精力疲乏、興趣缺乏、伴有明顯自殺的自棄意念，門診配藥后好轉。近4 d病情加重，情緒低，注意力不集中，疲憊感加劇，自覺心臟有刺痛感、頭脹痛，睡眠增多，欲跳湖和割腕。既往史、家族史無特殊。個人史：病人8歲時父親癌癥去世。入院診斷不伴有精神病性的重度發作，給予奧思平、阿戈美拉汀片、阿立哌唑等藥物治療，物理治療及敘事護理。

入院后病人情緒低，面容不悅，與病人接觸時自訴心情不好有2年多，現在上課注意力渙散，興趣缺乏，一直存在自殺的想法，想各種自殺的方法，特別是早上起床后覺得心情特別差，心臟有刺痛感。睡眠差，下半夜要醒7次或8次，每天睡12～14 h，但醒后仍覺疲憊。9月10日已走至湖邊欲跳河，撥打了心理熱線才打消念頭。病人個人生活自行料理。病人每晚睡眠能達8 h左右，給予二級護理。

2?評價工具

采用護士用自殺風險評估量表（Nurses′Global Assessment of Suicide Risk，NGASR）［8］、抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）［9］、焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）［9］、護士用住院病人觀察量表（Nurses′ Observation Scale for Inpatient Evaluation，NOSIE）［9］進行評估，及時評價敘事護理干預效果。NGASR共15個條目，該量表由經過培訓的護士進行評定，根據加分規則得出總分，≤5分為低自殺風險、6～8分為中自殺風險、9～11分為高自殺風險、≥12分為極高自殺風險；分數越高，表明自殺的風險越高。SDS共20個條目，采用Likert 4級評分法，得分越高，表明抑郁情緒越嚴重。SAS共20個條目，采用Likert 4級評分法，得分越高，表明焦慮的癥狀越嚴重；NOSIE結果可以歸納成因子分、總積極因素分、總消極因素分和病情總估計（總分），總分=128＋總積極因素-總消極因素，總分愈低，病情愈重。經評估，病人NGASR評分為11分（高風險），SDS評分為73分（高風險），SAS評分為70分（高風險），NOISE評分為149分。

3?護理

3.1?護理評估

1）生理評估：病人意識清楚，耳溫36.6 ℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓129/84 mmHg，身高為183 cm，體重為89 kg，飲食可，睡眠偏多，容易醒，心臟有刺痛感，頭部脹痛，實驗室檢查無異常。2）患病前，病人性格溫和、意志堅忍、自卑內向，人際關系好。患病后，病人情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失、動力不足，自我評價低，自覺疲憊，思維緩慢，注意力無法集中，意志行為減退，懶動，存在嚴重的自殺意圖，未查及妄想幻覺等精神病性癥狀，自知力不全。3）社會評估：病人自幼父親病逝，母親重組家庭，母親內向倔強，少與病人溝通交流，繼父與病人關系緊張，在校與同學關系較好，與其導師關系緊張。

3.2?護理診斷

1）自殺的危險：與病人情緒低落、自我評價低有關；2）睡眠形態紊亂：與情緒低落、焦慮有關；3）焦慮：與病人軀體不適及抑郁情緒有關。

3.3?護理措施

3.3.1?安全護理

3.3.1.1?加強病情觀察，提高風險的預判

完善風險的評估，可以降低自殺風險，為病人提供安全保障［10］。病人自幼缺少家人的關愛，做事謹小慎微、自我評價低，身陷負性情緒中并不斷反芻，一直存在自殺的想法。與病人溝通交流后發現，病人在早上起床時自殺想法最強烈，同時伴有頭脹痛，心臟有刺痛感，軀體的不適加重病人的自殺想法。在護理中需動態評估病人是否存在自殺的風險，及時發現病人的自殺行為先兆，特別是交接班、夜間忙亂及節假日時，要加強巡視。告知病人的陪護如何識別自殺行為先兆表現。指導病人出現自殺想法難以控制時，尋求護理人員的幫助，必要時匯報醫生進行處理。

3.3.1.2?落實安全護理，防止意外事件

加強護理安全管理，可降低護理風險及安全隱患，保障病人生命安全［11］。病人存在強烈的自殺想法，想過用各種方式自殺，如跳河、割腕等，既往病人跳河未遂。每日晨晚間護理時加強對病房設施環境及病人的物品進行安全檢查，避免存在安全隱患。病人外出檢查治療及活動時均有家屬做好陪護，告知家屬陪護的重要性，加強家屬的安全意識。返回病房時對病人及其物品使用金屬探測儀進行安全檢查。加強病人家屬的安全管理意識，提供危險物品圖冊給家屬參閱，幫助家屬識別危險物品，避免帶入危險物品。服藥到口，看藥下肚，防止蓄積藥物一次性服用。

3.3.2?睡眠護理

減少病人白天臥床的時間，鼓勵病人參加病區活動，如跳健身保健操、打乒乓球、做手工等。避免飲用咖啡、茶類等刺激性的、影響睡眠的食物，在睡前可泡腳、喝牛奶等。可以進行正念放松訓練，如軀體掃描、冥想等。必要時匯報醫生，遵醫囑使用鎮靜催眠藥物。

3.3.3?敘事護理干預措施

3.3.3.1?成立病區敘事護理小組

制定敘事護理方案，經病人本人同意，簽署知情同意書。敘事護理干預共4周，每周2次，每次約60 min。運用敘事護理的五大核心技術，包括外化、解構、改寫、外部見證人及治療性文件［12-13］。

3.3.3.2?傾聽故事：建立護患關系，繪制家譜圖呈現家庭資源

有研究表明，傾聽和共情可以建立良好的護患關系［14］。從病人的故事中了解到，病人父母沒有工作，自幼全靠祖父經濟救濟，父親8歲癌癥去世后，母親承擔起了家里的一切，照顧臥床的祖父、舅舅以及年幼的自己，祖父為人自私自利，生活比較困苦，自己未再感受到愛與支持。病人成績優異，經常獲得獎學金，但自我認同感差，經歷了3次友誼的失敗。通過繪制家譜圖，病人看到了自己的原生家庭的獲得資源及力量。

3.3.3.3?外化與解構：聚焦問題，挖掘故事背后的社會文化系統脈絡

問題外化就是直面問題本身，解離問題和自身，將問題和自我獨立開，不把問題標簽化［15］，給問題命名，站在局外審視自己的問題，護士與病人成了同盟軍，增加病人面對問題的勇氣。解構即探索病人的生命故事，了解問題的來龍去脈，用嶄新的視角看待問題及影響［16］，詢問病人“說到你的生活經歷讓你難過哭泣，如果給這種狀態起個名字，你會叫它什么”“這個‘海浪給你的生活帶來什么影響”“這‘海浪讓你很痛苦，那它有沒有給你帶來好的影響呢”，病人的回答“我就叫這種狀態為‘海浪吧”“每天讓我在低情緒中喘不上氣，要把我吞噬了，學業也進行不下去，難受的時候我就想到結束自己的生命”“好的影響可能就是逃避了學習的壓力，讓我可以傾訴哭泣，不再偽裝自己的情緒，媽媽一直在這里陪著我，給我很多關心和陪伴”，病人將“海浪”與自己分開，以局外人的視角回顧了過往，調動了自我潛能和正向能量，見圖1。

3.3.3.4?改寫：積極的支線故事替代消極的主線故事

改寫根據病人講述的故事，尋找病人的閃光事件，繪制行動藍圖和認同藍圖，用積極事件建立的支線故事來改寫現在的消極主線，幫助病人重塑自我［17］。在病人講述故事時，挖掘到病人所忽視的閃光事件，提取其中的正向能量和自我認同，強化病人有解決問題的能力和資源。如：“從小成績優異，能考年級第一，學習能力很強”“幫助初中同學相處在人生低谷中走了出來，不離不棄”“為了減輕媽媽的負擔，靠著自己的持之以恒和堅韌的性格保送研究生”，帶著例外事件中的自我認同和積極能量遷移到所困擾的現在，見圖2。

在敘事中，讓病人和母親表達了雙方的情感，母親認為“我覺得我兒是最棒的，從小到大都不要我操心，學習優秀，為人真誠善良”、病人認為“媽媽為我提供了物質的需求，同時她堅忍的意志一直影響著我，媽媽一直愛著我”，改善了母子關系，重塑病人與媽媽的雙向貢獻，促進雙方自我認同感的產生。見圖3。

3.3.3.5?治療性文件：增加治療信心

治療性文件［18］可以讓重塑自我錦上添花，病區護理團隊進行植物敘事，讓病人領養與種植屬于自己的植物“小雛菊”，并給雛菊命名為“黛西”，并在敘事植物時期望潔白、美麗、一塵不染，期待見證生命的力量；在國慶節時，和病人一起制作掛件，慶祝祖國母親的生日；讓病人書寫敘事信件［19］，病人以紙質和郵件的形式書寫了5封信件，見證病人一路走來的不易及改變：在病人出院時給病人頒發了“乘風破浪的勇者”的獎狀，當病人在接過獎狀時熱淚盈眶，“我終于走出了抑郁的陰霾，尋找到了人生的方向，謝謝你們”，在心愿墻上貼上心愿貼，放飛自己的夢想。

3.3.3.6?外部見證人：見證治愈的過程，重獲生命的意義

通過外部見證人來強化敘事效果［20］。見證是一種不斷鼓勵、積累希望的過程。病人的母親、病友及醫務人員是其改變過程中的見證者，并對他進步給予積極鼓勵。見圖4。

4?敘事護理前后評分比較（見表1）

5?延續性護理

在病人出院1周和1個月后進行了電話回訪，病人病情穩定，不存在自殺的想法及計劃，與其母親關系維系良好，經常電話聯絡，其母親主動關心病人的生活和心理狀況。與其導師關系緩和且確定了論文選題方向，確定了考博的學校和專業。

6?小結

抑郁癥導致自殺死亡人數在全球范圍內不斷增加［21］，已成為世界各國所關注的焦點。敘事護理作為一種新型心理護理模式，回顧生命故事，重新獲得正向的自我認同，喚起個體內在資源及力量從而緩解抑郁癥狀［22］，提高病人服藥依從性及認知水平，改善社會功能，降低病人的病恥感及自殺率。敘事護理改變了護患相處模式［23］，以陪伴者的角色進入病人的故事，挖掘其生命的閃光點，強化病人的正向行為。經過1個月的敘事護理，病人將問題與自身分離，遠離了“海浪”的襲擊，重獲“乘風破浪”的勇氣。通過積極的支線事件改寫消極的主線故事，重獲積極的自我認同和家庭支持，明確奮斗目標，并付諸行動。敘事護理要重視治療信件的作用，可以維持和延續病人的故事，增加我們對病人故事的理解。敘事護理延續影響，可以提升職業生涯的價值感及成就感。敘事護理過程中也有不足，缺乏敘事對話中的提問技巧，需不斷學習和提高，探索支線故事和主線故事過程中，未貼近主流敘事導致過程有阻礙。外部見證人使用考慮欠周全，需征得病人同意。

參考文獻：

［1］?MALHI G S，MANN J J.Depression［J］.Lancet，2018，392（10161）：2299-2312.

［2］ 焦彬，陸靜文，楊思，等.應激性生活事件、認知情緒調節、抑郁與自殺意念關系的結構方程模型［J］.中國臨床心理學雜志，2010，18（4）：480-482.

［3］ HUANG Y Q，WANG Y，WANG H，et al.Prevalence of mental disorders in China：a cross-sectional epidemiological study［J］.The Lancet Psychiatry，2019，6（3）：211-224.

［4］ 黃輝，劉義蘭.敘事護理臨床應用的研究進展［J］.中華護理雜志，2016，51（2）：196-200.

［5］ 許麗杰，岳鵬.社區簽約護士敘事護理體驗的質性研究［J］.中華護理雜志，2020，55（6）：915-919.

［6］ 占娜，盧明，張振杰，等.敘事護理在急診自殺未遂患者中的應用體會［J］.敘事醫學，2021，4（6）：408-410.

［7］ 龍緒星，熊令輝，汪欽林.敘事護理對抑郁癥患者焦慮抑郁及生活質量的影響觀察［J］.中國醫藥科學，2020，10（5）：138-140.

［8］ 蕭素媚，楊海晨，曾志強，等.中文版NGASR應用于住院抑郁癥患者的信度和效度研究［J］.齊魯護理雜志，2017，23（6）：23-25.

［9］ 張名園，何燕玲.精神科評定量表手冊［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2015：161-164；187-190；458-462.

［10］ 李葉美，朱麗芳，鄧麗云，等.抑郁癥患者自殺的防范與護理［J］.中醫藥管理雜志，2017，25（6）：105-107.

［11］ 盧美紅，肖嗣標.精神科常見護理安全隱患及防范措施分析［J］.中國醫藥指南，2021，19（28）：189-190.

［12］ 姜安麗.敘事護理的發軔與探究［J］.上海護理，2018，18（1）：5-7.

［13］?JOYCE M.Using narrative in nursing research［J］.Nursing Standard，2015，29（38）：36-41.

［14］ 徐華，張燕紅，王兆芹，等.日記式心理教育在1例反復多次住院精神分裂癥患者中的應用［J］.中華護理雜志，2018，53（3）：379-382.

［15］ 宋秋香，趙曉艷，孫慧卿，等.1例晚期結腸癌伴造口皮膚黏膜分離病人的敘事護理［J］.循證護理，2022，8（7）：987-990.

［16］ 牟曉玲，劉東苗，成巧梅，等.敘事護理在一例自殺未遂手外傷患者中的應用觀察［J］.護士進修雜志，2019，34（23）：2185-2187.

［17］ 倪菀景.敘事護理干預對腹壁造口患者病恥感影響的研究［D］.太原：山西醫科大學，2022.

［18］ 趙兆.敘事治療文件及其本土化應用［J］.醫學與哲學（B），2015，36（11）：72-75.

［19］ 嚴建軍，陳玲，張夢汝，等.共話，共情，共生——敘事療法在醫院病房探訪中的創新性實踐［J］.敘事醫學，2022，5（3）：159-164.

［20］ 曹新妹.敘事護理臨床應用的核心技術［J］.上海護理，2022，22（4）：73-75.

［21］ LIU Q Q，HE H R，YANG J，et al.Changes in the global burden of depression from 1990 to 2017：findings from the Global Burden of Disease study［J］.Journal of Psychiatric Research，2020，126：134-140.

［22］ 軒威.抑郁癥患者絕望感的形成過程及干預研究［D］.淮北：淮北師范大學，2022.

［23］ ZAHARIAS G.Narrative-based medicine and the general practice consultation：narrative-based medicine 2［J］.Canadian Family Physician Medecin De Famille Canadien，2018，64（4）：286-290.

（收稿日期：2023-07-10；修回日期：2024-03-15）

（本文編輯薛佳）